姜 荷 程鑫然 秦露丹 吳峻嶺

樹(shù)脂粘接固定局部義齒（Resin bonded fixed partial dentures，RBFPDs）又稱粘接橋，是一種基本不磨或少量磨除牙體組織、主要依靠粘接固位并主要針對(duì)個(gè)別牙缺失的微創(chuàng)修復(fù)方式。與傳統(tǒng)修復(fù)方式相比，粘接橋微創(chuàng)、美觀且舒適度高，其牙體預(yù)備量相較全冠減少約50%，并能獲得與傳統(tǒng)固定修復(fù)相當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期成功率，通過(guò)對(duì)100多例病例持續(xù)15年的隨訪發(fā)現(xiàn)粘接橋修復(fù)的存活率可達(dá)66.5%，是一種有效的個(gè)別牙缺失修復(fù)手段［1］。其最早起源于Rochette的多孔金屬翼板式設(shè)計(jì)，隨后Thompson通過(guò)電解蝕刻形成的微機(jī)械固位結(jié)構(gòu)提升金屬翼板粘接強(qiáng)度，進(jìn)一步推動(dòng)了樹(shù)脂粘接固定局部義齒在臨床中的應(yīng)用，這種類型的粘接橋也被稱之為“馬里蘭橋”（Maryland Bridge）。自1991年Kern首次采用玻璃滲透氧化鋁全瓷材料修復(fù)上頜前牙區(qū)牙齒缺失開(kāi)始，全瓷粘接橋的應(yīng)用開(kāi)始逐漸廣泛［2］。本文將從個(gè)別前、后牙缺失的全瓷樹(shù)脂粘接固定局部義齒修復(fù)的特點(diǎn)與現(xiàn)狀、不同瓷材料的修復(fù)效果及粘接策略等方面進(jìn)行綜述，并對(duì)樹(shù)脂粘接固定局部義齒的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行展望，以期為臨床修復(fù)方案的多元化選擇提供參考。

1.個(gè)別前牙缺失的全瓷樹(shù)脂粘接固定局部義齒修復(fù)

1.1 基牙的選擇與預(yù)備 健康的牙體和牙周組織是基牙選擇時(shí)的重要參考。對(duì)于有牙周病史及骨支持水平降低的患牙應(yīng)慎重，更應(yīng)避免選擇處于牙周病活動(dòng)期的牙齒作為基牙，以免加重牙周破壞［3］。作為一種基于粘接的微創(chuàng)修復(fù)方式，樹(shù)脂粘接固定局部義齒的固位力主要為粘接力，因此保證足夠的釉質(zhì)粘接力是基牙選擇的關(guān)鍵。牙冠外形正常，且具有足夠健康牙釉質(zhì)的基牙是最理想的選擇，可為修復(fù)體奠定牢固的粘接基礎(chǔ)。對(duì)于有大面積充填物的基牙，根據(jù)情況，可以去除原有舊的充填物，重新進(jìn)行充填［4］，也可以磨除部分表面原有充填物，暴露出新鮮粘接界面［5］。牙齒排列也是基牙選擇時(shí)的參考因素之一，異常排列或扭轉(zhuǎn)會(huì)影響固位體的伸展覆蓋，使可利用的粘接面積減少。牙體預(yù)備方面，舌隆突釘洞、鄰面軸溝或箱形是常見(jiàn)的基牙預(yù)備形式［6］，此外，也有學(xué)者僅采用舌側(cè)翼板的預(yù)備形式而不設(shè)輔助固位形［7］。由于樹(shù)脂粘接固定局部義齒的固位力主要來(lái)自粘接力，因此基牙預(yù)備時(shí)要避免去除過(guò)多的牙體組織，盡量保證釉質(zhì)范圍內(nèi)的預(yù)備，預(yù)備后基牙的粘接面至少要保證50%以上的釉質(zhì)粘接面積以滿足修復(fù)體固位需要［8］。

1.2 固位體設(shè)計(jì) 一般來(lái)說(shuō)，前牙樹(shù)脂粘接固定局部義齒分雙端和單端固位體設(shè)計(jì)，固位體通常放于舌側(cè)，采用翼板的形式，并輔以釘洞等機(jī)械固位形［9］。傳統(tǒng)粘接橋多采用雙固位體設(shè)計(jì)，但Kern在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，雙端粘接橋連接體部分?jǐn)嗔押笮纬傻膯味苏辰有迯?fù)體仍可長(zhǎng)期使用，并由此展開(kāi)了對(duì)單端粘接橋的研究。隨后大量研究證明［10-12］，單端設(shè)計(jì)的粘接橋在前牙區(qū)可以取得令人滿意的修復(fù)效果。一項(xiàng)Meta分析顯示［13］，單端粘接橋在前牙區(qū)的成功率較雙端粘接橋高，這主要是由于雙端粘接橋兩端基牙受力時(shí)的動(dòng)度方向不一致，尤其是在牙弓曲度較大的前牙區(qū)域，基牙在前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)在粘接界面產(chǎn)生較大的剪切力，最終導(dǎo)致修復(fù)體脫粘接。而單端粘接橋受力時(shí)，橋體與基牙的動(dòng)度方向一致，降低了粘接界面的應(yīng)力集中，因此相對(duì)多固位體橋不易發(fā)生粘接破壞［14］。Naenni［15］通過(guò)對(duì)單端全瓷粘接橋修復(fù)單顆前牙缺失的10年病例隨訪發(fā)現(xiàn)，修復(fù)體存活率為100%，且無(wú)任何生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)了前牙單端固位體設(shè)計(jì)的優(yōu)越性。相對(duì)于單固位體，當(dāng)兩端基牙動(dòng)度不一致時(shí)，選擇雙端固位體時(shí)應(yīng)慎重，但在恰當(dāng)?shù)剡x擇適應(yīng)證的情況下，雙端粘接橋也能取得較滿意的修復(fù)效果［16］。除翼板設(shè)計(jì)外，還存在嵌體、貼面式等固位體設(shè)計(jì)類型的粘接橋。Bissasu［17］采用唇側(cè)貼面式的固位體修復(fù)上頜側(cè)切牙缺失及中切牙之間的間隙，獲得了滿意的修復(fù)效果。因此，固位體設(shè)計(jì)并非一成不變的，其應(yīng)用也要參考口腔具體狀況，當(dāng)患者存在缺失牙以外的美學(xué)問(wèn)題或基牙條件不足時(shí)，可通過(guò)固位體的靈活設(shè)計(jì)進(jìn)行改善。

1.3 不同瓷材料的修復(fù)效果及粘接策略 玻璃陶瓷及氧化鋯是目前常用的兩種全瓷粘接橋修復(fù)材料。玻璃陶瓷透光度高，美學(xué)性能優(yōu)異，常用于前牙的美學(xué)修復(fù)，但其撓曲強(qiáng)度僅400 MPa，遠(yuǎn)低于氧化鋯陶瓷［18］，故其失敗的主要原因?yàn)樾迯?fù)體折裂［19］。粘接方面，氫氟酸蝕刻聯(lián)合硅烷偶聯(lián)劑是常用的玻璃陶瓷表面處理方式［20］。氫氟酸能選擇性蝕刻陶瓷表面玻璃相，粗化界面。不同玻璃陶瓷玻璃基質(zhì)含量不同，最佳酸蝕時(shí)間也隨之變化，例如，4.5%氫氟酸酸蝕國(guó)產(chǎn)二硅酸鋰玻璃陶瓷30 s可獲得較好的粘接效果［21］。對(duì)涂布后的硅烷偶聯(lián)劑進(jìn)行熱處理也能進(jìn)一步提升玻璃陶瓷-樹(shù)脂化學(xué)結(jié)合力，進(jìn)而提升粘接強(qiáng)度［21］。前牙氧化鋯單端粘接橋常見(jiàn)的并發(fā)癥為修復(fù)體脫粘接。Sasse［22］在對(duì)氧化鋯粘接橋平均61.8個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)2例修復(fù)體脫粘接，但無(wú)修復(fù)體斷裂現(xiàn)象，這與氧化鋯本身的性質(zhì)有關(guān)：氧化鋯撓曲強(qiáng)度可達(dá)900~1200 MPa，斷裂韌性9~10 MPa·m1/2［23］，是目前臨床可用的強(qiáng)度最高的全瓷材料；但氧化鋯表面不含玻璃相且化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，樹(shù)脂粘接強(qiáng)度略低，故脫粘接率較高。Kern［24］通過(guò)對(duì)臨床研究的回顧總結(jié)發(fā)現(xiàn)，中等壓力的噴砂條件結(jié)合含功能單體的底漆（primer）或樹(shù)脂水門?。╟ements）處理可使氧化鋯陶瓷在口腔環(huán)境中獲得穩(wěn)定持久的粘接效果。不同材料的修復(fù)體各有其優(yōu)勢(shì)和不足，鑄造玻璃陶瓷粘接橋透明度高，更為美觀，適用于前牙的美學(xué)修復(fù)，但其強(qiáng)度略低，修復(fù)體斷裂的失敗率較氧化鋯粘接橋高。鋯瓷粘接橋的強(qiáng)度高于玻璃陶瓷，但透明度低［25］，美學(xué)性能不佳，且為化學(xué)惰性，傳統(tǒng)粘接方式難以取得穩(wěn)定的粘接效果，故更易發(fā)生修復(fù)體的脫粘接。臨床應(yīng)用時(shí)要考慮患者意愿、缺牙部位、咬合力大小、修復(fù)空間等條件，綜合評(píng)判，選擇最適宜的修復(fù)材料。

1.4 其它 正確把控適應(yīng)證、選擇健康的基牙、保證足夠的釉質(zhì)粘接面積，且無(wú)口腔副功能運(yùn)動(dòng)是樹(shù)脂粘接固定局部義齒修復(fù)的前提。此外，足夠的連接體厚度及良好的咬合也是修復(fù)成功的重要因素。有限元分析顯示［26］，粘接橋的應(yīng)力主要集中于連接體處，為保證足夠的抗折強(qiáng)度，避免修復(fù)體折裂，氧化鋯陶瓷連接體的尺寸不能小于6~8 mm2，而玻璃陶瓷則不能小于8~10 mm2［6］。楊麗麗［19］進(jìn)行了20例前牙單端鑄造玻璃陶瓷粘接橋2年的隨訪觀察，出現(xiàn)了1例因連接體抗折強(qiáng)度不足而導(dǎo)致的失敗，因此保證足夠的連接體部分尺寸至關(guān)重要。必要時(shí)，可通過(guò)正畸等方式調(diào)整咬合并提供足夠的修復(fù)空間［27］。咬合設(shè)計(jì)方面，盡量保證橋體在正中咬合時(shí)輕接觸，側(cè)方及前伸咬合時(shí)不接觸［19］。因此，綜合考慮修復(fù)空間及咬合等對(duì)于樹(shù)脂粘接固定局部義齒的成功亦具有重要意義。

2.個(gè)別后牙缺失的全瓷樹(shù)脂粘接固定局部義齒修復(fù)

2.1 基牙的選擇與預(yù)備 后牙樹(shù)脂粘接固定局部義齒在基牙的選擇上與前牙大致相當(dāng)，但在基牙預(yù)備及固位體設(shè)計(jì)等方面與前牙尚有不同。大部分學(xué)者在進(jìn)行后牙粘接修復(fù)時(shí)都對(duì)基牙進(jìn)行了預(yù)備［8，28，29］，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為后牙預(yù)備體應(yīng)包含至少180°軸面環(huán)繞形態(tài)，采用雙側(cè)翼板的設(shè)計(jì)，而不設(shè)輔助固位形［28］。近期，有學(xué)者［8，29，30］通過(guò)改良的固位體設(shè)計(jì)進(jìn)行后牙全瓷粘接橋修復(fù)，取得了良好的效果。Zhang［8］采用玻璃陶瓷粘接橋修復(fù)單個(gè)前磨牙缺失，通過(guò)改良的C形固位形，擴(kuò)大了支托范圍，增大粘接面積并防止修復(fù)體齦向下沉，4年成功率達(dá)95%。B?micke［29］等比較了兩種面嵌體式與舌側(cè)/面部分翼板覆蓋式的基牙預(yù)備方式，結(jié)果顯示均可獲得良好的短期成功率。但該實(shí)驗(yàn)納入的樣本量較少，長(zhǎng)期效果還需進(jìn)一步隨訪觀察。李鑫［30］采用鄰面板的固位形式修復(fù)單顆前磨牙缺失，相較嵌入式的設(shè)計(jì)更多地保留了釉質(zhì)粘接面積，體外機(jī)械循環(huán)老化前后的玻璃和氧化鋯陶瓷兩組修復(fù)體試件均無(wú)松動(dòng)或脫落，且不同組別的試件破壞載荷均大于缺失牙所受最大力。然而也有研究主張基牙不預(yù)備以獲得更高的成功率，過(guò)多的牙體預(yù)備減少了釉質(zhì)，使得有效粘接面積減少，導(dǎo)致基牙預(yù)備后修復(fù)體的失敗率升高［4］。

2.2 固位體及連接體設(shè)計(jì)Botelho［31］等評(píng)估了211例單端粘接橋修復(fù)個(gè)別牙缺失的病例，結(jié)果顯示，前后牙在脫粘接率方面有顯著差異：切牙、尖牙、前磨牙、磨牙分別為7.5%、11.1%、16.9%和29.4%。考慮到后牙容易發(fā)生脫粘接，雙固位體設(shè)計(jì)是目前后牙最常用的粘接修復(fù)設(shè)計(jì)形式［8，29，30］。另外，為保證修復(fù)體強(qiáng)度，若使用全瓷類材料，后牙區(qū)氧化鋯陶瓷連接體的面積應(yīng)至少大于9 mm2［29］，而玻璃陶瓷連接體齦向高度與頰舌向?qū)挾戎辽贋? mm，即連接體的面積應(yīng)在16 mm2以上［8］。目前，在后牙缺失微創(chuàng)粘接修復(fù)的總體流程上還缺乏共識(shí)，尚無(wú)明確的方案指導(dǎo)修復(fù)體設(shè)計(jì)和基牙制備形式。

2.3 不同瓷材料的修復(fù)效果及粘接策略 修復(fù)體折裂和脫粘接是后牙玻璃陶瓷粘接橋修復(fù)的常見(jiàn)并發(fā)癥［8，30］。除玻璃陶瓷自身性質(zhì)外，還可能與后牙較大的力及雙端粘接橋基牙間動(dòng)度差異有關(guān)。對(duì)于后牙氧化鋯全瓷粘接橋來(lái)說(shuō)，脫粘接仍是失敗的最主要原因。B?micke［29］等對(duì)30例后牙氧化鋯全瓷粘接橋平均12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)僅一例修復(fù)體脫粘接，但無(wú)修復(fù)體折裂現(xiàn)象。氧化鋯表面不含玻璃相且化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，臨床上很難通過(guò)酸蝕聯(lián)合硅烷偶聯(lián)劑的方法與樹(shù)脂粘接劑形成有效粘接。噴砂結(jié)合含功能單體的預(yù)處理劑處理是目前該類陶瓷的粘接策略［32］。盡管采用氧化鋁顆粒噴砂的方式能粗化陶瓷表面，但過(guò)高的噴砂壓力會(huì)造成陶瓷表面破壞產(chǎn)生微裂紋，進(jìn)而降低陶瓷彎曲強(qiáng)度［33］，因此選擇合適的噴砂參數(shù)，在不改變陶瓷材料力學(xué)性能的前提下提升粘接強(qiáng)度尤為重要。Zhang［33］比較了不同噴砂壓力下的透明氧化鋯陶瓷彎曲強(qiáng)度及剪切粘接強(qiáng)度，結(jié)果表明0.2 MPa噴砂壓力，50μm氧化鋁顆粒噴砂可在不改變氧化鋯強(qiáng)度的情況下獲得最穩(wěn)定的粘接。此外，10-甲基丙烯酰氧癸基二氫磷酸酯（10-MDP）、4-甲基丙烯酰氧基偏苯三酸酐（4-META）等功能單體則能與氧化鋯陶瓷表面的羥基形成牢固的化學(xué)鍵，進(jìn)而形成化學(xué)結(jié)合力［32］。Blatz［34］提出的氧化鋯粘接“APC”原則即總結(jié)了包括噴砂（air-sandblasting）、涂布預(yù)處理劑（primer）及使用樹(shù)脂水門汀（cements）在內(nèi)的三個(gè)關(guān)鍵步驟。根據(jù)不同修復(fù)材料的組分和化學(xué)性質(zhì)選擇合適的粘接處理方式對(duì)于取得良好的臨床粘接強(qiáng)度具有重要意義。目前，有關(guān)個(gè)別后牙缺失的粘接修復(fù)研究仍較少，且報(bào)道主要集中在前磨牙，未來(lái)將需要進(jìn)行更多關(guān)于個(gè)別磨牙缺失的研究以評(píng)估樹(shù)脂粘接固定局部義齒的應(yīng)用效果。

3.總結(jié)與展望