張怡璇，鄭松柏

復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200040

結(jié)腸憩室?。╠iverticulosis of colon，DC）是指由于結(jié)腸內(nèi)壓力增高而在有營養(yǎng)血管通過的腸壁薄弱處形成的囊狀突出［1］。絕大多數(shù)DC 患者終生無癥狀，僅20%～25%出現(xiàn)癥狀，其中約5%會發(fā)生憩室炎或憩室出血［2］。老年人是DC 的高危高發(fā)人群，隨著我國人口老齡化日益加劇，DC 患者也將隨之增加。由于臨床醫(yī)生對DC 不夠重視或不夠了解，在臨床上DC 被漏診誤診屢見不鮮。為此，本文就DC 的流行病學、發(fā)病因素和發(fā)病機制、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷及預(yù)防等方面進行綜述，以提高臨床醫(yī)生對此病的認識，減少DC 的漏診誤診。

1 流行病學

缺乏自然人群DC 患病率的資料，國內(nèi)外多以結(jié)腸內(nèi)鏡、鋇劑灌腸、CT 等檢查資料來分析DC 的患病情況，常用的測量指標為檢出率，間接反應(yīng)患病情況。在不同的國家、地區(qū)和種族中DC 的患病情況差異較大，但總體呈隨增齡而增加的趨勢。美國的1 項對接受篩查性結(jié)腸鏡檢查的624 例患者（平均年齡54 歲）的研究顯示，年齡≤50 歲者DC 檢出率為35%，51～60 歲者為40%，年齡＞60 歲者則上升到58%［3］。白人的DC 檢出率無性別差異［4］。尼日利亞的1 項對320 名患者進行結(jié)腸鏡檢查的研究顯示，DC 檢出率為9.4%；埃及的1 項對864 名接受結(jié)腸鏡檢查患者的回顧性評估顯示DC 檢出率為2%。非洲國家DC 的低檢出率可能與普通人群獲得醫(yī)療保健的機會有限以及該地區(qū)的人均預(yù)期壽命低有關(guān)。英國的1 項對1 000名患者進行鋇灌腸檢查的研究顯示，DC 檢出率為44.7%；意大利的1 項對1 091 名連續(xù)接受CT 結(jié)腸造影的患者進行評估發(fā)現(xiàn)，DC 的檢出率為51.4%［5］。日本學者對2001～2010年，33 432 例結(jié)腸鏡檢查患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，DC 檢出率為23.9%，男性為26.6%，女性為15.0%［6］。我國王雯舒等［7］對13 638例接受電子結(jié)腸鏡檢查的患者資料回顧性分析顯示DC 的檢出率僅為2.78%，其中男性為2.86%，女性為2.67%，無性別差異，但亦隨增齡而升高，年齡≥90 歲者檢出率高達11.76%。隨著人民生活逐漸富足，東方人的飲食結(jié)構(gòu)西化，DC 患病率有逐年增高的趨勢：韓國DC 檢出率由2002～2008年的7.2%升至2008年的12.1%［8］；日本由1990～2000年的13.0%升至2001～2010年的23.9%［6］；我國北方DC 檢出率由2011年的2.78%升至2015年的4.98%［9］。

2 發(fā)病因素與發(fā)病機制

2.1 結(jié)腸憩室病

結(jié)腸憩室壁的構(gòu)成有疝出的黏膜、黏膜下層及覆蓋的漿膜，常不含肌層，憩室的黏膜和黏膜下層從環(huán)肌束之間膨出，此處正是營養(yǎng)血管進入黏膜下層的部位，為結(jié)腸壁的薄弱處［1］。關(guān)于DC 的發(fā)病因素及可能機制文獻報道主要包括以下幾方面。

2.1.1 結(jié)腸動力障礙老年人結(jié)腸運動功能減退，通過時間延長。腸肌間神經(jīng)叢隨增齡而退化［10］，1 項對腸神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)進行的形態(tài)測量分析顯示，與對照組相比，CD 患者肌間和黏膜下神經(jīng)叢的神經(jīng)元和神經(jīng)節(jié)細胞減少［11］，可導(dǎo)致腸道運動功能減退或紊亂，腸內(nèi)壓增高誘發(fā)DC。

2.1.2 吸煙及飲酒1 項納入4 386 例行結(jié)腸鏡檢查患者的研究［12］，探討了吸煙指數(shù)（吸煙指數(shù)＝平均每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）與DC 的關(guān)系，結(jié)果顯示吸煙量（≥400 支年）是男性DC 的獨立影響因素（P＜0.05）。有關(guān)研究［13］發(fā)現(xiàn)，吸煙使血管活性腸肽（VIP）及一氧化氮等化學介質(zhì)增加，導(dǎo)致腸道平滑肌松弛，并降低肌肉張力和活動度，影響結(jié)腸運動和結(jié)腸內(nèi)壓力，促進憩室形成。另1 項對2 164 名接受結(jié)腸鏡檢查的成年人進行的前瞻性橫斷面研究［14］，將受檢者分為不飲酒者、輕度飲酒者（1～180 克/周）、中度飲酒者（181～360 克/周）和重度飲酒者（≥361 克/周），結(jié)果表明DC 發(fā)生率隨飲酒量增加而增加（分別為16.6%、27.1%、33.4%和51.6%）。Wang 等［15］研究發(fā)現(xiàn)在大鼠模型中，酒精主要通過激活核因子κB（NF-κB），繼而上調(diào)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）表達和增加肌間神經(jīng)叢一氧化氮（NO）釋放，從而抑制結(jié)腸運動，繼發(fā)結(jié)腸內(nèi)壓升高，誘發(fā)憩室產(chǎn)生。這些研究表明吸煙及飲酒都可能是DC 的危險因素。

2.1.3 膳食纖維攝入不足英國的1 項前瞻性研究［16］顯示，素食和高膳食纖維攝入可降低居民患DC 的風險。另1 項納入130 萬50～65 歲女性研究對象的前瞻性研究［17］顯示，每天攝入不足9.6 g 膳食纖維者發(fā)生DC 的風險顯著高于每天攝入17.6 g 以上膳食纖維者（P＜0.000 1）。這可能與膳食纖維可以保持水分、增加糞便容積，使腸腔擴張，結(jié)腸內(nèi)徑增加，從而降低結(jié)腸內(nèi)壓力有關(guān)（腸內(nèi)壓與腸腔半徑成反比）。有關(guān)調(diào)查研究［18］發(fā)現(xiàn)，DC 的檢出率與便秘無關(guān)甚至呈負相關(guān)，這可能與便秘患者結(jié)腸內(nèi)徑增大、腸內(nèi)壓降低有關(guān)。

2.1.4 遺傳因素遺傳因素與DC 的發(fā)生有一定的關(guān)系。有3 項全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）揭示了DC 的基因易感性?；诒鶏u人群的1 項研究［19］表明，ARHGAP15 和COLQ基因的變異與DC 相關(guān)，F(xiàn)AM155A 的變異與憩室炎有關(guān)；Maguire 等［20］研究確定了39 個新的DC 易感位點；迄今為止最大的GWAS 研究［21］采用了英國生物樣本庫，將31 964 例DC 病例與419 135 例無DC 病例對照進行基因型估算，并確定了48 個遺傳風險位點。3 項GWAS 研究的遺傳數(shù)據(jù)均明確表明，相關(guān)基因障礙可能會增加DC的患病風險。

2.2 結(jié)腸憩室炎及結(jié)腸憩室出血

發(fā)生憩室炎和憩室出血與其本身的結(jié)構(gòu)特點有關(guān)，如憩室開口越小越容易發(fā)生憩室炎，營養(yǎng)黏膜的血管緊貼憩室開口處通過，缺乏保護，容易受損出血。此外還與以下因素有關(guān)。

2.2.1 生活方式1 項對46 295 名男性進行的前瞻性隊列研究［22］發(fā)現(xiàn)，以富含紅肉、精制谷物和高脂肪乳制品的西式飲食模式，患憩室炎的風險較高，而以富含水果、蔬菜和全谷物的飲食模式患憩室炎的風險較低（多變量風險比HR 分別為1.55 和0.74）。吸煙和飲酒也可能增加憩室出血的風險［23］。英國的1 項前瞻性研究［24］表明，堅持健康生活方式，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）保持在18.5～24.9 kg/m2、膳食纖維攝入量＞23 g/d、平均紅肉攝入量＜51 g/d、每周至少運動2 h、不吸煙可降低男性73%的患憩室炎風險。

2.2.2 藥物研究［25］表明，經(jīng)常使用非甾體抗炎藥、抗血小板藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥顯著增加DC 患者發(fā)生憩室炎或憩室出血的風險。1 項研究［26］比較了9 116 例無并發(fā)癥的DC 患者和922 例需住院治療的結(jié)腸憩室炎患者的平均診斷前血清25-羥維生素D（25 （OH） D）水平，分別為29.1 ng/mL 和25.3 ng/mL（＜29 ng/mL 為維生素D 不足）；與血清25 （OH） D水平最低20%的患者相比，血清25 （OH） D 水平最高的20%患者患的憩室炎需要住院治療的風險顯著降低（RR，0. 49；94% CI，0.38～0.62；趨勢性檢驗P＜0.000 1），提示適宜維生素D 水平可降低DC 患者并發(fā)憩室炎的風險；可能與維生素D 在調(diào)節(jié)結(jié)腸炎癥、維持上皮完整性有關(guān)［27］。

3 臨床表現(xiàn)

多數(shù)DC 患者無癥狀，僅10.0%有癥狀，可表現(xiàn)為慢性間歇性下腹痛、腹脹等。DC 的主要危害是合并炎癥、穿孔和出血。結(jié)腸憩室通常為多發(fā)（憩室數(shù)目≥3個），西方國家多發(fā)生于左半結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸為最多，占DC 病例的75%～90%，而亞洲結(jié)腸憩室病70%～90%病例發(fā)生在右半結(jié)腸［28］。

3.1 憩室炎及其并發(fā)癥

憩室炎可分為急性或慢性，單純性或復(fù)雜性。不足5%的DC 患者繼發(fā)憩室炎，而一旦憩室炎發(fā)生，其中12%會并發(fā)膿腫、穿孔、腹膜炎、瘺管和腸梗阻等［29］，存在這些并發(fā)癥者稱為復(fù)雜性憩室炎，無并發(fā)癥的憩室炎稱為單純性憩室炎。朱新影等［30］分析了132 例急性結(jié)腸憩室炎的臨床特點：位于盲腸和升結(jié)腸的占62.1%，90.2%的憩室炎為單純性，9.8%為復(fù)雜性，單純性憩室炎主要癥狀是發(fā)熱、腹痛和腹部壓痛，也可伴有便秘、腹瀉，但便血少見。憩室內(nèi)滯留物刺激可引起憩室炎，由于憩室壁薄弱，炎癥容易擴散，形成憩室周圍炎及周圍膿腫，從而引起腹痛、惡性、嘔吐等癥狀［29］。憩室炎急性穿孔則導(dǎo)致急性彌漫性糞汁性腹膜炎、感染性休克而危及生命。憩室炎慢性穿孔常表現(xiàn)為持續(xù)腹痛、發(fā)熱、憩室周圍炎性包塊和漏管形成。發(fā)生在乙狀結(jié)腸的憩室炎可刺激膀胱，10%～15%的患者會出現(xiàn)尿急、尿頻或排尿困難［31］。

3.2 憩室出血

老年人結(jié)腸憩室出血（colonic diverticular hemorrhage，CDH）是老年人下消化道出血的常見原因之一，多表現(xiàn)為無痛性便血。約10%～30%的結(jié)腸憩室患者可并發(fā)出血，其中2/3 來自于右半結(jié)腸憩室，可能與右半結(jié)腸的憩室更寬大及憩室血管更易受到損傷相關(guān)，位于結(jié)腸憩室頸部或基底部的動脈血管僅有黏膜層與腸腔相隔，血管受損破裂進入腸腔表現(xiàn)為便血［32-33］。少量間斷出血表現(xiàn)為淺黑色或咖啡色糞便和貧血，大量出血則會出現(xiàn)血容量不足或休克表現(xiàn)。多部位結(jié)腸憩室的患者、服用NSAIDs 和抗血小板聚集藥物患者及吸煙者，其CDH 復(fù)發(fā)率增加，而停用NSAIDs 和抗血小板聚集藥物后憩室出血的復(fù)發(fā)率明顯降低［25］。

4 輔助檢查

4.1 CT 結(jié)腸造影（CTC）及磁共振結(jié)腸成像（MRC）

CTC 是老年DC 的首選檢查，可對結(jié)腸憩室進行準確定位，尤其是對觀察腸腔外病變（如瘺、膿腫等）有優(yōu)勢，對明確診斷和指導(dǎo)治療有重要意義［34］；但CTC 有誘發(fā)穿孔的風險，故急性憩室炎時禁用。磁共振結(jié)腸成像（MRC）是一種潛在替代方案，然而，由于檢查時間長及容易出現(xiàn)運動偽影等不足，需要進一步的技術(shù)改進［35］。

4.2 結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡也是診斷DC 的主要檢查方法，鏡下可見憩室呈囊袋狀向腸腔外突出，開口呈裂隙狀、圓形或橢圓形，可見局部腸壁薄弱；憩室有單發(fā)或多發(fā)，大小不同、深淺不一，合并炎癥時，可見黏膜充血水腫、糜爛及膿性分泌物附著，局部血管紊亂或消失，腸壁收縮及舒張功能減弱，憩室內(nèi)常有糞便殘留［36］。在臨床上，疑為結(jié)腸憩室出血者，應(yīng)盡早行結(jié)腸鏡檢查，以明確出血部位，了解病灶情況，并可在內(nèi)鏡下做相應(yīng)的治療［33］。但擬診急性憩室炎患者應(yīng)避免結(jié)腸鏡檢查，以免加重炎癥或?qū)е马掖┛?，一般建議炎癥消退后6～8 周再行腸鏡檢查，以進一步明確診斷［37］。

4.3 腹部超聲和CT 檢查

腹部超聲簡便易行，是結(jié)腸憩室炎的首選檢查，不僅可明確結(jié)腸憩室炎的發(fā)病部位和大小，還可了解憩室周圍有無炎性滲出、膿腫和炎性包塊等情況，但對操作者技術(shù)和經(jīng)驗要求較高［38］。腹部CT 是急性結(jié)腸憩室炎的重要診斷手段，可更準確、客觀地了解結(jié)腸憩室炎及其并發(fā)癥情況；結(jié)腸旁多發(fā)小圓形、類圓形囊性病灶可作為DC 診斷的1 個重要參考指標［39］。

4.4 腸系膜動脈造影

對結(jié)腸憩室出血的患者，如結(jié)腸鏡檢查不能明確出血部位和止血，可以行腸系膜動脈血管造影以明確出血的部位，同時經(jīng)導(dǎo)管行灌注藥物或栓塞止血［40］。

4.5 實驗室檢查

急性憩室炎患者可能有C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）升高和輕度白細胞增多，但多達45%的患者白細胞計數(shù)可能正常。發(fā)生游離穿孔、急性腹膜炎的患者可能有血清淀粉酶和脂肪酶輕度升高。若尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸菌群提示存在結(jié)腸膀胱瘺。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 結(jié)腸憩室病

老年人無癥狀性DC 常常是在結(jié)腸鏡檢查或腹部影像學檢查時意外發(fā)現(xiàn)而被診斷。一般沒有必要主動篩查DC，但有學者提出擬長期應(yīng)用抗血小板藥物做心腦血管疾病一級或二級預(yù)防者，應(yīng)在決策前篩查包括DC 在內(nèi)的大腸器質(zhì)性疾病，以評估長期應(yīng)用抗血小板藥物的下消化道出血風險［41］。

5.2 結(jié)腸憩室炎

一般急性起病，病程較短，有固定性腹部壓痛或/和腹部包塊，輔以影像學檢查、炎性指標、內(nèi)鏡檢查，一般不難診斷。在臨床上遇到不明原因的腹痛、腹脹、急性腹膜炎、無痛性下消化道出血時，應(yīng)考慮本病可能，尤其是已知存在結(jié)腸憩室的患者。

5.2.1 結(jié)腸憩室炎與克羅恩病鑒別克羅恩病好發(fā)于右半結(jié)腸，常腹痛、腹瀉和腹部固定性壓痛，也可形成腹腔膿腫、漏管和炎性包塊，這些與結(jié)腸憩室炎尤其是復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎類似，但克羅恩病病程較長，常有便血，常同時累積多個腸段，結(jié)合影像學和內(nèi)鏡檢查，不難鑒別。鑒別確有困難的可通過病理組織學活檢鑒別，DC 的病理特征是存在囊性擴張的隱窩，固有層中存在輕度炎癥浸潤，但無隱窩炎，另一個重要特征是沒有基底漿細胞增多癥，這些是與克羅恩病鑒別診的關(guān)鍵［42］。

5.2.2 結(jié)腸憩室炎與急性闌尾炎鑒別我國DC 好發(fā)于回盲部和升結(jié)腸，因此憩室炎也多發(fā)于回盲部和升結(jié)腸，闌尾與其鄰近，這些部位的憩室炎的臨床表現(xiàn)與闌尾炎有類似之處，如發(fā)熱、腹痛、壓痛/反跳痛，右下腹炎性包塊等。在臨床上，回盲部和升結(jié)腸的急性憩室炎被誤診為急性闌尾炎而進行急診手術(shù)的并不罕見。術(shù)前下腹部和盆腔CT 檢查有助于二者的鑒別［43］。

5.3 結(jié)腸憩室出血

常為無痛性便血，需經(jīng)影像學、內(nèi)鏡甚至腸系膜動脈造影才能確診，其難點是找到“罪犯憩室”［33］，需與導(dǎo)致下消化道出血的其他結(jié)腸器質(zhì)性疾病鑒別。除結(jié)腸憩室外，結(jié)腸癌、炎癥性腸病、腸道血管畸形等是下消化道出血的常見原因，主要依靠結(jié)腸鏡鑒別，結(jié)腸憩室出血與腸道血管畸形出血均為無痛性間斷出血，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查不能明確的，可通過腸系膜動脈造影進一步鑒別。

6 治療

無癥狀的DC 無需治療，但已知患者存在DC 對臨床診斷憩室炎和憩室出血有重要參考價值，以下主要介紹結(jié)腸憩室炎及結(jié)腸憩室出血的治療。

6.1 急性憩室炎的治療

6.1.1 急性單純憩室炎一般采取內(nèi)科綜合治療，包括禁食、應(yīng)用抗菌藥物、解痙止痛、腸外營養(yǎng)、維持水與電解質(zhì)平衡等［44］?？咕幬锟蛇x用利福昔明（Rifaximin），該藥是利福霉素的半合成衍生物，它作用強、抗菌譜廣，涵蓋革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、需氧菌和厭氧菌，在腸道內(nèi)幾乎不吸收，安全性好，還能減少腸道產(chǎn)氣，降低腸道壓力［45］，用量為：200 mg，1 次/6～8 h。如患者存在發(fā)熱（≥38 ℃）、明顯腹部壓痛，應(yīng)改用抗菌藥物針劑，如甲硝唑、左氧氟沙星、第2～3代頭孢菌素等。

6.1.2 急性復(fù)雜性憩室炎其治療原則上按外科急腹癥處理，基本處理包括禁食、靜脈應(yīng)用抗菌藥物（如左氧氟沙星、第2～3 代頭孢菌素等）、全胃腸外營養(yǎng)、維持水與電解質(zhì)平衡等，必要時放置胃管，胃腸減壓。在此基礎(chǔ)上積極考慮手術(shù)治療，可采用腹腔鏡手術(shù)，也可采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，手術(shù)方式包括憩室切除、結(jié)腸部分切除、瘺管切除、膿腫切開引流等［46］。但已形成炎性包塊者，一般宜在積極抗炎之后3 個月左右、急性炎癥消退之后再酌情考慮手術(shù)治療。在臨床上，偶見慢性憩室炎或憩室炎復(fù)發(fā)的病例，有研究［47］提出可應(yīng)用美沙拉嗪（5-ASA）治療；該藥在腸道的活性代謝物N-Ac-5ASA 作用于腸道上皮，抑制炎癥級聯(lián)中的一些關(guān)鍵因素（環(huán)加氧酶、血栓素合成酶和paf 合成酶），抑制白介素-1 和自由基的產(chǎn)生，并具有內(nèi)在的抗氧化活性。

6.2 結(jié)腸憩室出血（CDH）的治療

CDH 的基本處理包括禁食、全腸外營養(yǎng)（輸液），必要時輸血，但緊急止血是關(guān)鍵。首選內(nèi)鏡下止血，需要技術(shù)熟練內(nèi)鏡醫(yī)生耐心細致地尋找出血憩室即所謂“罪犯憩室”，找到出血灶后視情況采取腎上腺素溶液注射、熱凝固、止血粉噴灑、放置金屬夾和套扎等方法止血［33］。內(nèi)鏡下尋找“罪犯憩室”有困難或止血失敗的，可采用DSA 下介入治療，即腸系膜動脈造影尋找出血的微小動脈并進行栓塞止血。在明確“罪犯憩室”所在腸段后，如內(nèi)鏡下止血和介入止血失敗，可考慮在腔鏡下或傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除出血憩室所在腸段止血。

7 預(yù)防

根據(jù)DC 的危險因素和發(fā)病機制，預(yù)防包括：（1）改善生活方式，如保持正常體質(zhì)量，增加膳食纖維的攝入，減少脂肪和紅肉的攝入，增加體育活動，限酒戒煙；（2）維生素D 缺乏者適當補充維生素D；（3）有DC 高發(fā)家族史的患者可以提早進行COL3A1、ARHGAP15等相關(guān)基因檢測，以預(yù)測DC 的患病風險；（4）對已知存在DC 的患者，謹慎、合理應(yīng)用非甾體類抗炎藥、抗血小板藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥等藥物，以降低結(jié)腸憩室出血的風險；（5）慢性憩室炎或復(fù)發(fā)性憩室炎可采用美沙拉嗪預(yù)防。

DC 是老年人高發(fā)疾病，隨著我國人口老齡化日益加劇，DC 患病人數(shù)也將隨之增加；但有關(guān)此病的流行病學、發(fā)病因素和發(fā)病機制、臨床特點等研究，與歐美國家和日本還存在較大差距，應(yīng)引起廣大同行的重視，加大該領(lǐng)域的研究投入，提高我國DC 的研究和防治水平，以應(yīng)對日益增多的DC 的挑戰(zhàn)。