弓雅娟 何東寧 張斌斌

口腔種植修復(fù)俗稱人類的第三副牙齒，隨著種植技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，在牙齒缺失后，越來越多的患者選擇種植修復(fù)。種植修復(fù)需要足夠的軟硬組織量，而研究表明牙齒拔除六個月內(nèi)牙槽骨水平向平均吸收3.79 mm，垂直向平均吸收1.24 mm[1]，軟組織也隨之退縮。在前牙美學(xué)區(qū)經(jīng)測量統(tǒng)計唇側(cè)骨板平均厚度＜1 mm，牙齒拔除后骨板吸收更為顯著[2，3]。為減少牙齒拔除后牙槽骨吸收，有學(xué)者提出了牙槽嵴保存術(shù)（alveolar ridge preservation，ARP）[4]。牙槽嵴保存術(shù)是在拔牙窩內(nèi)即刻植入骨增量材料、創(chuàng)口表面覆蓋膠原膜或移植的黏膜的外科程序[5]，從而減少牙槽窩骨壁外側(cè)面的骨吸收，最大限度增加牙槽窩內(nèi)的骨組織生成，為后期種植修復(fù)提供良好的軟硬組織條件[6]。再者，拔牙的方式、術(shù)區(qū)翻瓣與否以及唇側(cè)骨壁的完整與否都會對前牙美學(xué)區(qū)牙槽嵴保存術(shù)的臨床效果產(chǎn)生影響，故本文就前牙美學(xué)區(qū)牙槽嵴保存術(shù)的相關(guān)重要影響因素作一綜述。

1.移植材料

許多學(xué)者已經(jīng)對植入的材料做了大量的研究，結(jié)果表明不同種類的移植材料都可以在一定程度上減少牙齒拔除后牙槽骨的吸收、軟組織的退縮[7]。目前牙槽嵴保存術(shù)使用的移植材料主要分為以下幾種：自體骨、同種異體骨、異種骨、人工合成骨以及自體血液制品衍生物[8]。

1.1 自體骨 自體骨生物相容性較好，植入后不發(fā)生免疫反應(yīng)，降低傳染病傳播風(fēng)險，具有骨誘導(dǎo)、骨引導(dǎo)、骨發(fā)生的作用，是骨移植材料的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，但其容易吸收，且獲取量有限，還需有第二術(shù)區(qū)，增加患者痛苦，無法長期為新骨的形成提供支架[10]，故目前較少單獨使用自體骨作為牙槽嵴保存術(shù)的移植材料，大多數(shù)都是自體骨與其他移植材料進(jìn)行混合使用。

1.2 同種異體骨 同種異體骨在使用前需要經(jīng)過脫脂、脫礦多次處理，從而使其骨誘導(dǎo)活性降低，在拔牙窩的愈合中主要起骨引導(dǎo)作用，為新骨形成提供支架。Avila-Ortiz G 等學(xué)者[11]對上前牙區(qū)行ARP 的臨床效果進(jìn)行一項隨機(jī)對照臨床實驗，實驗組在牙齒拔除后植入凍干骨和脫鈣凍干骨的混合物，創(chuàng)口關(guān)閉使用聚四氟乙烯膜，對照組拔牙窩不進(jìn)行任何處理，在拔牙窩愈合14 周后發(fā)現(xiàn)對照組牙槽骨吸收的量是實驗組的二倍，對照組在延期種植時二次植骨幾率48.1%，實驗組11.5%，表明相比自然愈合的拔牙窩，使用同種異體骨行牙槽嵴保存術(shù)可減少牙槽骨的吸收以及二次植骨幾率。拔牙窩內(nèi)植入同種異體骨與拔牙窩內(nèi)植入異種骨相比，牙槽骨水平向吸收的量基本一致，沒有統(tǒng)計學(xué)意義[12]。當(dāng)同種異體骨與屏障膜結(jié)合使用時能更有效的保持牙槽嵴高度[13]。同種異體骨與富小血板纖維蛋白（platelet rich fibrin， PRF)聯(lián)合使用時，拔牙窩愈合后不僅減少牙槽骨的吸收，牙槽骨的密度（551±58 mg/cm3）也高于自然愈合拔牙窩（487±64 mg/cm3）[14]。分析原因可能與PRF 中含有大量生長因子，例如骨形態(tài)發(fā)生蛋白2（bone morphogenetic proteins，BMP2）等可以加速新骨形成有關(guān)。然而，同種異體骨有來自供體疾病傳播、免疫排斥等風(fēng)險，雖然報道概率很低，但這也限制了其在臨床中的使用[15]。

1.3 異種骨 異種骨是一種低替代率的移植材料，在術(shù)后7個月仍可見到殘余的顆粒骨，異種骨常見的有小牛骨、馬骨、豬骨等，其中小牛骨應(yīng)用廣泛[16]。Vivanne Chappuis等學(xué)者研究指出，在拔牙窩中放入脫蛋白礦化牛骨（deproteinized bovine bone mineral，DBBM）3個月后，與自然愈合的拔牙窩相比，新骨形成減少了76%-80%，但移植材料可以與宿主的新骨結(jié)合，增加缺損的硬組織體積[17]。另一研究在前牙美學(xué)區(qū)的拔牙窩內(nèi)植入DBBM并使用結(jié)締組織進(jìn)行覆蓋，三個月后植入種植體，而后追蹤5～7年通過拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT)結(jié)合口腔臨床檢查，發(fā)現(xiàn)種植體存留率100%，且植體周圍骨組織健康穩(wěn)定[18]，表明應(yīng)用DBBM 行ARP后的拔牙位點可為后期種植提供一個良好的基礎(chǔ)條件，從而提高種植成功率，并獲得長期穩(wěn)定的效果。還有學(xué)者對28顆前牙和前磨牙進(jìn)行隨機(jī)分組，實驗組牙齒微創(chuàng)拔除后植入骨膠原，對照組自然愈合，在愈合四個月后，對照組牙槽嵴的橫截面積減少25%，而實驗組僅減少3%[19]。骨膠原與DBBM相比，其中含有10%的膠原，孔隙率60%與人體松質(zhì)骨相似，利于成骨細(xì)胞和生長因子進(jìn)入，容易塑性便于臨床操作，但二者行牙槽嵴保存術(shù)獲得的臨床效果和CBCT中測量的牙槽骨的保存量以及骨密度沒有明顯差異[20]。

1.4 人工合成材料 人工合成材料具有骨引導(dǎo)性，常見的有磷酸鈣、羥基磷灰石、生物活性玻璃。有學(xué)者指出人工合成材料同其他移植材料一致都可以減少牙槽骨水平向、垂直向吸收[21]，但有文獻(xiàn)報道，種植體植入應(yīng)用羥基磷灰石行ARP的拔牙窩10年，其種植體邊緣骨吸收大于自然愈合的拔牙窩[22]，故人工合成材料應(yīng)用于ARP 中的遠(yuǎn)期效果還應(yīng)進(jìn)一步被證實和研究。對常見的人工合成材料不斷改進(jìn)，磷酸鈣中加入硫酸鈣作為一種新型移植材料，可增強(qiáng)移植材料的硬度，從而更好的維持成骨空間起穩(wěn)定的支架作用[23]。

1.5 自體血液制品衍生物 自體血液制品中含有大量的生長因子，例如血管內(nèi)皮生長因子，轉(zhuǎn)化生長因子等，植入拔牙窩中可以促進(jìn)新骨的形成，提高礦化組織的比例，保存更多的牙槽骨，且有利于軟組織的愈合[8，24]。目前使用較多的自體血液制品為第二代富小血板纖維蛋白（platelet rich fibrin， PRF)和第三代濃縮生長因子（concentrated growth factor，CGF），CGF較PRF更加致密，含有血液中絕大部分生長因子，放入拔牙窩內(nèi)之后緩慢釋放生長因子，促進(jìn)拔牙窩成骨[25]。自體血液制品，由于其生物相容性較好，且易獲取，制作簡單，受到很多學(xué)者和臨床醫(yī)生的青睞，故在牙槽嵴保存術(shù)中使用越來越廣泛。

1.6 其他移植材料 除了以上四種移植材料，人體的牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)也可以作為移植材料，其具有骨誘導(dǎo)和骨引導(dǎo)的性質(zhì)，與牙槽骨的成分相似，且可單獨使用也可與其他移植材料混合用于牙槽嵴保存，在將牙體組織放入拔牙窩之前需要對離體牙進(jìn)行清潔、去除根管內(nèi)的牙髓組織或根管充填材料以及牙冠上的樹脂和其他修復(fù)材料，并使用專用設(shè)備制備成顆粒狀，最后消毒[26，27]。再者有文獻(xiàn)報道，將前五種材料與生物制劑混合或使用化學(xué)物品修飾，除了能保存軟硬組織之外，還可以介導(dǎo)前體細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)新骨形成，提高成熟骨組織比例[1]。生物制劑、化學(xué)物品種類繁多，例如：抗骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2單克隆抗體、聚乳酸羥基乙酸共聚物、重組人成纖維細(xì)胞生長因子-2以及硅等[15，28，29]。通過對移植材料不斷改進(jìn)，牙槽嵴保存術(shù)的效果也得到了很大提升。

2.創(chuàng)口封閉方法

2.1 屏障膜 牙齒拔除放入移植材料后，覆蓋屏障膜，一方面可以阻止上皮組織長入，另一方面為新骨形成提供穩(wěn)定的空間。屏障膜包括膠原蛋白、聚乳酸、殼聚糖、脂肪族聚酯及其共聚物[30]。有研究報道使用屏障膜和移植材料結(jié)合可以提高最終牙槽嵴保存術(shù)的臨床效果，獲得較厚的牙齦，保存更多的牙槽骨量，組織學(xué)上還可以促進(jìn)新骨的形成[31]。

早在2007年Tarnow等學(xué)者已經(jīng)提出使用膠原膜覆蓋拔牙窩的冰激凌蛋卷技術(shù)，從而減少了軟硬組織的吸收[32]。再者，一研究表明采用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)膜封閉拔牙窩比生物可吸收聚乳酸膜，可保存更多垂直向的牙槽骨量，但后者封閉拔牙窩會有更厚的軟組織形成，在組織學(xué)上兩者都可以促進(jìn)新骨的形成[33]。另一研究對脫細(xì)胞真皮基質(zhì)屏障膜使用成纖維細(xì)胞生長因子-2進(jìn)行修飾，與不進(jìn)行修飾的屏障膜相比，前者可以獲得更理想的效果，促進(jìn)新骨形成，保存更多牙槽骨[34]。

前牙美學(xué)區(qū)用合成聚乙二醇屏障膜和豬源性膠原屏障膜封閉拔牙窩，唇側(cè)骨板的吸收率分別為2.86%、7.42%，牙槽窩冠狀部分吸收率分別為13.45%、28.59%，可見使用聚乙二醇屏障膜相比豬源性膠原膜封閉牙槽窩可以明顯減少牙槽骨的吸收[35]，而使用豬源性膠屏障膜封閉拔牙窩可獲得較厚的軟組織，是自然愈合拔牙窩的二倍[33]。故不同類型的屏障膜各有優(yōu)勢和弊端，在臨床中要依據(jù)具體情況選擇。

還有學(xué)者使用致密的聚四氟乙烯不可吸收屏障膜封閉創(chuàng)口，此屏障膜暴露在口腔中增加了感染風(fēng)險，故要求患者具有良好的依從性，并遵醫(yī)囑在術(shù)后服用抗生素7天，且每日使用浸泡過洗必泰的棉棒輕輕擦拭兩次，預(yù)防感染[11]。

2.2 自體組織移植 封閉拔牙窩除了使用屏障膜，還可使用自體組織：游離齦、結(jié)締組織。若將游離齦和骨移植材料聯(lián)合使用，能夠減少距離牙槽嵴頂1 mm、3 mm 處水平向的骨吸收，且研究發(fā)現(xiàn)在距離牙槽嵴頂5 mm處牙槽骨的寬度甚至可輕度加寬約0.15 mm[36]。有研究指出游離齦移植還可以保持唇頰側(cè)牙槽骨的高度，維持甚至增加唇側(cè)角化齦的寬度，為后期種植提供一個良好的軟硬組織條件，保證種植體周圍組織的健康，且在前牙美學(xué)區(qū)可以獲得理想的美學(xué)效果[37]。Clark D等學(xué)者研究在美學(xué)區(qū)牙齒拔除后進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)的臨床效果，拔牙窩內(nèi)植入脫蛋白牛骨，鞍狀結(jié)締組織關(guān)閉創(chuàng)口，發(fā)現(xiàn)術(shù)后三個月軟組織輪廓基本沒有變化，術(shù)后三個月到更長期的隨訪發(fā)現(xiàn)牙頸部軟組織的輪廓得到顯著的改善，種植體周圍軟組織穩(wěn)定[18]。綜上，自體組織封閉拔牙窩可以更好的維持軟組織的輪廓，保持甚至增加角化齦寬度，有助于前牙美學(xué)區(qū)獲得理想的效果，但是需要開辟第二術(shù)區(qū)，增加患者的痛苦，提高術(shù)后感染的風(fēng)險。

3.臨床操作

3.1 拔牙方法 上前牙美學(xué)區(qū)唇側(cè)骨壁菲薄甚至缺失，因此在拔除美學(xué)區(qū)患牙時應(yīng)采用微創(chuàng)拔牙的方式，盡可能減少唇側(cè)骨壁的丟失[38]。微創(chuàng)拔牙要避免傳統(tǒng)的暴力敲擊，應(yīng)力量輕柔，可使用牙周膜分離器切斷牙周韌帶，減少牙齒拔出時對于牙槽窩骨壁的外力，以達(dá)到微創(chuàng)的目的[39]。此外，微創(chuàng)垂直拔牙設(shè)備已開發(fā)，從而最大限度減少翻瓣手術(shù)以及牙槽骨的吸收，有助于牙槽嵴保存術(shù)達(dá)到理想效果[40]。

3.2 翻瓣與不翻瓣 牙槽嵴保存術(shù)是否進(jìn)行翻瓣仍存在爭議，Lee J等學(xué)者認(rèn)為不翻瓣對于牙槽嵴寬度、高度以及角化齦寬度的保存更有效[41]，而一篇納入754項研究的Meta分析指出兩種術(shù)式對于牙槽嵴高度、寬度的變化沒有差異，且研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不翻瓣與翻瓣相比可減輕患者疼痛，提高舒適度，且唇側(cè)軟組織更厚，對角化齦寬度的保存更有利[42]。還有學(xué)者研究兩種術(shù)式對于牙槽骨的組織學(xué)和組織形態(tài)學(xué)的影響，結(jié)果表明二者沒有統(tǒng)計學(xué)差異[43]。

前牙美學(xué)區(qū)盡可能采用不翻瓣的術(shù)式，更好的保存軟組織，減少瘢痕組織的形成，從而為獲得理想的美學(xué)效果奠定基礎(chǔ)[44]；若手術(shù)位點有大量炎癥組織時，切開翻瓣可以更徹底的去除炎癥感染組織保證牙槽嵴保存術(shù)的效果，故進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)是翻瓣還是不翻瓣需要根據(jù)具體的位點情況進(jìn)行選擇。

對于創(chuàng)口的封閉時期，有學(xué)者認(rèn)為初期關(guān)閉傷口對牙槽嵴保存術(shù)是有積極作用的[45]，而Papo P等學(xué)者認(rèn)為二期關(guān)閉傷口暴露屏障膜并不影響最終的效果，還可以獲得更多的軟組織[46]。

4.唇側(cè)骨壁形態(tài)

唇側(cè)骨壁形態(tài)也是牙槽嵴保存術(shù)最終效果的影響因素之一。上前牙在牙齒拔除后，牙槽骨體積的改變和唇側(cè)骨板的缺損是有聯(lián)系的，在最初唇側(cè)骨板開窗或者開裂的部位，術(shù)后牙槽骨體積的變化是最為明顯的[47]。有學(xué)者指出在頰側(cè)骨板缺失或者缺損的拔牙窩進(jìn)行ARP 后牙槽骨的吸收率低于骨板完整的拔牙窩[48]。且66.7%的骨板缺損或者缺失的拔牙窩行ARP 之后，在種植時不需要二次植骨[35]。目前有關(guān)唇側(cè)骨板缺損的拔牙窩進(jìn)行ARP 的研究報道較少，大多數(shù)研究都是探討牙槽窩骨壁完整的情況下進(jìn)行ARP的效果[11]，前牙美學(xué)區(qū)唇側(cè)骨板缺損的拔牙窩形態(tài)對于ARP 的影響還有待進(jìn)一步研究探討。

5.總結(jié)

前牙美學(xué)區(qū)行種植手術(shù)，首先仔細(xì)評估種植位點的軟硬組織情況，若唇側(cè)骨壁完整、厚度＞1 mm、屬厚齦生物型、可獲得良好的初期穩(wěn)定性，首選即刻種植，但同時滿足以上條件的情況較為少見[49]，ITI共識指出若不滿足即刻種植標(biāo)準(zhǔn)建議早期種植[50]，而當(dāng)唇側(cè)骨板缺損大于50%，且根尖可利用骨量＜3 mm，早期種植不能獲得良好初期穩(wěn)定性，在此種情況下可將牙齒拔除后即刻ARP并延期種植。

前牙美學(xué)區(qū)行ARP采用不翻瓣、微創(chuàng)拔牙的方式拔除上牙前，并在拔牙窩內(nèi)植入不同種類的移植材料，使用屏障膜或自體組織封閉牙槽窩，可減少硬組織吸收，軟組織退縮，保證角化齦的寬度，降低二次植骨機(jī)率以及植骨難度，為后期種植提供良好的軟硬組織條件，從而獲得最終滿意的美學(xué)修復(fù)效果。隨著材料的不斷改進(jìn)，流程的不斷標(biāo)準(zhǔn)化，牙槽嵴保存術(shù)在上前牙美學(xué)區(qū)的效果會得到進(jìn)一步提升，從而更普遍的應(yīng)用于臨床。