張 潔，李紅梅，2

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430065）

卵巢儲備功 能（ovarian reservation，OR）是指女性卵巢皮質(zhì)內(nèi)所含原始卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，可反映女性的生育功能[1]。卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內(nèi)卵泡成為卵母細(xì)胞的能力下降，表現(xiàn)為卵母細(xì)胞的數(shù)量或質(zhì)量不足、血清基礎(chǔ)卵泡刺激素的水平升高、血清抗繆勒管激素的水平下降等[2-3]。此病患者可出現(xiàn)月經(jīng)量減少、月經(jīng)周期延后、不孕、潮熱、汗出、焦慮、失眠等癥狀。目前西醫(yī)尚未徹底闡明DOR的發(fā)病原因，一般認(rèn)為與遺傳、年齡、免疫、環(huán)境、生活方式等多種因素有關(guān)。西醫(yī)多采用激素替代療法治療此病，通過為患者補(bǔ)充外源性激素來彌補(bǔ)其內(nèi)源性激素的不足。用該方法治療DOR雖然能快速改善患者因雌激素低下而出現(xiàn)的各種癥狀，但用藥后其不良反應(yīng)較多[4]。我國古代中醫(yī)典籍中并沒有DOR這一病名，但根據(jù)此病的特點可將其歸于“月經(jīng)病”、“不孕癥”、“絕經(jīng)前后諸病”等范疇。中醫(yī)多采用中藥內(nèi)服療法、針灸療法、飲食調(diào)攝療法等治療此病[5]。李紅梅教授為主任醫(yī)師、武漢市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)婦科主任，有30多年的婦科臨床經(jīng)驗，擅長采用補(bǔ)腎疏肝調(diào)周法聯(lián)合針灸療法治療DOR。本文主要是總結(jié)李紅梅教授采用補(bǔ)腎疏肝調(diào)周法聯(lián)合針灸療法治療DOR的經(jīng)驗及臨床效果，并介紹相關(guān)病案一則，以期為臨床上治療此病提供參考。

1 DOR的病因病機(jī)

女性的生理特點主要表現(xiàn)在經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)等方面，受到“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的調(diào)節(jié)。李紅梅教授認(rèn)為，DOR的發(fā)生應(yīng)責(zé)之于虛實兩端，腎虛為本，天癸不足，沖任氣血虧虛可導(dǎo)致胞宮失養(yǎng)；肝郁為標(biāo)實，氣滯、瘀血、痰飲阻滯胞脈，可導(dǎo)致沖任胞宮不通。

1.1 腎虛

腎為先天之本，元氣之源，腎主藏精，精能生血，血能化精，精血同源，相互滋生，二者共同成為女性月經(jīng)來潮的物質(zhì)基礎(chǔ)。女性腎氣的盛衰決定著月經(jīng)量的多少，腎氣旺則天癸健，任通沖盛，經(jīng)水正常[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》中說：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！薄陡登嘀髋啤氛f“經(jīng)水出諸腎”，《女科經(jīng)綸》也說“經(jīng)水全賴腎水施化”。由此可見，腎虛是導(dǎo)致DOR發(fā)生的根本原因。

1.2 肝郁

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)條達(dá)則血隨氣行，周流不息，經(jīng)血運(yùn)行有常，月經(jīng)按時來潮。肝失疏泄，則氣滯血瘀，沖任、胞宮受阻，胞脈不通，導(dǎo)致月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)[7]。女子乃陰柔之體，易多愁善感，導(dǎo)致肝郁氣滯?！断阋滋玲t(yī)話》中說：“婦人善懷而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多，肝經(jīng)一病，則月事不調(diào)?！爆F(xiàn)代人生活節(jié)奏快、工作壓力大，女性普遍存在肝郁氣滯的表現(xiàn)，肝郁克脾，脾弱則運(yùn)化不及，痰飲內(nèi)生，氣血生化乏源，導(dǎo)致月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕[8]?！秼D人大全良方》中說：“婦人以血為主，惟氣順則血和?！?/p>

2 李紅梅教授采用補(bǔ)腎疏肝調(diào)周法聯(lián)合針灸療法治療DOR的經(jīng)驗

李紅梅教授將女性的月經(jīng)周期分為四個階段，即經(jīng)后期、經(jīng)間期（排卵期）、經(jīng)前期、行經(jīng)期。補(bǔ)腎疏肝調(diào)周法是指以補(bǔ)腎疏肝為核心調(diào)理月經(jīng)周期的方法。李紅梅教授擅長采用補(bǔ)腎疏肝調(diào)周法聯(lián)合針灸療法治療DOR，現(xiàn)將其治療此病的經(jīng)驗介紹如下。

2.1 經(jīng)后期重視補(bǔ)腎養(yǎng)血、疏肝健脾

經(jīng)后期為女性體內(nèi)陽消陰長的階段?，F(xiàn)代人工作壓力大、生活不規(guī)律，常導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，耗傷陰血，致使陰血不足、癸水不充。月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)源于腎水，腎水即腎精或腎陰。腎水不足，血?？仗?，胞宮失養(yǎng)，無血可下，可致月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)及不孕等。張仲景說：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！崩罴t梅教授主張以補(bǔ)腎填精、疏肝健脾為主對經(jīng)后期DOR患者進(jìn)行治療，常用方劑為逍遙散合地黃湯加減（常在方中加入淫羊藿、肉桂、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽之品，取陽中求陰之意）。李紅梅教授在使用該方對經(jīng)后期DOR患者進(jìn)行治療時，常輔以針刺療法。針刺取穴為：腹部的中脘穴、關(guān)元穴、天樞穴（雙）、子宮穴（雙）等，下肢的足三里穴（雙）、三陰交穴（雙）、太沖穴（雙）、太溪穴（雙）等，頭部的百會穴、本神穴（雙）、神庭穴等。

2.2 經(jīng)間期重視補(bǔ)腎活血

經(jīng)間期是女性月經(jīng)周期中的轉(zhuǎn)化階段，也是實施補(bǔ)腎疏肝調(diào)周治療最為重要的一個時期。女性月經(jīng)周期形成的關(guān)鍵在于經(jīng)間期能否順利轉(zhuǎn)化，若轉(zhuǎn)化順利，則將進(jìn)入經(jīng)前期，然后進(jìn)入行經(jīng)期。李紅梅教授主張以補(bǔ)腎活血為主對經(jīng)間期DOR患者進(jìn)行治療，常在上方的基礎(chǔ)上加入牛膝、王不留行、路路通、石菖蒲等藥物，以合重陰必陽、靜中求動之意。李紅梅教授在使用該方對經(jīng)間期DOR患者進(jìn)行治療時，常輔以溫針灸療法，以溫暖胞宮，促進(jìn)陰陽的轉(zhuǎn)化，使氤氳有時、精卵相合。溫針灸取穴為：背部的腎俞穴（雙）、次髎穴（雙）等，下肢的足三里穴（雙）、三陰交穴（雙）、太沖穴（雙）、太溪穴（雙）等，腹部的中脘穴、關(guān)元穴、天樞穴（雙）、子宮穴（雙）等。

2.3 經(jīng)前期及行經(jīng)期重視溫腎助陽、養(yǎng)血活血

女性經(jīng)前期為胞宮氣血旺盛、陰消陽長的階段，此時子宮內(nèi)膜已經(jīng)由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，為行?jīng)做好準(zhǔn)備。李紅梅教授主張以溫腎助陽、養(yǎng)血活血為主對經(jīng)前期DOR患者進(jìn)行治療，常用方劑為毓麟珠加減，方劑組成是：黨參、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地、白芍、桃仁、紅花、雞血藤、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、鹿角片。其中黨參、茯苓、白術(shù)可益氣健脾，當(dāng)歸、熟地、白芍、桃仁、紅花、雞血藤可養(yǎng)血活血，菟絲子、淫羊藿、巴戟天、鹿角片可溫腎助陽、調(diào)補(bǔ)沖任。諸藥合用，可共奏溫腎助陽、養(yǎng)血活血之功。對于行經(jīng)期DOR患者，李紅梅教授多采用蒲黃、五靈脂、三七、桂枝、山楂等活血化瘀、行氣止痛之藥進(jìn)行治療。

3 病案舉隅

孟某，女，29歲，2020年10月14日因“婚后未避孕1年余未孕”前來就診。該患者婚后未避孕1年余，但未懷孕；其自2020年起出現(xiàn)月經(jīng)先后無定期、月經(jīng)量少的癥狀，現(xiàn)為求生育來我院就診?？滔掳Y見：有焦慮、煩躁、失眠多夢、腰膝酸軟、乳房脹痛等癥狀，且這些癥狀在月經(jīng)期間加重；納食可，眠不佳，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。其既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期為28～30 d，經(jīng)期可持續(xù)3～7 d，無妊娠史，近一個月內(nèi)否認(rèn)有性生活。其末次行經(jīng)時間為2020年10月6日，經(jīng)血量少，色暗紅，3 d即凈，無痛經(jīng)，帶下不多。對其進(jìn)行腹部B超檢查顯示子宮、附件正常，其子宮內(nèi)膜的平均厚度為0.5 cm。對其進(jìn)行婦科體檢和甲狀腺功能檢查均未見明顯異常。對其進(jìn)行性激素檢查的結(jié)果是：血清促卵泡生成激素的水平為13.67 mIU/mL，血清促黃體生成激素的水平為3.12 mIU/mL，血清抗繆勒管激素的水平為1.23 ng/mL，其余指標(biāo)均正常。對其病情進(jìn)行西醫(yī)診斷的結(jié)果是：DOR。對其病情進(jìn)行中醫(yī)診斷的結(jié)果是：不孕癥、月經(jīng)量少（肝郁腎虛證）。治法：疏肝解郁、補(bǔ)腎養(yǎng)血。方藥：柴胡6 g、郁金10 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、炙甘草6 g、枳殼10 g、墨旱蓮15 g、枸杞子15 g、女貞子15 g、菟絲子10 g、佛手10 g、麥冬10 g、地黃10 g、淫羊藿15 g、黃芩10 g。水煎服，每天服1劑，分早晚兩次服用，共服7劑。并讓該患者口服麒麟丸，每次服60粒，每天早晚各服1次。囑其在用藥期間自行測量基礎(chǔ)體溫。在此期間對其進(jìn)行2次針灸治療，針灸的穴位為腎俞穴、次髎穴、足三里穴、三陰交穴、太沖穴、太溪穴、中脘穴、關(guān)元穴、天樞穴、子宮穴等。2020年10月21日該患者進(jìn)行二診時其基礎(chǔ)體溫有所下降，大便干燥好轉(zhuǎn)，面頰痘消，白帶呈透明樣，其余無特殊不適；其舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。對其進(jìn)行婦科彩超檢查的結(jié)果是：右側(cè)卵巢內(nèi)可見直徑大于1 cm的優(yōu)勢卵泡。于前方的基礎(chǔ)上加入肉蓯蓉10 g、牛膝10 g、石菖蒲10 g、皂角刺10 g對其進(jìn)行治療（共服7劑），以補(bǔ)腎活血，促進(jìn)卵子的順利排出，其余治療方案同上。2020年11月4日該患者進(jìn)行三診時已行經(jīng)2 d，經(jīng)血量不多，色暗紅，無下腹痛，乳房微脹痛，基礎(chǔ)體溫有所下降；其舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。其自訴在10 d前有過性生活，其余無特殊不適。對其進(jìn)行性激素全套檢查+血人絨毛膜促性腺激素檢查的結(jié)果是：血清孕酮、睪酮、雌二醇、促黃體生成激素、泌乳素、促卵泡生成激素、人絨毛膜促性腺激素的水平分別為0.93 ng/mL、63.31 ng/mL、25.34 pg/m、7.60 mIU/mL、15.60 ng/mL、7.54 mIU/mL、0.90 mIU/mL。排除妊娠后采用溫腎活血、祛瘀生新類中藥方對其進(jìn)行治療：桃仁10 g、紅花10 g、益母草15 g、澤蘭10 g、炮姜6 g、川芎10 g、赤芍10 g、牛膝10 g、雞血藤15 g、蒲黃10 g、淫羊藿10 g、菟絲子10 g、枳殼10 g、香附10 g、丹參10 g。水煎服，每天服1劑，分早晚兩次服用，共服5劑。在此期間讓該患者口服血府逐瘀丸，每次服1袋，每天早晚各服1次。2020年11月11日該患者進(jìn)行四診時其臨床癥狀基本消失，繼續(xù)對其進(jìn)行兩個周期的調(diào)治。該患者于2021年1月13日來我院復(fù)診，此時其已停經(jīng)40余天，檢測其血清人絨毛膜促性腺激素的水平為12 509.8 mIU/mL，提示其妊娠成功。

按語：該患者為求生育前來就診，通過對其進(jìn)行體格檢查及各項實驗室檢查診斷其患有DOR、不孕癥（肝郁腎虛證）。對其進(jìn)行治療的原則是補(bǔ)腎、疏肝、養(yǎng)血，治法為補(bǔ)腎疏肝調(diào)周法+針灸療法。在其經(jīng)后期陰長陽消階段，用中藥對其進(jìn)行補(bǔ)腎養(yǎng)血、疏肝理氣治療，并輔以針灸療法以補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任、安神志；在其經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽階段，用中藥對其進(jìn)行補(bǔ)腎助陽治療，并輔以針灸療法以溫腎活血；在其經(jīng)前期陽長陰消階段及行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰階段，用中藥對其進(jìn)行補(bǔ)腎助陽、活血化瘀治療，以調(diào)和陰陽。如此治療3個多月后，其月經(jīng)量明顯增多，且成功受孕，達(dá)到了調(diào)經(jīng)助孕的目的。

4 小結(jié)

DOR是婦科的常見病，也是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一。對此病患者進(jìn)行治療的關(guān)鍵在于改善其月經(jīng)不調(diào)的癥狀，提高其OR。李紅梅教授采用補(bǔ)腎疏肝調(diào)周法聯(lián)合針灸療法治療DOR的效果顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。