熊鳴峰 蘭琴 庾馨予 王騰宇 夏冰
330006 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院治未病中心1,4,江西南昌
330008 南昌市洪都中醫(yī)院,江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2,江西南昌
330008 南昌市洪都中醫(yī)院治未病中心3,5,江西南昌
新型冠狀病毒性肺炎(COVID-19)是以發(fā)熱、咳嗽為首發(fā)癥狀的一種新型傳染病,部分患者病情較重,其病情可進(jìn)一步發(fā)展,進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸綜合征,甚至死亡[1]。2020年2-3月,作為江西省抗疫醫(yī)療隊(duì)支援江西省定點(diǎn)救治醫(yī)院(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)開(kāi)展臨床工作,先后用柴胡清瘟飲治療131 例COVID-19 患者(128 例本土型病例,3 例輸入型病例),在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、口干、口苦以及胸脅脹悶等癥狀,對(duì)其采用柴胡清瘟飲進(jìn)行治療,效果較佳。因此提出了“從肝論治”的治療思路,并對(duì)其進(jìn)行研究。本文將“從肝論治”COVID-19 的診療思路進(jìn)行總結(jié)分析,現(xiàn)報(bào)告如下。
截至2020年9月30日,江西省共有3 例輸入性COVID-19 病例,其中2 例為男性,1 例為女性;2 例為入境隔離期間出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀,1 例為無(wú)癥狀感染者。在臨床診治中,患者除了有高熱、乏力、咳嗽等特征性癥狀外,還出現(xiàn)了明顯的口苦、胸脅脹悶、口干等“肝”系不適癥狀。因此,筆者提出“從肝論治”診療思路,并將典型案例進(jìn)行整理。
典型案例:患者,男,18 歲,江西撫州人,患者于2020年3月20日從美國(guó)至北京機(jī)場(chǎng)再飛至南昌昌北機(jī)場(chǎng),當(dāng)天送至隔離點(diǎn)隔離入院。主訴發(fā)熱,體溫37.7℃,胸部CT 提示右下肺出現(xiàn)感染,新型冠狀病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性,診斷為新型冠狀病毒肺炎(普通型)。3月23日中醫(yī)科會(huì)診:發(fā)熱、口干口苦、無(wú)咳嗽、無(wú)頭痛,舌紅苔薄黃,邊狀熱,肺脈稍滑,右肝微緊,左肺微滑,左肝緊。予以柴胡清瘟飲疏通少陽(yáng)、清熱解毒。處方:柴胡、黃芩、桂枝、銀花、連翹、菊花、大青葉、板藍(lán)根、忍冬藤、蘆根、白茅根、蔓荊子、厚樸、法半夏、杏仁、羚羊角、蒲公英。3月27日會(huì)診:患者無(wú)發(fā)熱,體溫36.3℃,訴偶有咳嗽、咳痰,CT 顯示右肺中葉小斑片狀磨玻璃影,患者病情穩(wěn)定,予以柴胡清瘟飲抗病毒、抗炎治療。3月28日、29日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)2 次呈陰性,于第2次檢測(cè)陰性當(dāng)日下午出院。
從上述輸入性COVID-19 感染病例中發(fā)現(xiàn),患者除了有明顯的發(fā)熱、咳嗽癥狀外,還兼有口干、口苦、乏力,舌紅苔膩等癥狀。從中醫(yī)角度看,是由于邪入體內(nèi),伏于少陽(yáng),進(jìn)而傳至膽,氣郁化熱,逆行上于口,致口干、口苦癥狀;另外,受體內(nèi)濕濁所困,致肝氣疏泄失施,出現(xiàn)乏力之癥;胸悶、咳嗽、氣緊,則由肝氣犯肺所致。診療過(guò)程中將中醫(yī)辨證論治的治療原則貫穿始終,結(jié)合病因病機(jī)、癥狀體征,病性為濕,雖病位在肺,但肝、脾、腎均有涉及,因從肝論治。
江西省131例COVID-19患者中的3例輸入性病例,有1例患者在入院治療后出現(xiàn)三碘甲狀原氨酸水平偏低、促甲狀腺激素水平稍高的甲狀腺功能異常。研究發(fā)現(xiàn),COVID-19 病毒能引起一種危及生命的疾病,即炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴綜合征;炎性細(xì)胞因子中的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-18(IL-18)均可導(dǎo)致身體的肝臟、心臟甚至腎臟等多個(gè)臟器受到損傷[2]。從筆者臨床診療中發(fā)現(xiàn),COVID-19 感染患者在患病后身體會(huì)快速進(jìn)入到炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴中,使得身體的多個(gè)臟腑衰竭;且有較多患者是死于肺外的臟腑器官衰竭。當(dāng)膽管細(xì)胞受到損傷后,會(huì)直接導(dǎo)致膽管出現(xiàn)病變,進(jìn)而引發(fā)肝臟損傷。COVID-19 病毒與SARS 病毒引起的肝損傷不同,COVID-19 患者在病情發(fā)生初期出現(xiàn)肝損傷的情況較為少見(jiàn),多以繼發(fā)性肝損傷為主。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),COVID-19 患者的肝損傷與肺有著密切關(guān)聯(lián),當(dāng)病毒、細(xì)菌侵襲入肺后,患者身體會(huì)快速進(jìn)入炎性反應(yīng)因子風(fēng)暴中,細(xì)菌、病毒將淋巴結(jié)、甲狀腺等腺體作為通路,傳入肝、腎等器官,最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性器官損傷、衰竭[3-4]。由此推斷,COVID-19 引起的肝損傷主要由于其導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng),進(jìn)一步發(fā)展為肝臟損傷,嚴(yán)重者出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴,最終誘發(fā)臟器衰竭導(dǎo)致死亡。另外,當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征后,會(huì)出現(xiàn)由缺氧而誘發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng),使得活性氧不斷增加;活性氧、過(guò)氧化產(chǎn)物的過(guò)度增加會(huì)激活氧化還原敏感的轉(zhuǎn)錄因子,進(jìn)而啟動(dòng)多種促炎因子釋放,誘發(fā)肝損傷。
在131例COVID-19患者的診療中發(fā)現(xiàn),其“肝”受到了巨大影響,因此,筆者整理病例,將“肺與肝”的關(guān)系重新梳理,闡述“從肝論治”治療COVID-19的意義。
五行相生相克規(guī)律:目前認(rèn)為COVID-19 病位在肺,屬金,按照五行理論中“相生相克”規(guī)律,金與木相生相克的關(guān)系為,一則肝盛侮肺,二則肺氣不足使得肝侮?!秲?nèi)經(jīng)》中記載“五臟受氣其所生,傳之其所勝,氣舍其所生,死其所不勝.....”。由此推出,肝氣在傳導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)相侮的異常相克情況,導(dǎo)致傳其“所不勝”出現(xiàn),使疾病發(fā)生,與COVID-19 的發(fā)生、發(fā)展相符。
臟腑氣機(jī)循環(huán)規(guī)律:肝、肺是氣機(jī)循環(huán)的主要兩臟,其中肝氣歸春,主升發(fā),肺氣歸秋,主肅降[5]。《素問(wèn)·刺禁論》指出“肝生于左,肺藏于右”,可以看出,肝左行上升、肺右行下降是肝與肺兩臟的升降規(guī)律。其在生理狀態(tài)下對(duì)立制約、互根互用,使得氣機(jī)循環(huán)得以正常運(yùn)行[6]。肝與肺其中一臟器出現(xiàn)明顯損傷,則會(huì)出現(xiàn)氣機(jī)運(yùn)行失常的情況,也就是“肝氣不升則肺氣不降”。從輸入性COVID-19 患者診療中發(fā)現(xiàn),患者伴有咳嗽、氣緊、口干、口苦等癥狀,肺失宣降,肝氣郁結(jié),肝氣升發(fā)失常,會(huì)在一定程度上加重肺氣的肅降。
十二經(jīng)絡(luò)循行規(guī)律:肝、肺在五行相生相克及氣機(jī)循環(huán)是相關(guān)的,從經(jīng)絡(luò)來(lái)看,其分別屬于足厥陰肝經(jīng)和手太陰肺經(jīng)。在十二經(jīng)絡(luò)運(yùn)行中,手太陰肺經(jīng)為十二正經(jīng)之首,為氣血運(yùn)行之始點(diǎn)[7]。通過(guò)對(duì)3 例輸入性COVID-19 患者進(jìn)行診脈后發(fā)現(xiàn),其脈象以肺脈、肝脈的病理表現(xiàn)為主,與五行規(guī)律、氣機(jī)循環(huán)及十二經(jīng)脈運(yùn)行規(guī)律相符,同時(shí)在診療中發(fā)現(xiàn)COVID-19患者的肺肝損傷路徑主要是“肺-淋巴結(jié)-肝-全身”,即先侵襲患者肺部,然后經(jīng)過(guò)肺部淋巴、淋巴結(jié)、甲狀腺等腺體傳播,影響人體肝臟、膽囊,再經(jīng)過(guò)血液傳播至全身,與上述肝損傷機(jī)制相關(guān)。
柴胡清瘟飲作為江西省COVID-19 診療方案中普通型防治的推薦用藥,由小柴胡湯、七味抗毒湯、桂枝厚樸杏子湯組成。COVID-19 普通型屬疾病發(fā)生發(fā)展中期,即疫邪阻肺,肺氣郁而化熱,使得熱勢(shì)上揚(yáng),進(jìn)而津液逐漸耗傷,故高熱、口渴等癥狀出現(xiàn),在六經(jīng)辨證中屬陽(yáng)明證,較多患者同時(shí)有心煩、胸滿悶、發(fā)熱時(shí)作時(shí)止、口干口苦的癥狀,其為半表半里之證,屬少陽(yáng)證。寒熱往來(lái),伴惡心、口干、口苦,小柴胡湯主治。研究顯示,小柴胡湯具有抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫作用,其抗炎機(jī)制能抑制白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-10、TNF-α 等炎癥介質(zhì),同時(shí)其改善不可分型嗜血流感菌誘導(dǎo)的肺部炎癥程度,恢復(fù)肺組織損傷,具有較好的治療作用。肺炎鏈球菌感染模型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),柴胡湯中柴胡、黃芩、法半夏在動(dòng)物體內(nèi)有較好的抗病毒、抗感染、解熱作用,其能有效抑制COVID-19 病毒中β-谷甾醇、豆甾醇和3'-羥基-4'-O-甲基葡萄糖苷的釋放。
柴胡清瘟飲中加入板藍(lán)根、蒲公英、銀花、連翹、忍冬藤、大青葉、菊花為七味抗毒湯,屬直接祛邪法。在現(xiàn)代藥理研究中發(fā)現(xiàn),忍冬藤含有木犀草素,具有抑制血小板聚集、增加血流量、抑制肉芽組織增生的作用,可用于治療咳嗽、哮喘等呼吸道疾病。另外,柴胡清瘟飲方中配以少量桂枝溫通心陽(yáng),合厚樸、杏仁降氣止咳平喘,屬桂枝厚樸杏仁湯,其為桂枝湯的加減方[8]。桂枝湯類方,主外解肌和營(yíng)衛(wèi),主內(nèi)化氣調(diào)陰陽(yáng),湯中加入厚樸、杏仁,能補(bǔ)其斂降之力不足;其中厚樸對(duì)應(yīng)于肺氣的肅降之性,而杏仁色白、味苦,主入肺、大腸經(jīng),苦則降泄,肝氣下降,同時(shí)兼有潤(rùn)腸通便之效[9]。符合筆者在COVID-19 患者診療中得到的“從肝論治”的診療思路。從現(xiàn)代藥理學(xué)中單味藥、復(fù)方等多個(gè)角度對(duì)其研究,發(fā)現(xiàn)桂枝加厚樸杏子湯加味能夠減少TNF-α、內(nèi)皮素-1的分泌,可以減輕氣道的炎性反應(yīng)。
柴胡清瘟飲(小柴胡湯+七味抗毒湯+桂枝厚樸杏子湯)以“從肝論治”理論為指導(dǎo)對(duì)COVID-19 進(jìn)行防治,具有較好的療效,值得臨床應(yīng)用。