張 凱 孫浚源 胡 蕾

軀體化疼痛癥狀表現(xiàn)為不同部位的疼痛，發(fā)病具有一定的心因性，是軀體形式障礙(Somatoform Disorders, SD)的主要癥狀之一[1]。軀體化疼痛癥狀可以見于國(guó)際疾病分類第10版(International Cla-ssification of Diseases-10,ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)下的SD，持續(xù)性軀體形式疼痛障礙(Persistent Somatoform Pain Disorder, PSPD)；美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅳ, DSM-Ⅳ)標(biāo)準(zhǔn)下的軀體化障礙(somatization disorder)，未分化的軀體形式障礙(undifferentiated somatoform dis-order)以及疼痛障礙(pain disorder)，而該診斷被認(rèn)為是更早的DSM-Ⅲ軀體形式疼痛障礙(somatoform pain disorder)的修訂診斷[2]。SD的患者常抱怨各種類型的軀體不適，常見的有疼痛、疲勞、失眠、胃腸不適等癥狀；這些軀體癥狀病因未明，因缺乏客觀的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)而得不到明確的診斷，也被稱為醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀(medically unexplained sym-ptoms)，患者常反復(fù)就醫(yī)，卻得不到有效的治療，給患者及醫(yī)生帶來了極大的困擾[1～4]。DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)下的一般人群中疼痛障礙的12月患病率為8.1%[4]，往往伴有情感障礙，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]；德國(guó)一項(xiàng)調(diào)查表明，SD最常見的癥狀是疼痛癥狀(背部疼痛30%，關(guān)節(jié)疼痛25%，四肢疼痛20%，頭痛19%)[1]；在中國(guó)人群中，SD也是十分常見的，研究顯示在15～65歲一般人群中，14.6%的人有中到重度的軀體化癥狀。不論是基于何種診斷標(biāo)準(zhǔn)或者種族，SD基本都以疼痛、疲勞、睡眠問題等為主要癥狀[6]。而在最新的DSM-Ⅴ診斷標(biāo)準(zhǔn)下，SD的診斷被取消，取而代之的軀體癥狀障礙(Somatic Symptom Disorder, SSD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)則較為寬松，從DSM-Ⅳ具體的軀體癥狀學(xué)指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊邔?duì)身體癥狀或健康問題相關(guān)的錯(cuò)誤想法、感覺和行為等心理學(xué)指標(biāo)，摒棄了DSM-Ⅳ關(guān)于“癥狀是醫(yī)學(xué)無法解釋的”這一標(biāo)準(zhǔn)。這也使得DSM-Ⅴ對(duì)SD的診斷標(biāo)準(zhǔn)飽受批評(píng)[3]。但是可以看出新的標(biāo)準(zhǔn)更加重視心理因素在SD發(fā)展中的作用。在該診斷標(biāo)準(zhǔn)下，SSD在一般人群中的流行率大概在5%～7%[3]。

軀體化疼痛癥狀與其說是一種疾病表現(xiàn)，不如說是人們體驗(yàn)和表達(dá)痛苦的一種方式，與個(gè)體早期的經(jīng)歷、成年依戀關(guān)系、述情障礙密切相關(guān)[7，8]。腦功能研究發(fā)現(xiàn)童年期的言語虐待會(huì)影響語言相關(guān)的腦區(qū)，例如布洛卡區(qū)(Broca’s area)及韋尼克區(qū)(Wernike’s area)，并會(huì)導(dǎo)致言語功能以及理解能力的下降，一定程度上影響個(gè)體的情感表達(dá)[9]。軀體化疼痛癥狀與患者早期的不良經(jīng)歷[10，11]、較差的情感表達(dá)以及父母早期未充分給予支持而形成的不安全依戀關(guān)系密切相關(guān)[12，13]。然而，童年期的虐待經(jīng)歷如何影響軀體化疼痛癥狀的發(fā)展目前尚不清楚，有研究認(rèn)為依戀關(guān)系可能在其中起到保護(hù)性作用[13～15]。很多研究都強(qiáng)調(diào)了心理因素在軀體化疼痛癥狀中的重要性，但是其背后的心理學(xué)機(jī)制并不明確，研究表明童年早期的虐待經(jīng)歷與依戀關(guān)系有密切的聯(lián)系，且都與軀體化疼痛癥狀密切相關(guān)。因此，本文主要綜述童年期虐待、依戀關(guān)系在軀體化疼痛癥狀發(fā)展中的作用。

1 童年期虐待與依戀關(guān)系

依戀理論認(rèn)為嬰兒時(shí)期與養(yǎng)育者的互動(dòng)將促使嬰兒形成一種能夠在面臨外界環(huán)境壓力時(shí)獲取內(nèi)心安全感的依戀模式，在未來面臨壓力時(shí)激活這種依戀模式(回避或是接近)，從而滿足個(gè)體對(duì)于安全感的需求，這種依戀模式將貫穿人的一生，并且影響其成年后在建立與他人親密關(guān)系時(shí)的期望[16]。依戀關(guān)系的形成與個(gè)體早期的經(jīng)歷密切相關(guān)，縱向數(shù)據(jù)的研究顯示，母親或者養(yǎng)育者細(xì)致敏感的照顧(maternal sensitive)預(yù)測(cè)了成年后的安全依戀模式[16～18]。而有受虐待經(jīng)歷的個(gè)體往往具有較差的家庭環(huán)境，他們的養(yǎng)育者無法提供一貫以及敏感的照顧，這些有受虐待經(jīng)歷的個(gè)體將更容易形成不安全的依戀關(guān)系[19]。而這種不安全的依戀關(guān)系，其主要特征是負(fù)性的內(nèi)部工作模式(negative internal working model)[20]，在這種模式下的個(gè)體往往認(rèn)為自己是不值得被愛或者被關(guān)注的，從而在長(zhǎng)期的親密關(guān)系中表現(xiàn)糟糕，并且具有較差的情感調(diào)節(jié)以及應(yīng)對(duì)壓力的能力[21]；他們?cè)谛枰獛椭鷷r(shí)往往由于對(duì)自己和他人消極的評(píng)估，對(duì)獲得支持有較低的預(yù)期[20，22]。例如焦慮型依戀的個(gè)體，對(duì)自己具有負(fù)性的評(píng)價(jià)，對(duì)他人則是正向的評(píng)價(jià)，從而更容易依賴于他人，在與他人的親密關(guān)系中變得敏感焦慮；回避型依戀個(gè)體對(duì)自己以及他人均為負(fù)性的評(píng)價(jià)而在情感關(guān)系中變得壓抑被動(dòng)，不愿意與他人建立長(zhǎng)久的關(guān)系。

童年期虐待(childhood maltreatment)，定義為18歲以下的兒童或青少年經(jīng)歷任何形式的虐待(包括軀體、性以及精神上的)以及忽視(包括軀體或者精神上的)[23]。在童年時(shí)期經(jīng)歷虐待或者忽視將影響內(nèi)部工作模式的形成，在建立新的人際關(guān)系時(shí)將他人視為消極的，不值得信任的[19]；研究發(fā)現(xiàn)那些經(jīng)歷虐待的兒童表現(xiàn)出了不安全的依戀模式[24]。2019年Lo C等[25]在一項(xiàng)Meta分析中指出，那些有不安全依戀關(guān)系的父母，虐待其子女的傾向更高，意味著他們的后代也更容易因此而形成不安全的依戀關(guān)系。這項(xiàng)Meta分析顯示，那些虐待型的父母(maltreating parents)中不安全依戀類型占到了87.5%，其中未分化型的依戀關(guān)系(unresolved attachment)占到了46.6%；而在非虐待型父母(non-maltreating parents)中，未分化型依戀的比例為14.8%～23.4%。這種類型的依戀關(guān)系也被認(rèn)為與早期的童年期虐待經(jīng)歷相關(guān)，那些經(jīng)歷多種類型虐待的患者更容易形成未分化型的依戀關(guān)系[26]。虐待型的父母在早年虐待經(jīng)歷的影響下形成了這種不穩(wěn)定且多變的依戀模式(未分化型依戀)，他們具有較差的親子關(guān)系[27]、人際關(guān)系及情感功能[21，28]，這些因素都增加了父母虐待其子女的可能，表明不安全的依戀關(guān)系可能是童年期虐待經(jīng)歷在兩代人中傳遞的關(guān)鍵因素[26]。

2 依戀關(guān)系與軀體化疼痛癥狀

依戀理論最初被提出時(shí)主要被用來解釋嬰兒與照顧者之間的情感聯(lián)系，這種聯(lián)系可以緩解外界刺激所帶來的不安[16]，后來的研究者又將其擴(kuò)展到成年人之間[17]，尤其是那些能夠給予他們支持和建議的角色，例如家庭成員、戀人和醫(yī)生[29]。軀體化疼痛癥狀是軀體化譜系障礙的主要癥狀之一，其特征是在面對(duì)心理社會(huì)壓力時(shí)，患者傾向于體驗(yàn)和傳達(dá)軀體痛苦，這種疾病非常普遍且難以治療[1～3]。安全依戀關(guān)系的個(gè)體通過適當(dāng)?shù)那楦斜磉_(dá)進(jìn)而緩解不安和壓力，也被認(rèn)為是軀體化疼痛癥狀的保護(hù)性因素[13]，而不安全的依戀關(guān)系則與個(gè)體未來較差的精神狀態(tài)以及軀體情況相關(guān)，例如抑郁障礙、慢性疼痛、SD[30]。隨著依戀理論與軀體化癥狀研究的深入，相關(guān)學(xué)者提出軀體化疼痛癥狀的發(fā)展理論；該理論認(rèn)為，在嬰兒期，高級(jí)的情感調(diào)節(jié)和認(rèn)知尚未發(fā)展，所以外界的不安和刺激主要是由軀體感受的。母親(或主要照顧者)通過滿足嬰兒的需求來減少嬰兒的不安(如喂養(yǎng))，或者幫助嬰兒調(diào)節(jié)情緒(如抱著或者愛撫嬰兒)。因此，嬰兒在這個(gè)發(fā)展階段的不安主要是通過這種軀體的親密接觸來緩解的。如果養(yǎng)育者對(duì)嬰兒的軀體以及情感表達(dá)給予了回應(yīng)，并在嬰兒成長(zhǎng)的過程中逐漸與之分離，將關(guān)注減少，這就使得嬰兒在成長(zhǎng)過程中學(xué)會(huì)將情感表達(dá)從軀體過渡到更加復(fù)雜的自我情緒調(diào)節(jié)以及感情釋放。如果在嬰兒時(shí)期，處在一個(gè)不理想的養(yǎng)育環(huán)境下，即養(yǎng)育者對(duì)其不安情緒并沒有給予足夠的關(guān)注或者過分的關(guān)注，這將影響到其情感自我調(diào)節(jié)的能力。在與遺傳易感性的相互作用下，這將導(dǎo)致涉及情感調(diào)節(jié)與人際關(guān)系的神經(jīng)通路發(fā)育中斷，從而更多地停留在較為初級(jí)的軀體表達(dá)方式[7]。

縱向的研究也印證了軀體化疼痛癥狀的發(fā)展理論，強(qiáng)調(diào)了不安全依戀關(guān)系在軀體化疼痛癥狀中的作用。研究者觀察了87名兒童，發(fā)現(xiàn)依戀關(guān)系(在15個(gè)月時(shí)使用陌生情境測(cè)試測(cè)得)可以預(yù)測(cè)兒童中期(9歲)的頭痛、胃痛等軀體癥狀[31]。此外，在幾項(xiàng)針對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的大型研究中，不安全依戀類型的患者比安全依戀類型的患者報(bào)告的身體癥狀更多，專注(preoccupied)和恐懼型(fearful)依戀類型與軀體化癥狀報(bào)告的增加呈正相關(guān)[32]。例如，Taylor RE等[33]研究了超過2 000例來自初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的患者，發(fā)現(xiàn)那些具有醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀的參與者比那些醫(yī)學(xué)可以解釋的癥狀的參與者更有可能具有不安全的依戀。軀體化疼痛癥狀與個(gè)體缺乏應(yīng)對(duì)壓力的能力有關(guān)，而依戀理論本質(zhì)上強(qiáng)調(diào)了個(gè)體在壓力狀態(tài)下為了獲取安全感而發(fā)展的一種內(nèi)部工作模式，作為臨床醫(yī)生理解這種模式對(duì)于軀體化疼痛癥狀患者的心理治療是非常關(guān)鍵的。

3 童年期虐待與軀體化疼痛癥狀

個(gè)體早期的經(jīng)歷、家庭環(huán)境對(duì)人的性格、依戀關(guān)系的形成至關(guān)重要，有受虐待經(jīng)歷的個(gè)體更容易形成不安全的依戀關(guān)系，并且與未來軀體及精神疾病的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，不同類型的虐待經(jīng)歷都被發(fā)現(xiàn)與軀體疼痛相關(guān)[10,11,34,35]，而且作為危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)了慢性軀體疾病的發(fā)生，例如高血壓、胃腸道疾病、肥胖、物質(zhì)依賴、慢性疼痛[36]；而經(jīng)歷多種類型虐待的個(gè)體未來出現(xiàn)軀體疼痛癥狀的風(fēng)險(xiǎn)要更高[12，37]。2020年英國(guó)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，與未暴露組相比，那些有童年虐待經(jīng)歷的人群更有可能罹患一些軀體化疼痛癥狀[35]，例如慢性下背痛(RR：1.99)、骨骼肌纖維痛(RR：2.06)、不寧腿綜合征(RR：1.82)、腸易激綜合征(RR：1.15)；在軀體形式疼痛障礙(DSM-Ⅲ)與纖維肌痛患者中經(jīng)歷虐待的頻率要顯著多于對(duì)照組，其中大約32%的軀體形式疼痛障礙或纖維肌痛患者報(bào)告童年時(shí)期經(jīng)常受到軀體虐待，而在對(duì)照組中這一比例為11%[38]。然而，有研究也指出虐待經(jīng)歷與軀體疼痛癥狀無顯著關(guān)系[39]。很多有童年虐待經(jīng)歷的個(gè)體在后來并沒有表現(xiàn)出不良的健康狀況(包括精神及軀體狀態(tài))，因此童年期虐待并不能直接導(dǎo)致一些不良后果的發(fā)生。

在過去的30年已經(jīng)有一系列研究發(fā)現(xiàn)了能夠緩解童年創(chuàng)傷不良后果的保護(hù)性因素[40]，例如采取積極的應(yīng)對(duì)方式、適應(yīng)力[41]、感受到社會(huì)支持[42]以及安全的依戀關(guān)系[13，40]。這些因素都能幫助個(gè)體應(yīng)對(duì)壓力，其中，建立安全的依戀關(guān)系對(duì)那些有軀體化疼痛癥狀的患者是有保護(hù)作用的。相反，不安全的依戀關(guān)系則與軀體化的表達(dá)相關(guān)，一項(xiàng)綜述總結(jié)了1966～2000年間關(guān)于依戀和人際關(guān)系與軀體疼痛或疾病關(guān)聯(lián)的人類和動(dòng)物研究，表明具有不安全依戀關(guān)系的個(gè)體通常表現(xiàn)出較差的情感調(diào)節(jié)和表達(dá)能力，在面對(duì)壓力時(shí)傾向于軀體癥狀的表達(dá)方式[43]。

4 依戀關(guān)系的中介作用

在非臨床樣本中不安全依戀個(gè)體并不少見(約占40%)，在臨床樣本中這一比例則擴(kuò)大了接近兩倍[44]。顯然，不安全的依戀關(guān)系并不能被稱為病態(tài)，其作為一種危險(xiǎn)因素或中介因素影響了疾病的發(fā)展。為了更好地理解童年期虐待經(jīng)歷與軀體化疼痛癥狀之間的關(guān)系，有研究分析了依戀關(guān)系在童年期虐待經(jīng)歷與軀體化癥狀之間的中介作用[14,15,39]。童年期虐待經(jīng)歷是軀體化疼痛癥狀的危險(xiǎn)因素，而不安全的依戀關(guān)系則是這一關(guān)系中的中介變量。2003年Waldinger R等[15]對(duì)101對(duì)夫妻進(jìn)行研究，結(jié)果表明童年期虐待經(jīng)歷是不安全依戀的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，而照顧者的虐待和忽視與恐懼型依戀關(guān)系的形成相關(guān)，在這種依戀關(guān)系下，照顧者也被認(rèn)為是恐懼的、不可靠的，這可能使被照顧者傾向于用軀體化的方式表達(dá)未被滿足的情感需求。這項(xiàng)研究將依戀關(guān)系作為中介因素，在女性樣本中發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷通過不安全的依戀關(guān)系影響了軀體化癥狀的程度，而該研究的結(jié)論僅限于女性樣本，在男性樣本中沒有得出相同的結(jié)論。隨后Lin H等[14]在691名大學(xué)生樣本中發(fā)現(xiàn)焦慮型依戀關(guān)系調(diào)節(jié)了童年期虐待經(jīng)歷與自我報(bào)告的軀體化癥狀之間的關(guān)系，焦慮依戀作為調(diào)節(jié)因素增強(qiáng)了童年創(chuàng)傷對(duì)軀體化癥狀的影響；該研究認(rèn)為針對(duì)性地改善患者焦慮型依戀模式將有助于緩解童年期虐待相關(guān)的軀體化癥狀。這些研究進(jìn)一步支持安全的依戀關(guān)系可以作為軀體化癥狀的保護(hù)性因素。然而，Kascakova N等[39]的中介研究發(fā)現(xiàn)童年期虐待經(jīng)歷與偏頭痛之間的關(guān)系由不安全的依戀關(guān)系中介，在相同的中介模型中，慢性疼痛以及軀體化疼痛癥狀作為結(jié)果變量則沒有發(fā)現(xiàn)相同的結(jié)論。

上述研究受限于試驗(yàn)設(shè)計(jì)、樣本的選擇、測(cè)試方法的差異，其結(jié)果仍然不能提供充足的證據(jù)，因此，未來仍然需要進(jìn)一步研究來得出確切的結(jié)論。有研究表明疑病癥以及存在軀體化癥狀的患者有更多的恐懼型依戀關(guān)系，且更容易對(duì)治療產(chǎn)生不滿[29]。因此，在臨床工作中篩查患者依戀類型，針對(duì)不同依戀類型的患者選擇不同的接觸模式，對(duì)建立良好的相互信任的醫(yī)患關(guān)系是有幫助的?；诩彝ヒ缿僖暯堑难芯勘砻?，在有慢性疼痛癥狀的兒童中不安全依戀以及受虐待的比例要高于健康組，強(qiáng)調(diào)了不健康的家庭關(guān)系、依戀關(guān)系將導(dǎo)致兒童的慢性疼痛癥狀的發(fā)展?？傊?，臨床醫(yī)生在治療過程中應(yīng)重視對(duì)于家長(zhǎng)的教育，解決家庭虐待問題、修復(fù)患者不良的依戀關(guān)系、建立良好的家庭關(guān)系對(duì)軀體化疼痛癥狀的治療是有幫助的[45]。

5 小結(jié)

個(gè)體早期的經(jīng)歷對(duì)未來的身心健康至關(guān)重要，有童年期虐待經(jīng)歷的個(gè)體，他們的生存環(huán)境，家庭關(guān)系以及親子關(guān)系并不理想，因此也導(dǎo)致一系列健康問題。研究提示不安全的依戀關(guān)系、童年期虐待經(jīng)歷是軀體化疼痛癥狀的危險(xiǎn)因素。有綜述基于過去30年經(jīng)驗(yàn)性和實(shí)驗(yàn)性的證據(jù)系統(tǒng)闡述了軀體化疼痛癥狀的發(fā)展理論，在生物-社會(huì)-心理學(xué)基礎(chǔ)上得出早期經(jīng)歷與依戀關(guān)系影響了軀體化疼痛癥狀的發(fā)生這一結(jié)論，但是相關(guān)的研究數(shù)量不足且缺乏同質(zhì)性，因此未來需要更多針對(duì)軀體化疼痛癥狀的病因?qū)W研究來得出準(zhǔn)確的結(jié)論。盡管經(jīng)歷童年期虐待的個(gè)體具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，但并不是所有經(jīng)歷虐待的個(gè)體都會(huì)發(fā)展出軀體化疼痛癥狀，其間存在著一系列中介和調(diào)節(jié)因素，而能夠識(shí)別這些因素將是非常有意義的。目前已經(jīng)有證據(jù)表明安全的依戀關(guān)系對(duì)軀體化疼痛癥狀具有保護(hù)作用；而不安全的依戀關(guān)系本身并不是一種病態(tài)，但當(dāng)暴露于一些精神疾病危險(xiǎn)因素，例如童年期虐待、應(yīng)激事件時(shí)，不安全的依戀關(guān)系可能與軀體化疼痛癥狀的發(fā)生有關(guān)。提示在臨床工作中遇到以軀體疼痛為主要癥狀的患者，從依戀理論、早期虐待經(jīng)歷的角度進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，讓患者正確認(rèn)識(shí)到自己軀體化疼痛癥狀的來源，對(duì)軀體疼痛癥狀的緩解是有幫助的。依戀關(guān)系的形成與早期親子互動(dòng)密切相關(guān)，在這種長(zhǎng)期的互動(dòng)下人們形成了不同的依戀類型，盡管依戀關(guān)系是一種較為穩(wěn)定的表達(dá)情感需求的模式，但這種模式在人的一生中并不是一成不變的。然而，目前的研究多是橫斷面的回顧性研究，在未來進(jìn)行大樣本的科學(xué)設(shè)計(jì)的前瞻性研究，對(duì)于明確不同的依戀類型與后續(xù)心理健康及精神疾病的關(guān)系是十分關(guān)鍵的。