羅白寒，張辰，莊菲斐，劉波，代琦，顧明，馬艷

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 心外科，北京 100037；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 護(hù)理部)

人細(xì)小病毒B19(human parvovirus B19,HPV B19)是一種單鏈DNA病毒，人群普遍易感，普通患者感染后多無臨床癥狀或很快自愈，而器官移植術(shù)后處于免疫抑制狀態(tài)，無法完成有效的免疫應(yīng)答，病毒可能持續(xù)復(fù)制[1]，從而導(dǎo)致移植器官功能障礙或移植物功能不良,甚至移植失敗[2]等嚴(yán)重后果。移植受者感染HPV B19臨床表現(xiàn)多不典型，可僅表現(xiàn)為以網(wǎng)織紅細(xì)胞降低為主要特征的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(pure red cell aplasia,PRCA)[3]，通過肝移植和腎移植的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，HPV B19感染是移植術(shù)后發(fā)生貧血的常見原因[4-6]。目前國內(nèi)外關(guān)于心臟移植術(shù)后感染HPV B19的報(bào)道較為少見，尚無相關(guān)護(hù)理方法的文獻(xiàn)可供借鑒。本文回顧性總結(jié)了2020年8月至2021年3月期間，收治于北京市某三級甲等醫(yī)院的11例心臟移植術(shù)后確診HPV B19感染患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組11例患者中男9例，女2例；年齡12～61歲。11例患者均在全麻低溫體外循環(huán)下行原位心臟移植手術(shù)，術(shù)后常規(guī)行免疫抑制治療，初始免疫抑制方案為免疫誘導(dǎo)后應(yīng)用他克莫司膠囊+嗎替麥考酚酯分散片+醋酸潑尼松片三聯(lián)藥物抗排異治療。術(shù)后第7～42天，11例患者陸續(xù)出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值和百分比顯著降低，隨后查外周血HPV B19核酸擴(kuò)增檢測為陽性，確診HPV B19感染，之后均發(fā)生不同程度PRCA。HPV B19感染發(fā)生后對11例患者免疫抑制方案進(jìn)行調(diào)整，使用環(huán)孢素軟膠囊替換三聯(lián)抗排異藥物中的他克莫司膠囊；其中8例患者輸注人免疫球蛋白；9例患者血紅蛋白降低至8.0 g/L以下，輸注濃縮紅細(xì)胞4～12 U；7例白細(xì)胞低于3.5×109/L，皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子；7例出現(xiàn)血小板降低，1例低至17×109/L、且胸腹部和雙下肢出現(xiàn)皮下紫癜的患者輸注血小板1U；7例伴發(fā)熱；1例在HPV B19感染期間發(fā)生移植物急性排斥反應(yīng)，采用大劑量激素沖擊療法后糾正。11例患者臨床癥狀消失，均全部順利出院，HPV B19感染未發(fā)生院內(nèi)傳播；其中，1例在HPV B19感染期間發(fā)生移植物急性排斥反應(yīng)，予大劑量激素沖擊治療后心功能恢復(fù)良好；1例出院后1個(gè)月再次發(fā)生貧血，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸血治療后未再復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 監(jiān)測網(wǎng)織紅細(xì)胞，早期發(fā)現(xiàn)HPV B19感染 由于手術(shù)失血及體外循環(huán)對紅細(xì)胞的破壞，心臟移植術(shù)后網(wǎng)織紅細(xì)胞多呈明顯增高趨勢，感染HPV B19會導(dǎo)致骨髓紅系造血障礙[7]，從而發(fā)生以網(wǎng)織紅細(xì)胞比例和絕對值下降為主要表現(xiàn)的PRCA[8]，移植受者在術(shù)后出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞驟降意味著可能已發(fā)生HPV B19感染。本報(bào)告中11例患者在術(shù)后7～42 d，網(wǎng)織紅細(xì)胞由增高狀態(tài)轉(zhuǎn)為急速下降趨勢，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑采外周血行HPV-B19核酸擴(kuò)增檢測進(jìn)行篩查，送檢后3～7 d結(jié)果回報(bào)，11例均呈陽性，確診HPV-B19感染。

2.2 盡早采取隔離措施，降低病區(qū)內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn) 11例患者出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞驟降當(dāng)日即對其采取呼吸道隔離措施。患者安置于單人病室，活動(dòng)范圍局限于房間內(nèi)，暫停非必要的外出檢查，心電圖、胸片、超聲均床旁完成。1例因胸骨后疼痛外出CT檢查1次，外出期間全程佩戴外科口罩并使用專用輪椅，返回病房后輪椅使用500 mg/L含氯消毒劑擦拭并于通風(fēng)處靜置24 h以上再提供給其他患者使用。護(hù)士進(jìn)入HPV B19感染患者房間時(shí)著隔離衣、戴一次性手術(shù)帽及外科口罩，離開時(shí)更換帽子、口罩，就近使用速干手消毒劑1遍后再回到治療室洗手。隔離病室嚴(yán)格執(zhí)行每4 h開窗通風(fēng)1次，每次15～30 min；上、下午分別使用紫外線燈照射消毒30 min；早、中、晚各對床單位及監(jiān)護(hù)儀使用500 mg/L含氯消毒劑擦拭1遍，擦拭時(shí)保持室內(nèi)通風(fēng)，避免含氯消毒劑揮發(fā)引起氣道不適。隔離措施持續(xù)至患者出院，隔離病室終末消毒時(shí)，先開窗通風(fēng)30 min，然后使用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭物表3遍、紫外線燈照射30 min，拆除病室的帷幔、窗簾進(jìn)行清洗消毒。

2.3 精準(zhǔn)服用環(huán)孢素，保障血藥濃度達(dá)標(biāo) 11例患者確診HPV B19感染后，均使用環(huán)孢素替代他克莫司行抗排異治療[9]，藥物更替期間護(hù)士把環(huán)孢素的給藥作為護(hù)理工作重點(diǎn)，嚴(yán)格確保每日9:00、21:00準(zhǔn)時(shí)發(fā)藥并確保全量服下，服用環(huán)孢素前后1 h避免進(jìn)食和服用其他藥物。1例患者在術(shù)后第19天服用環(huán)孢素27 min后因咳嗽引發(fā)嘔吐，隨少量胃內(nèi)容物嘔吐出25 mg劑型環(huán)孢素軟膠囊1粒，檢查藥物發(fā)現(xiàn)軟膠囊壁膜完整，報(bào)告醫(yī)生后予相等劑量補(bǔ)服，次日環(huán)孢素血藥濃度穩(wěn)定。免疫抑制劑血藥濃度是指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整的重要依據(jù)，心臟移植術(shù)后患者常規(guī)每周監(jiān)測血藥濃度1～2次。本報(bào)告中11例患者因中途更換免疫抑制藥物，增加監(jiān)測頻次至1次/2～3 d，并將抽血時(shí)間嚴(yán)格控制在距下一服藥時(shí)間點(diǎn)30 min以內(nèi)，以獲得準(zhǔn)確的血藥濃度谷值。此期間共發(fā)現(xiàn)2例患者分別有1次血藥濃度不達(dá)標(biāo)，及時(shí)提醒醫(yī)生調(diào)整環(huán)孢素服用劑量后，復(fù)測血藥濃度達(dá)到并維持在理想值范圍。

2.4 急性排斥反應(yīng)的觀察與防治 應(yīng)用環(huán)孢素的移植受者，術(shù)后1年內(nèi)排斥反應(yīng)發(fā)生率明顯高于應(yīng)用他克莫司治療的受者[10]，急性細(xì)胞排斥反應(yīng)發(fā)生率在移植后1個(gè)月時(shí)到達(dá)高峰[11]，與本報(bào)告中的11例患者HPV B19感染后更改免疫藥物時(shí)間段重疊。提示本組患者急性排斥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大于病區(qū)內(nèi)其他心臟移植受者，有無排斥反應(yīng)的相關(guān)表現(xiàn)是病情觀察中的重要部分?；颊咝碾妶DQRS波電壓降低、新發(fā)心律失常、血壓收縮壓下降>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、氨基酸末端腦鈉素前體顯著升高、心臟超聲示心功能下降和(或)室間隔增厚、中心靜脈壓高、水腫、尿量減少、乏力、食欲下降等，都可能為排斥反應(yīng)所致的相關(guān)表現(xiàn)。4例患者出現(xiàn)明顯乏力和頻發(fā)期前收縮，其中2例存在室間隔增厚、1例同時(shí)存在室間隔增厚和左心室射血分?jǐn)?shù)(EF值)輕度減低，護(hù)士觀察到后均立即報(bào)告醫(yī)生予以甄別。4例患者中除1例予補(bǔ)鉀治療后乏力癥狀和期前收縮消失，其余3例在局麻下行心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)，1例經(jīng)活檢確診急性排斥反應(yīng)。該名患者在術(shù)后15 d出現(xiàn)乏力、食欲下降主訴，心電監(jiān)測見室性期前收縮，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)腳踝以下部位腫脹明顯，隨即回顧該患者術(shù)后出入量記錄，發(fā)現(xiàn)近2 d尿量持續(xù)減少，化驗(yàn)回報(bào)提示NT-Pro BNP顯著升高，經(jīng)心內(nèi)膜心肌活檢后病理確診為急性細(xì)胞排斥反應(yīng)1R級、抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)2級，立即遵醫(yī)囑予大劑量激素沖擊治療，進(jìn)行排異糾正后該患者心功能恢復(fù)良好。

2.5 感染的預(yù)防 本組11例患者中的7例發(fā)生了白細(xì)胞減低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低值1.71～2.98×109/L，提示患者在此期間并發(fā)其他感染的風(fēng)險(xiǎn)較大。11例患者拔除中心靜脈導(dǎo)管的時(shí)間為術(shù)后5～11 d，留取導(dǎo)管尖端行細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。保留尿管期間使用0.5%碘伏紗布行會陰擦洗2次/d，尿管拔除后協(xié)助患者每晚使用溫水清洗外陰。為預(yù)防口腔感染發(fā)生，護(hù)士遵醫(yī)囑將制霉菌素片100 U研碎后溶于100 ml生理鹽水發(fā)放給患者，指導(dǎo)其在晨起、睡前以及三餐后使用。本組患者住院期間，均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染、尿路感染及口腔感染。

2.6 貧血的觀察和護(hù)理 貧血易導(dǎo)致血液載氧量減少，機(jī)體發(fā)生心動(dòng)過速、心輸出量增加等一系列代償反應(yīng)，不利于移植后心臟恢復(fù)，因此在觀察到網(wǎng)織紅細(xì)胞下降后，護(hù)士密切關(guān)注有無貧血發(fā)生。11例患者網(wǎng)織紅細(xì)胞降低1～3 d后均發(fā)生不同程度貧血，血紅蛋白降至6.4～8.3 g/L，9例出現(xiàn)明顯頭暈、乏力、心慌等癥狀。護(hù)理上增加對貧血患者的生活照護(hù)，減少因乏力、頭暈引發(fā)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，提供高蛋白富含鐵元素的清淡飲食，并遵醫(yī)囑給予紅細(xì)胞輸注治療。

2.7 出血的觀察和護(hù)理 1例患者術(shù)后37 d胸腹部及雙下肢出現(xiàn)皮下紫癜，提示存在較大出血風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士針對風(fēng)險(xiǎn)向患者進(jìn)行全面宣教，包括出血的自我觀察及防范方法，叮囑患者此期間盡可能減少離床活動(dòng)；床檔予軟性材料包裹防止磕碰受傷，經(jīng)醫(yī)生評估胸骨穩(wěn)定性良好后，為患者去除胸部傷口的彈力加壓胸帶，以防持續(xù)受壓導(dǎo)致皮下紫癜加重；將患者吸氧方式由鼻導(dǎo)管改為面罩，持續(xù)濕化，避免因鼻咽部干燥引起黏膜出血；避免大力叩背體療，阻止患者猛烈咳嗽，以降低呼吸道和肺血管出血風(fēng)險(xiǎn)。為避免因大便干燥造成肛周和直腸出血，可使用20 ml注射器抽吸開塞露，去除針頭并潤滑后送入直腸給藥，患者順利排便且未發(fā)生直腸和肛門出血。至出院前患者皮下紫癜基本消散吸收，未發(fā)生其他部位出血。

3 小結(jié)

心臟移植術(shù)后合并HPV B19感染多發(fā)生于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，感染后主要表現(xiàn)為PRCA。通過關(guān)注網(wǎng)織紅細(xì)胞，可幫助護(hù)士早期發(fā)現(xiàn)HPV B19感染，從而盡早明確診斷、及時(shí)處理；HPV-B19感染潛伏期一般為4～14 d[12]，在患者出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞驟降時(shí)即采取隔離措施，可有效防止HPV B19感染在潛伏期傳播至病區(qū)其他患者。由于更換免疫抑制藥物，相較于其他心臟移植術(shù)后患者而言，HPV B19感染患者發(fā)生急性排斥反應(yīng)的可能性增大，保障環(huán)孢素精準(zhǔn)服用、促進(jìn)血藥濃度盡快達(dá)標(biāo)具有重要意義；急性排異反應(yīng)發(fā)生時(shí)，通過病情觀察盡早發(fā)現(xiàn)并處理，有利于移植物在發(fā)生不可逆免疫損害前及時(shí)得到治療，因此需同時(shí)做好預(yù)防感染和貧血、出血的觀察及護(hù)理措施。