李雪科，史崇清

(武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430065)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)指由威脅性或?yàn)?zāi)難性的心理創(chuàng)傷引起的遲發(fā)性、長期性、持續(xù)性的精神障礙[1]。癌癥可被視為患者和家庭照顧者的創(chuàng)傷經(jīng)歷，會導(dǎo)致PTSD的發(fā)生[2]。家庭照顧者指與患者一起生活，承擔(dān)主要照顧責(zé)任的家庭成員，包括患者的配偶、子女、父母等，對癌癥患者的治療起到重要的支持作用。但家庭照顧者在照顧患者期間會經(jīng)歷身體、心理、社會及經(jīng)濟(jì)壓力，在努力適應(yīng)新的責(zé)任和角色的同時(shí)，會經(jīng)歷消極的心理變化，出現(xiàn)新的或惡化的PTSD癥狀[3]。研究[4]表明，癌癥患者家庭照顧者會出現(xiàn)與患者相同程度甚至更高程度的PTSD癥狀，降低其生活質(zhì)量，并影響社會功能。因此，癌癥患者家庭照顧者PTSD癥狀亟待被醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。目前國外對癌癥患者家庭照顧者PTSD的研究不斷深入，但國內(nèi)相關(guān)研究較少。本文將對國外癌癥患者家庭照顧者PTSD發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素、評估工具、干預(yù)方法等方面進(jìn)行綜述，以期為國內(nèi)開展癌癥患者家庭照顧者PTSD研究和護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 癌癥患者家庭照顧者發(fā)生PTSD的現(xiàn)狀

Carmassi等[5]的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，癌癥患者家庭照顧者PTSD發(fā)生率為4.17%～36.80%，不同研究結(jié)果差異較大，可能與不同的患癌時(shí)長、癌癥類型、評估工具及評估時(shí)間有關(guān)。Moschopoulou等[6]采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙平民版(post-traumatic stress disorder checklist-civilian version,PCL-C)評估診斷2年及以上頭頸癌患者及其家庭照顧者(配偶)的PTSD癥狀，結(jié)果顯示，頭頸癌患者配偶PTSD發(fā)生率為12.8%，且發(fā)生率低于患者。Posluszny等[7]同樣采用PCL-C進(jìn)行評估，但結(jié)果表明，新診斷(16周內(nèi))的頭頸癌患者家庭照顧者(配偶)PTSD發(fā)生率為28.6%，顯著高于患者的PTSD發(fā)生率，且PTSD癥狀更嚴(yán)重。Jia等[8]采用與Posluszny相同的評估工具，發(fā)現(xiàn)急性白血病患者的家庭照顧者比患者有更高的PTSD發(fā)生率(36.8%)及更嚴(yán)重的PTSD癥狀。Bambauer等[9]采用PSSI評估晚期癌癥患者及其家庭照顧者PTSD癥狀，發(fā)現(xiàn)家庭照顧者PTSD發(fā)生率為4.17%，并發(fā)現(xiàn)兩者PTSD發(fā)生相互關(guān)聯(lián)。Rumpold等[10]對晚期癌癥患者家庭照顧者9個月內(nèi)的PTSD發(fā)展趨勢進(jìn)行研究，采用修改版事件沖擊量表(impact of event scale-revised,IES-R)進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，家庭照顧者在基線調(diào)查時(shí)PTSD發(fā)生率為19.5%，隨著時(shí)間的推移，PTSD發(fā)生率呈下降趨勢，隨訪9個月時(shí)為12.5%。目前國內(nèi)尚無開展針對癌癥患者家庭照顧者PTSD的相關(guān)研究，尚不清楚我國癌癥患者家庭照顧者PTSD的發(fā)生現(xiàn)狀。

2 癌癥患者家庭照顧者發(fā)生PTSD的影響因素

2.1 患者相關(guān)影響因素

2.1.1 患者的癌癥類型 目前研究[5]發(fā)現(xiàn)，成人急性白血病患者家庭照顧PTSD發(fā)生率最高達(dá)到36.8%，頭頸癌患者家庭照顧者PTSD發(fā)生率次之，為28.6%?？赡茉颍撼扇思毙园籽』颊叩?～5年生存率為10%～30%，治愈率僅為30%～40%，其家庭照顧者要應(yīng)對危及生命的診斷所帶來的震驚、失去親人的威脅，以及照顧患者產(chǎn)生的慢性壓力，導(dǎo)致其家庭照顧者易發(fā)生PTSD[8]。與其他癌癥相比，頭頸癌患者家庭照顧者發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)更大[6]，因?yàn)轭^頸癌及其治療通常會導(dǎo)致失語、吞咽困難及畸形等，不僅威脅生命，而且對基本功能和外觀產(chǎn)生持久影響。從診斷到治療和康復(fù)，家庭照顧者為頭頸癌患者提供信息和情感支持，幫助其進(jìn)行治療、自我護(hù)理等。家庭照顧者必須應(yīng)對許多壓力源，包括家庭角色的變化、日常生活的中斷以及身體、情緒和經(jīng)濟(jì)壓力,這些壓力會促使PTSD的發(fā)生。提示護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注頭頸癌及白血病患者家庭照顧者的PTSD狀況。

2.1.2 患者的PTSD癥狀 癌癥患者的PTSD癥狀會影響其家庭照顧者發(fā)生PTSD。癌癥患者出現(xiàn)PTSD癥狀會增加其家庭照顧者的焦慮、抑郁和回避行為，減少溝通和支持，進(jìn)而導(dǎo)致家庭照顧者產(chǎn)生PTSD。一項(xiàng)薈萃分析[11]表明，高水平PTSD的患者其家庭照顧者的PTSD水平顯著高于無PTSD癥狀患者的家庭照顧者。一項(xiàng)橫斷面研究[6]也證實(shí)，癌癥患者家庭照顧者與患者的PCL-C評分呈顯著正相關(guān)，患者PTSD癥狀的持續(xù)存在會導(dǎo)致照顧者發(fā)生PTSD。這可能是因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)PTSD癥狀會疏遠(yuǎn)家庭照顧者，減少家庭照顧者的支持感，從而導(dǎo)致PTSD的發(fā)生。

2.2 照顧者相關(guān)影響因素

2.2.1 社會人口學(xué)特征 研究發(fā)現(xiàn)，性別、工作狀態(tài)、受教育水平、與患者的關(guān)系是癌癥患者家庭照顧者發(fā)生PTSD的影響因素。Teixeira等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，女性性別是一個主要風(fēng)險(xiǎn)因素，可能是由于癌癥患者家庭照顧者主要是女性，且其情緒更容易受到應(yīng)激源的影響。Bambauer等[9]認(rèn)為，在職是頭頸癌患者家庭照顧者出現(xiàn)PTSD癥狀的保護(hù)因素，原因可能是工作可提供額外的社會和經(jīng)濟(jì)支持，讓照顧者有能力承擔(dān)照顧責(zé)任，減少潛在壓力源，從而改善心理健康。對初診癌癥患兒家庭照顧者的研究[13]發(fā)現(xiàn)，家庭照顧者的受教育程度與PTSD發(fā)生率呈正相關(guān)，其原因可能與教育水平高的家庭照顧者對疾病的診斷、治療過程及未來潛在困難的認(rèn)知更深刻有關(guān)。但是對確診癌癥后6個月的患兒家庭照顧者的研究[14]則顯示，家庭照顧者的教育水平與PTSD發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。導(dǎo)致研究結(jié)果差異的原因可能是不同研究對象的患病時(shí)長不一致，因此未來的研究需進(jìn)一步探討兩者之間的關(guān)系。Jia等[8]的研究指出，與癌癥患者關(guān)系更密切是家庭照顧者出現(xiàn)PTSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，家庭照顧者為配偶和父母的PCL-C得分顯著高于其他家庭照顧者。

2.2.2 希望 希望被定義為對個人有意義的目標(biāo)和對未來的期望。在晚期癌癥患者的家庭照顧者中，希望是一種重要的心理社會資源，有助于他們管理和處理照顧者的經(jīng)歷。Rumpold等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，希望是癌癥患者家庭照顧者PTSD的保護(hù)因素，與Duggleby等[15]的研究結(jié)果一致，高希望水平的家庭照顧者出現(xiàn)抑郁、焦慮及PTSD癥狀的風(fēng)險(xiǎn)低。因此，護(hù)理人員在評估家庭照顧者PTSD的同時(shí)，也要評估其希望水平；同時(shí)，應(yīng)探索提高家庭照顧者希望水平的干預(yù)措施，提高照顧者的希望水平，以幫助其積極管理照顧者經(jīng)歷，減少PTSD的發(fā)生。

2.2.3 疾病認(rèn)知 疾病認(rèn)知水平可預(yù)測頭頸癌患者身體健康狀況的惡化及患者的心理困擾，從而影響照顧者的心理健康。Richardson等[16]的研究首次證明，疾病認(rèn)知會影響頭頸癌患者家庭照顧者發(fā)生PTSD，且較低疾病認(rèn)知水平的家庭照顧者更易出現(xiàn)PTSD癥狀，原因可能是家庭照顧者疾病認(rèn)知水平低，對治療的有效性缺乏信心，產(chǎn)生一種絕望感，從而增加對PTSD癥狀的易感性。另外，有研究[2]表明，疾病認(rèn)知知水平低的家庭照顧者會使用回避應(yīng)對策略，而使用回避應(yīng)對策略，會加重PTSD癥狀。提示護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高家庭照顧者疾病認(rèn)知水平，促使其使用積極的應(yīng)對策略管理壓力源，降低發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度。

2.2.4 照顧者負(fù)擔(dān) 癌癥患者家庭照顧者不僅參與癌癥患者照護(hù)和癥狀管理，還關(guān)注并滿足患者的各種需求，為患者提供社會、情感和經(jīng)濟(jì)等支持，當(dāng)家庭照顧者的照顧能力不能滿足癌癥患者的需求時(shí)，照顧者會感到有壓力，從而產(chǎn)生生理、心理和社會等多維度的負(fù)擔(dān)[17]。Rumpold等[10]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，隨訪時(shí)患有PTSD的晚期癌癥患者家庭照顧者與基線比較時(shí)表現(xiàn)出更高的照顧者負(fù)擔(dān)，證實(shí)了PTSD與照顧者負(fù)擔(dān)有關(guān)。這提示在臨床護(hù)理工作中，可以通過提供相應(yīng)的護(hù)理支持減少照顧者負(fù)擔(dān)，進(jìn)而減少PTSD的發(fā)生。

2.3 家庭社會影響因素

2.3.1 家庭韌性 家庭韌性可幫助家庭在面臨危機(jī)時(shí)抵御干擾和克服逆境，專注于積極的適應(yīng)和成長。Li等[18]指出，家庭韌性通過促進(jìn)積極的適應(yīng)和成長對癌癥患者和家庭照顧者的心理健康有利，是癌癥患者家庭照顧者心理健康的保護(hù)因素。Uddin等[19]的研究也證實(shí)，更好的家庭韌性將緩沖創(chuàng)傷事件對家庭成員心理健康的有害影響，即家庭韌性水平較高的家庭照顧者發(fā)生PTSD的可能性較小，而提高家庭韌性的針對性干預(yù)措施可以避免PTSD的發(fā)生。因此，應(yīng)充分發(fā)揮護(hù)理人員在家庭評估、溝通與資源提供方面的作用，制定個體化干預(yù)策略以增強(qiáng)家庭韌性，促進(jìn)家庭在逆境中的積極適應(yīng)，減少PTSD。

2.3.2 社會支持 社會支持指個體從社會及親友處獲得的物質(zhì)、情感、信息和精神支持,照顧者得到來自家庭、朋友和社會的支持，能減輕照顧負(fù)擔(dān)，促進(jìn)心理健康，降低發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)。Kim等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，社會支持可以緩沖診斷5年內(nèi)的晚期癌癥患者家庭照顧者的壓力，并減少照顧者的癌癥相關(guān)痛苦，從而降低PTSD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Jia等[8]等的研究也表明，社會支持會提高白血病患者家庭照顧者的心理彈性水平，使其對創(chuàng)傷事件有情緒和行為適應(yīng)性反應(yīng)，感知的社會支持水平越高，發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)越低。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與家庭照顧者的溝通，及時(shí)評估照顧者的需求，幫助其獲得更多的社會支持，降低發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)。

3 癌癥患者家庭照顧者PTSD的評估

家庭照顧者PTSD主要表現(xiàn)為與癌癥事件相關(guān)的重復(fù)體驗(yàn)癥狀、回避癥狀、負(fù)性認(rèn)知和情緒改變癥狀與警覺性增高癥狀等[1]。目前，國內(nèi)外尚未研究開發(fā)出針對癌癥患者家庭照顧者PTSD的特異性評估工具，國外對家庭照顧者PTSD的評估均采用普適性量表，包括PCL-C、IES-R、創(chuàng)傷后診斷評定量表(posttraumatic diagnostic scale,PDS)、PTSD癥狀量表(post-traumatic stress disorder-symptom scale,PSS)、PTSD癥狀量表-訪談版(PTSD symptom scale interview for DSM,PSSI)、創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀篩查表(posttraumatic symptom scale,PTSS-10)等，應(yīng)用于癌癥患者、家庭照顧者、手術(shù)患者等人群中均有良好的信效度。其中PCL-C、IES-R、PDS量表已有漢化版，且廣泛應(yīng)用于我國災(zāi)民、癌癥患者、ICU患者、產(chǎn)婦等各類人群的PTSD評估中，具有較好的信效度[21]。然而，這些量表尚未應(yīng)用于我國癌癥患者家庭家照顧者PTSD的評估中，其在我國文化背景下應(yīng)用于癌癥患者家庭照顧者的信效度和適用性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。提示護(hù)理研究者應(yīng)積極開發(fā)本土化、特異性評估工具，準(zhǔn)確地評估家庭照顧者的PTSD狀況，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，減少PTSD的發(fā)生。

4 癌癥患者家庭照顧者PTSD的干預(yù)

4.1 PTSD的預(yù)防措施 早期識別是預(yù)防PTSD發(fā)生的一個有效策略。心理創(chuàng)傷是癌癥患者家庭照顧者PTSD的誘因，且是一種可識別的事件。因此，PTSD早期風(fēng)險(xiǎn)識別并在危險(xiǎn)因素暴露后短時(shí)間內(nèi)為他們提供預(yù)防性干預(yù)，可以有效降低PTSD發(fā)生率[22]。對癌癥患者家庭照顧者發(fā)生PTSD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，重點(diǎn)關(guān)注女性、失業(yè)及受教育程度低的家庭照顧者的心理，及時(shí)給予心理干預(yù)。采用合適、準(zhǔn)確的PTSD評估工具，篩選發(fā)生PTSD高危風(fēng)險(xiǎn)的家庭照顧者，制定個體化的干預(yù)計(jì)劃，盡早實(shí)施干預(yù)措施可減少PTSD的發(fā)生。

4.2 PTSD的心理干預(yù) 心理干預(yù)在PTSD中被廣泛應(yīng)用，其中認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)是治療PTSD最常用、最有效的心理干預(yù)方法，通過改變創(chuàng)傷有關(guān)的扭曲、消極的思維模式，幫助患者發(fā)展適應(yīng)性認(rèn)知行為。Kangas等[23]的對頭頸癌患者家庭照顧者進(jìn)行了為期6周的CBT，每周90 min，干預(yù)內(nèi)容包括認(rèn)知訓(xùn)練、呼吸放松訓(xùn)練、暴露治療、認(rèn)知重建等，干預(yù)后家庭照顧者的PTSD癥狀顯著改善。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[22]也證實(shí)，CBT可有效改善癌癥患者家庭照顧者的PTSD癥狀。其他心理干預(yù)方法包括：認(rèn)知接納承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)、認(rèn)知知加工療法(cognitive processing therapy，CPT)、正念干預(yù)等。研究[24]證實(shí)，ACT通過接納，認(rèn)知解離，以己為景、承諾行動、明確價(jià)值和活在當(dāng)下等6個治療過程，減少經(jīng)驗(yàn)性回避程度，緩解PTSD癥狀。研究[25]發(fā)現(xiàn)，CPT通過提高PTSD患者的認(rèn)知能力，識別和挑戰(zhàn)經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件暴露后的一些不良認(rèn)知，能夠有效緩解PTSD癥狀。而正念干預(yù)通過減少個體的認(rèn)知融合心理過程、思維抑制過程、改善情緒狀態(tài)，能夠顯著改善PTSD癥狀[26]。但以上三種心理干預(yù)方法尚未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于癌癥患者家庭照顧者PTSD干預(yù)中，其有效性有待進(jìn)一步研究。未來可嘗試將其引入癌癥患者家庭照顧者PTSD的干預(yù)，進(jìn)一步探討其干預(yù)效果；同時(shí)，建議護(hù)理研究者借鑒國內(nèi)外相關(guān)研究，探索簡便易行的、有效的心理干預(yù)方案，增強(qiáng)其可推廣性和干預(yù)效果。

4.3 PTSD的家庭干預(yù) 癌癥生存干預(yù)計(jì)劃(surviving cancer competently intervention program,SCCIP)是Kazak等[27]學(xué)者組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的一種為期1 d的家庭干預(yù)方案，該方案結(jié)合了認(rèn)知行為和家庭治療方法。Kazak等[27]對頭頸癌家庭進(jìn)行了6個月的家庭干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容不僅借鑒認(rèn)知行為療法理論，且其重點(diǎn)在于根據(jù)家庭系統(tǒng)框架，建立多家庭討論小組模式，討論關(guān)于癌癥的信念如何影響家庭成員在人際關(guān)系中的行為；并以家庭治療為導(dǎo)向介紹家庭的重要性，指導(dǎo)癌癥家庭如何繼續(xù)成長和發(fā)展。每次干預(yù)時(shí)長為300 min，每周干預(yù)1次。干預(yù)后頭頸癌患者及其家庭照顧者的PTSD發(fā)生率顯著下降，且癥狀得到緩解。目前，國內(nèi)外家庭干預(yù)對家庭照顧者PTSD的實(shí)證性研究較有限，護(hù)理研究者應(yīng)探索基于證據(jù)的、有效的的家庭干預(yù)方案，將其應(yīng)用于實(shí)踐，以期改善家庭照顧者的心理健康。

4.4 PTSD的藥物干預(yù) 國外在開展心理干預(yù)時(shí)常聯(lián)合藥物干預(yù)，但此類藥物治療均存在一定的不良反應(yīng)，例如減少喚醒度、刺激胃腸道等。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好臨床用藥護(hù)理，按照藥物使用說明，嚴(yán)格控制藥量，及時(shí)觀察并發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

5 小結(jié)

癌癥患者家庭照顧者PTSD發(fā)生受眾多因素影響，減少和緩解PTSD癥狀有利于改善癌癥患者家庭照顧者的身心健康。然而，目前國內(nèi)缺乏對癌癥患者家庭照顧者PTSD現(xiàn)狀的描述，且評估工具的開發(fā)、引進(jìn)及應(yīng)用有待進(jìn)一步研究，缺乏特異性評估工具；尚不清楚在中國文化背景下影響癌癥患者家庭照顧者PTSD的相關(guān)因素；此外，對癌癥患者家庭照顧者PTSD的干預(yù)策略多是普適性，針對性較低。因此，護(hù)理研究者應(yīng)開發(fā)適合我國文化背景的癌癥患者家庭照顧者PTSD的特異性評估工具；并調(diào)研我國癌癥患者家庭照顧者PTSD發(fā)生現(xiàn)狀，探討其影響因素，在此基礎(chǔ)上探索針對性干預(yù)策略，進(jìn)而減少和緩解癌癥患者家庭照顧者PTSD癥狀，改善癌癥患者家庭照顧者的身心健康，提高其生活質(zhì)量和社會功能。

【關(guān)鍵詞】癌癥患者；家庭照顧者；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2022.09.019

【中圖分類號】R473.74【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1008-9993(2022)09-0074-04