張凱麗 吳學(xué)薇 吳文慧

無髓后牙在經(jīng)過根管治療后，牙髓組織被去除，失去了原有的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，強(qiáng)度會(huì)隨之下降，存在牙齒折裂的風(fēng)險(xiǎn)[1]。既往臨床上常采用樁核冠或全冠對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的修復(fù)治療，但樁核冠或全冠修復(fù)易導(dǎo)致牙齒根折風(fēng)險(xiǎn)增加、抗折性能下降，導(dǎo)致部分患牙修復(fù)失敗[2]。

早在1995 年P(guān)issis[3]在其論文中就首次提出了一種新的修復(fù)體固位方式，即利用髓腔獲得機(jī)械固位，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合粘接層的微機(jī)械固位進(jìn)一步加強(qiáng)修復(fù)體的固位和穩(wěn)定，后Bindl等[4]將此種固位方式命名為髓腔固位冠。隨著微創(chuàng)修復(fù)理念的提出和數(shù)字化技術(shù)的進(jìn)步，髓腔固位冠經(jīng)歷了不斷的迭代更新。近年來，CAD/CAM 切削的髓腔固位冠作為一種微創(chuàng)的修復(fù)方式，以其微創(chuàng)、美觀等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于臨床上無髓后牙的修復(fù)當(dāng)中[5-7]。

CAD/CAM 切削工藝集計(jì)算機(jī)處理及自動(dòng)化加工技術(shù)、光電子技術(shù)、數(shù)字等多種技術(shù)于一體[8]。其具有以下優(yōu)點(diǎn)[9]：①制作的修復(fù)體更精準(zhǔn)，與牙體組織更貼合，減少邊緣微滲漏的發(fā)生；②操作更加便捷，減少患者就診次數(shù)和時(shí)間；③使用可切削的一體化瓷材料，大大提高了修復(fù)體的抗壓強(qiáng)度。

本文主要就CAD/CAM 陶瓷髓腔固位冠用于修復(fù)無髓后牙的適應(yīng)證、臨床注意事項(xiàng)，以及其材料的選擇、邊緣設(shè)計(jì)、牙體預(yù)備等展開探討，以期為臨床上無髓后牙的修復(fù)提供有價(jià)值的參考信息。

1.適應(yīng)證

髓腔固位冠的適應(yīng)證如下[10，11]：①患牙已行根管治療、牙周組織無炎癥；②因后牙根管彎曲、細(xì)小、鈣化，或者齦距高度低于4 mm，無法行樁核冠修復(fù)時(shí)；③主要用于后牙，若前牙髓腔寬大，亦可選擇髓腔固位冠；④磨牙牙體大面積缺損，臨床牙冠高度＜2-3 mm 無法滿足全冠修復(fù)固位時(shí)；⑤當(dāng)存在如高陡牙尖、咬合異常等使得側(cè)向力明顯增加的情況時(shí)，使用髓腔固位冠修復(fù)能夠使基牙應(yīng)力分布均勻、更有利于分散咬合力。

2.臨床注意事項(xiàng)

在選擇使用髓腔固位冠之前，需要注意以下問題[12-14]：①若無髓后牙經(jīng)牙體預(yù)備后邊緣低于釉牙骨質(zhì)界，使用髓腔固位冠將導(dǎo)致固位不足并增加牙齒折裂的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)選擇常規(guī)樁核冠修復(fù)；②當(dāng)髓室深度≥3 mm、厚度＞1 mm，髓腔固位冠修復(fù)能夠提供良好的邊緣和內(nèi)部適合性；③目前，髓腔固位冠用于修復(fù)磨牙的研究較多，關(guān)于前磨牙的研究較少。因前磨牙牙髓腔的牙體組織面積小于磨牙，導(dǎo)致其粘接面積較小、粘接強(qiáng)度欠佳，加之其牙冠高度大于寬度，可能在復(fù)雜的咀嚼過程中受到的非軸向力大于磨牙，并且在非軸向力的作用下存在牙體應(yīng)力分布不均的情況，而上述情況在磨牙中較少出現(xiàn)。因此在前磨牙髓腔固位冠的形態(tài)設(shè)計(jì)上應(yīng)降低牙尖高度、線角圓鈍，以此來減少因應(yīng)力集中而導(dǎo)致的牙齒折裂。

無論在何種情況下，適應(yīng)證與禁忌癥的把握是保證髓腔固位冠修復(fù)成功的前提和關(guān)鍵[15]。

3.材料的選擇

髓腔固位冠依靠機(jī)械固位和粘接固位兩種形式獲得固位力[16]。而機(jī)械強(qiáng)度和粘接性能均受到制作髓腔固位冠材料的影響，因此想要獲得足夠的固位力，修復(fù)材料的選擇很重要。

目前臨床上常用的陶瓷材料，根據(jù)成分不同分為：氧化硅基陶瓷（包括二硅酸鋰玻璃陶瓷、二矽酸鋰玻璃陶瓷和長(zhǎng)石陶瓷）、非氧化硅基陶瓷（如Si3N4和SiC 及其復(fù)合材料）和樹脂基陶瓷（包括樹脂基納米陶瓷和樹脂滲透陶瓷，前者代表產(chǎn)品是Lava Ultimate，后者代表產(chǎn)品為Vita Enamic）等[17]。

以下就幾種常用的不同成分瓷材料制作的髓腔固位冠在機(jī)械強(qiáng)度、粘接性能等方面展開探討。

3.1 機(jī)械強(qiáng)度IPS e.max CAD 亦稱二硅酸鋰玻璃陶瓷，屬于氧化硅基陶瓷材料中的一種，是目前臨床上制作髓腔固位冠的常用材料。其彈性模量與牙釉質(zhì)相似（95 GPa VS 94 GPa），且遠(yuǎn)高于牙本質(zhì)（18 GPa）[18]。雖然IPS e.max CAD 具有如此高的機(jī)械強(qiáng)度，但其修復(fù)無髓后牙時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙體折裂等修復(fù)失敗的情況，導(dǎo)致后續(xù)無法進(jìn)行補(bǔ)救性的修復(fù)[19]。白榴石基陶瓷屬于長(zhǎng)石陶瓷，但其機(jī)械強(qiáng)度不如IPS e.max CAD高。

氧化鋯是一種生物惰性陶瓷材料，屬于非氧化硅基陶瓷。其彈性模量高達(dá)210 GPa，具有耐磨性好、抗腐蝕性強(qiáng)、機(jī)械強(qiáng)度高等特點(diǎn)，且顏色與牙體組織相近、符合美學(xué)修復(fù)理念，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[20]。研究[21]發(fā)現(xiàn)，在厚度相同的情況下，彈性模量越高的材料制作的修復(fù)體能夠承受更多的應(yīng)力，從而降低牙體所承受的應(yīng)力。即修復(fù)材料的彈性模量越高，對(duì)基牙的保護(hù)作用越強(qiáng)，但是與此同時(shí)卻增加了修復(fù)體破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，基于材料力學(xué)來看，高彈性模量的修復(fù)體對(duì)于基牙的保護(hù)效果更好。但是在臨床實(shí)際中，有研究指出：高彈性模量的氧化鋯對(duì)于對(duì)牙的磨損比IPS e.max CAD更多，不過將其拋光處理后磨損程度將會(huì)降低[22]。

釉鋯是一種全瓷一體氧化鋯，其通過數(shù)字化3D 純形增材技術(shù)設(shè)計(jì)和制作，彈性模量也為210 Gpa[23]。其在不需上釉的前提下，其珍珠狀的光學(xué)質(zhì)感與天然牙相接近，使得修復(fù)后的美觀性更佳[24]；此外，特殊的制備工藝使得其具有納米級(jí)別的晶體顆粒和梯度結(jié)構(gòu)，能夠在確保修復(fù)體具有足夠機(jī)械強(qiáng)度的同時(shí)，最大程度上的降低修復(fù)體的厚度。并且能夠降低崩瓷發(fā)生率、手工飾瓷的誤差以及對(duì)于對(duì)牙的磨損[25]。釉鋯與傳統(tǒng)氧化鋯相比，具有相同的機(jī)械強(qiáng)度和更好的美觀性，但目前對(duì)其相關(guān)性能的研究尚未完全清楚，日后需結(jié)合臨床與實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步明確其性能[26]。

近年來，許多新型混合陶瓷涌入市場(chǎng)，它們既含有陶瓷成分，又有樹脂成分，結(jié)合了樹脂及陶瓷的雙重優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)陶瓷相比，混合陶瓷具有更好的彈性，經(jīng)CAD/CAM 切削后其邊緣更加精確，收縮變形更小，能夠在保留更多牙體組織的前提下進(jìn)一步優(yōu)化修復(fù)療效[22]。樹脂基陶瓷就是其中一種，但嚴(yán)格來講其屬于類陶瓷，并不是真正的陶瓷。樹脂基納米陶瓷的彈性模量為12～16 Gpa，樹脂滲透陶瓷為30 Gpa，接近牙本質(zhì)（18 GPa），但遠(yuǎn)小于氧化鋯和玻璃陶瓷[27，28]。氧化硅基陶瓷自身脆性較大，并且在CAD/CAM 切削的過程中對(duì)其內(nèi)部晶體的破壞較大；而樹脂基陶瓷在制備過程中使用多種固化方式進(jìn)行固化，因此使得其脆性降低。

故有研究認(rèn)為，樹脂基陶瓷制作的修復(fù)體機(jī)械性能更佳，更有利于降低牙體折裂風(fēng)險(xiǎn)[29]。

綜上，關(guān)于哪種陶瓷材料制作的髓腔固位冠具有最佳的性能和臨床效果，目前尚無統(tǒng)一定論。但是，多數(shù)研究認(rèn)為，當(dāng)修復(fù)材料彈性模量與牙體組織接近時(shí)，其能夠提供更好的機(jī)械強(qiáng)度和機(jī)械性能[30]。

3.2 粘接 氧化硅基陶瓷含有的玻璃基質(zhì)，使得其具有較好的粘接性能。此外，通過使用氫氟酸對(duì)氧化硅基陶瓷進(jìn)行酸蝕能夠獲得較為粗糙的表面，從而形成機(jī)械鎖扣，經(jīng)硅烷偶聯(lián)劑處理后能夠進(jìn)一步增強(qiáng)其粘接性能[31]。

關(guān)于非氧化硅基陶瓷，其不含玻璃基質(zhì)，直接采用氫氟酸對(duì)其進(jìn)行酸蝕處理無法獲得較好的粘接性能。不過，可以使用選擇性滲透酸蝕、噴砂、激光等處理增加其表面粗糙度、提高濕潤(rùn)性，再用磷酸酯單體10-甲基丙烯酰氧癸二氫磷酸酯（10-methacryloxy decyldihydrogen phosphate，MDP）進(jìn)一步處理來增加其粘接性能[32]。故其粘接性能不如氧化硅基陶瓷，目前關(guān)于如何加強(qiáng)氧化鋯等非氧化硅基陶瓷材料的粘接性能仍是熱點(diǎn)問題。

關(guān)于樹脂基陶瓷，有研究認(rèn)為，樹脂類水門汀的粘接強(qiáng)度顯著優(yōu)于玻璃離子類水門汀，建議使用前者對(duì)其進(jìn)行粘接[33]。另有研究指出，使用噴砂、氫氟酸酸蝕和硅烷偶聯(lián)劑對(duì)樹脂基陶瓷的表面進(jìn)行處理后可進(jìn)一步提高其粘接強(qiáng)度[34]。

此外，有研究指出，使用Nd：YAG 激光去除牙齒表面的玷污層，并開放部分牙本質(zhì)小管，能夠提高修復(fù)體與牙體組織之間的粘接強(qiáng)度[35]。但其研究目前較少，缺乏大量的實(shí)驗(yàn)論證其有效性，但仍為增強(qiáng)粘接性能提供了新的方向。

4.邊緣設(shè)計(jì)

髓腔固位冠的邊緣形態(tài)、位置等都會(huì)影響其微滲漏及邊緣適合性。髓腔固位冠的邊緣常位于齦上，常用的邊緣設(shè)計(jì)有：直角型、斜面型、淺凹型、包繞型和鄰面對(duì)接型等[36]。

目前以平面對(duì)接型最為常用，此類型的邊緣設(shè)計(jì)在修復(fù)后隨訪過程中，參照USPHS 標(biāo)準(zhǔn)邊緣密合度達(dá)A 級(jí)率高達(dá)90%以上，并且其發(fā)生微滲漏的概率相較于其他邊緣設(shè)計(jì)而言更小[37]。此外，平面對(duì)接型承受垂直向力的作用優(yōu)于包繞型；但在軸壁高度足夠時(shí)，承受側(cè)向力時(shí)包繞型強(qiáng)于平面對(duì)接型，且當(dāng)缺損處于齦下時(shí)，包繞型能夠提供更強(qiáng)的固位力[38]。也有研究認(rèn)為，淺凹型和斜面型的設(shè)計(jì)能夠使得粘接劑在牙體組織和修復(fù)體間分布更加均勻，因此淺凹型和斜面型的設(shè)計(jì)發(fā)生微滲漏的幾率最小[39]；考慮到髓腔固位冠一般位于齦上，故筆者認(rèn)為平面對(duì)接型可能是更好的選擇，但需要在臨床中進(jìn)行長(zhǎng)久的隨訪以觀察其具體效果。

5.牙體預(yù)備

關(guān)于咬合面高度，不同瓷材料所需降低的高度不全相同。有學(xué)者[13]建議使用樹脂基陶瓷材料時(shí)，因材料彈性模量與牙本質(zhì)接近，咬合面高度可僅降低1～1.5 mm；而使用氧化硅基和非氧化硅基陶瓷時(shí)，咬合面至少降低2 mm。

關(guān)于髓腔固位深度，不同學(xué)者也持有不同的觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為預(yù)備2～3 mm 即可[43]；也有人在對(duì)固位深度進(jìn)行了生物力學(xué)分析之后指出：髓腔預(yù)備深度越大，力學(xué)性能越好，固位相對(duì)越好，在工作狀態(tài)下發(fā)生修復(fù)體旋轉(zhuǎn)的可能性越小[44]。筆者認(rèn)為，在實(shí)際工作中要結(jié)合患牙的具體情況和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，靈活選擇固位深度。

關(guān)于髓腔軸壁外展度，其與髓腔固位冠的邊緣密合性、機(jī)械強(qiáng)度方面存在一定關(guān)系。有研究指出當(dāng)外展度為8°～10°時(shí)，均可獲得良好的邊緣密合性[45]。也有研究發(fā)現(xiàn)，外展度為6°時(shí)相較于10°而言，能夠獲得更好的內(nèi)部密合性[46]。在機(jī)械強(qiáng)度方面，有研究發(fā)現(xiàn)在0°、6°、12°、18°四種外展度中，6°和12°使得應(yīng)力分布更均勻，考慮與外展度越大，應(yīng)力分布越集中于基牙與修復(fù)體有關(guān)[47]。

6.總結(jié)與展望

從仿生學(xué)的角度來看，盡可能多的保留牙體組織對(duì)于維持牙齒正常的功能、美觀和機(jī)械性能至關(guān)重要。髓腔固位冠屬于微創(chuàng)的修復(fù)方式，能夠最大程度的保留自身牙體組織[48]。隨著修復(fù)材料的發(fā)展和CAD/CAM 技術(shù)的日益成熟，CAD/CAM 陶瓷髓腔固位冠已被應(yīng)用于臨床之上。

CAD/CAM 陶瓷髓腔固位冠結(jié)合了陶瓷材料的美觀和髓腔固位冠固位良好的雙重優(yōu)點(diǎn)，且符合微創(chuàng)修復(fù)的理念。經(jīng)CAD/CAM 切削后一方面修復(fù)體的精度較高，其與傳統(tǒng)冠修復(fù)相比效果相似甚至更好，且并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較少；另一方面一體化瓷修復(fù)體機(jī)械強(qiáng)度較高，應(yīng)力分布較均勻，能夠更好的保護(hù)基牙，有效降低牙體及修復(fù)體的折裂風(fēng)險(xiǎn)；此外，隨著粘接劑的更迭及陶瓷材料表面處理方式的發(fā)展，CAD/CAM 陶瓷髓腔固位冠的粘接性能日益改善。但目前仍需進(jìn)一步觀察其臨床療效及遠(yuǎn)期修復(fù)效果。

髓腔固位冠的使用有一定的適應(yīng)證和臨床注意事項(xiàng)，臨床上需結(jié)合患者的實(shí)際患牙情況，通過綜合考慮、評(píng)估，來選擇適合該患牙的修復(fù)材料、邊緣設(shè)計(jì)，并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)难荔w預(yù)備，為每位患者定制最適合其病情的“屬于患者自己的個(gè)性化髓腔固位冠”。