劉 娟 劉 力 杜曉泉

1陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，陜西咸陽 712000 2陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽 712000 3陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院消化二科，陜西咸陽 712000

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以腺體萎縮或腸化，部分伴有不典型增生為特征的消化系統(tǒng)疾病[1]，其流行率在中國和日本等東亞國家高于世界其他地區(qū)，且與年齡呈正相關[2]。CAG的臨床表現(xiàn)無特異性，多見上腹部脹滿，疼痛，可伴噯氣、反酸、嘈雜、惡心、嘔吐等癥狀，病情易遷延反復，腺體萎縮病理難以逆轉[3]。幽門螺旋桿菌(Hp)感染被認為是引起CAG的主要原因，并且被定義為胃癌的Ⅰ類致癌因素[4]，但目前根除Hp存在較大挑戰(zhàn)[5]。而中醫(yī)藥在改善胃黏膜萎縮、逆轉腸上皮化生及異型增生、緩解不適癥狀、提高生活質量等方面具有明顯優(yōu)勢[6-7]。杜曉泉教授是陜西省名中醫(yī)、醫(yī)學碩士、主任醫(yī)師，師承國家級名老中醫(yī)沈舒文教授；其從事中醫(yī)消化疾病的臨床診治20余年，善于運用經(jīng)方，重視臟腑理論及辨證思路，隨證用方靈活加減，且用藥輕靈，療效顯著?，F(xiàn)將杜老師治療CAG的臨證經(jīng)驗總結如下。

1 從濕熱蘊脾論CAG

CAG在中醫(yī)學多歸屬于“胃痞”。濕熱蘊脾證是其常見證型之一，病情多纏綿、日久難愈。杜老師根據(jù)臨床實踐對其病因病機進行總結，認為濕熱蘊脾型CAG的病機存在著一定的演變規(guī)律，多有內外之邪入侵，損伐脾胃，導致運化不及，內生濕熱；濕熱蘊結脾胃，日久灼傷胃陰，導致陰液不足，胃黏膜、腺體失養(yǎng)，逐漸變薄或萎縮；久則耗傷脾氣，更不易運化水濕，必助長濕熱之邪留戀之勢；氣陰兩虛致胃絡瘀阻，瘀久則會出現(xiàn)腸化、增生。徐曉惠等[8]研究發(fā)現(xiàn)，CAG濕熱蘊脾證病機有由濕熱致虛、濕熱致瘀的轉化趨勢，并且血瘀在重度萎縮和腸上皮化生中出現(xiàn)的頻率明顯高于其他證型[9]?！堵晕s性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見(2017年)》[3]指出，隨著時間的推移，CAG的證候可出現(xiàn)動態(tài)轉變。沈麗萍[10]通過對中醫(yī)經(jīng)典的深入研究發(fā)現(xiàn)在CAG的慢性進展中有濕熱致虛致瘀之勢。石芳等[11]在CAG治療中強調對于濕熱中阻型患者給予分期、分階段治療，并在臨床上取得較好的療效?？梢?，濕熱蘊脾型CAG存在一定的演變規(guī)律，且總體上由濕熱蘊脾轉化為氣陰兩虛，日久胃絡瘀阻，也不乏濕熱直接致瘀之勢。

2 從濕熱蘊脾治CAG

《醫(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础吩唬骸胺蛲ㄕ卟煌?，理也，但通之之法，各有不同?！倍爬蠋熤鲝垵駸崽N脾型CAG的治療以“胃氣以通為用”為原則，審證求因，以通為用。在病情演變方面，早期多以清化濕熱、既病防變?yōu)橹鳎恢衅谝鏆怵B(yǎng)陰、標本兼治；后期以通絡活血、以通為用為治療大法。杜老師認為雖有濕熱，但不宜過用苦寒之藥，故臨床用藥多輕靈，以免苦寒敗胃，更傷脾陽而留為寒濕，甚至久留不去。

2.1 清化濕熱、既病防變

CAG多由慢性非萎縮性胃炎失治誤治進展而來；而濕熱蘊脾型多由于脾胃素虛，或飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，損伐脾胃，導致濕熱內生。臨床表現(xiàn)為胃脘部脹痛，時有噯氣、反酸、燒心，晨起口干口苦，小便色稍黃，肢體倦怠乏力，大便閉結或溏，偶有煩躁易怒，舌紅、苔白膩或黃厚而干，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治療宜清熱化濕、益氣健脾。杜老師選用黃連溫膽湯加減化裁，旨在清熱燥濕化痰。常用藥為黃連5 g，炒白術15 g，白豆蔻6 g(后下)，陳皮15 g，茯苓15 g，滑石10 g，刺猥皮10 g，枳實10 g，白扁豆15 g，神曲10 g，甘草3 g。方中黃連苦寒、清熱燥濕為君，炒白術甘苦溫、健脾益氣化濕；黃連與白術一涼一溫，用量雖輕，但具備清熱化濕健脾之功。取陳皮理氣健脾燥濕之性、茯苓甘淡利水滲濕健脾之功，滲濕于外，兼以健脾。滑石甘淡寒，清熱除濕；白豆蔻辛溫，化濕行氣溫中；枳實辛苦酸，消積化滯；三藥合用，亦有清化濕熱消積之效。刺猥皮苦澀平，《本草綱目》中記載：“猥皮治胃逆，有開胃氣之功，其字從蟲從胃，深有理焉”，能降逆化瘀止痛，為治胃病日久之良藥，也是杜老師治CAG的經(jīng)驗藥。杜老師認為脾為嬌臟，用藥宜輕靈，如取黃連5 g，白豆蔻6 g，白術15 g，旨在輕清透濕外達，且不忘健脾固本。全方合用，不寒不燥，滲濕除熱，以甘潤兼顧陰分，如是則復其寧謐，諸癥自愈。

2.2 益氣養(yǎng)陰、標本兼治

《溫病條辨》言：“兩傷脾胃……其傷脾胃之陰若何？濕久生熱，熱必傷陰，古稱濕火者是也?！睗駸嶂白瓒魵鈾C，水液內聚不能運化，阻于中焦，日久灼傷胃陰，陰液不足，胃黏膜腺體失養(yǎng)。表現(xiàn)為胃脘部脹滿，嘈雜不舒，脘痞滿悶，不欲飲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便不暢，舌紅少苔，脈濡數(shù)。治療宜益氣滋陰、清化濕熱。杜老師自擬滋胃飲加減。常用麥冬10 g，生地15 g，太子參15 g，石斛15 g，沙參10 g，玉竹10 g，連翹9 g，白豆蔻6 g(后下)，石菖蒲6 g，白扁豆10 g，刺猥皮10 g，炒白術15 g，炙甘草3 g。方中生地甘寒、涼血滋陰，麥冬甘苦微寒、滋陰益胃生津；二者合用甘涼生津，養(yǎng)陰益胃。以玉竹、沙參、石斛加強益胃養(yǎng)陰之功。配以連翹9 g、白豆蔻6 g、石菖蒲6 g，清熱化濕和中，使?jié)駸彷p清得透。刺猥皮化瘀止痛，治療胃病日久，為治療CAG經(jīng)驗藥。炒白術、白扁豆健脾益氣化濕。全方清潤滋陰，滋陰而不斂濕，化濕而兼健脾，濕去陰復而病自愈。國醫(yī)大師路志正[12]認為在CAG陰虛夾濕之證中，濕熱為標、陰虛為本，故治療以祛濕邪，使?jié)袢ザ鵁峁?，配養(yǎng)陰甘涼之味，邪去則六分合，氣機得暢。

2.3 通絡活血、以通為用

《丹溪心法》釋：“血受濕熱，久必凝濁?！薄蹲x醫(yī)隨筆》述：“夫血猶舟也，津液水也；津液為火灼竭，則血行瘀滯?！闭陆蛎舻萚13]在對濕熱證患者的臨床治療中發(fā)現(xiàn)濕熱有致瘀之勢，在清熱化濕的基礎上靈活應用活血化瘀藥，療效有所提高。呂文亮[14]通過對濕熱證的深入了解得出胃黏膜的病理變化確與濕熱日久致瘀有著密切關聯(lián)。劉艷莉等[15]用調氣理血、清熱化濕法治療CAG患者發(fā)現(xiàn)，服藥后患者胃黏膜血液循環(huán)得以改善，固有腺體恢復較快，從而延緩胃黏膜病理進展，臨床療效令人滿意。在濕熱蘊脾證進展中，濕熱過甚，血受灼爍則濃濁黏稠，血液流通不暢而致瘀。瘀久則會出現(xiàn)腸化、不典型增生，表現(xiàn)為胃脘部刺痛，按之痛甚，疼痛日久屢發(fā)，食后加劇，入夜尤甚，甚則出現(xiàn)黑便或嘔血；舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。杜老師循焦樹德教授四合湯[16]之法自擬益胃化瘀飲，以益氣和胃、通瘀化濕。常用半枝蓮15 g，刺猥皮10 g，九香蟲6 g，莪術10 g，黃連6 g，白豆蔻6 g(后下)，法半夏10 g，佛手10 g，太子參15 g，麥冬10 g，石斛15 g，炙甘草5 g，大棗3枚。方中半枝蓮化瘀止痛，重用為君；刺猥皮為治CAG經(jīng)驗藥，與半枝蓮相合止痛力倍增，且通絡理氣止嘔；九香蟲溫陽理氣止痛，莪術破血行氣止痛，二藥相合共增通瘀之勢；另加黃連、白豆蔻各6 g，一寒一溫，清透濕熱之邪；法半夏燥濕和胃，佛手疏肝理氣止痛，氣行則血自通；太子參、麥冬、石斛清熱滋陰。全方氣血并治，顧護脾胃，剛柔相濟，氣行血暢，諸痛自除。此方在臨床上治療濕熱致瘀CAG患者療效顯著，有患者在服藥半年后復查胃鏡示淺表性胃炎，腺體萎縮有所改善。

3 驗案舉隅

楊某某，女，48歲，2021年1月5日初診。主訴：間斷性胃脘部脹痛6年，加重1月余。1月余前患者因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴噯氣、反酸、燒心，無惡心嘔吐。就診于西安交通大學第一附屬醫(yī)院，查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎(C2)；病檢：(胃竇)黏膜中度萎縮性胃炎急性活動并淋巴濾泡形成；C13呼氣試驗陰性；給予西藥(具體不詳)治療，藥后患者過敏，未再繼續(xù)服用。現(xiàn)為求進一步診治，遂來我院門診就診。實驗室檢查：胃泌素-17 0.8 pmol/L；胃蛋白酶原-Ⅰ59.87 μg/L；肝腎功能、血常規(guī)無異常?？滔拢何鸽洳棵浲矗瑫r有噯氣、反酸、燒心，晨起口干口苦，夜寐差，小便色稍黃，肢體倦怠乏力，大便時而閉結時而溏泄，偶有煩躁易怒，舌紅、黃厚而干，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎(C2)；中醫(yī)辨證屬胃痞(濕熱蘊脾證)，治以清化濕熱、益氣健脾，方用黃連溫膽湯加減。方藥：黃連5 g，陳皮15 g，茯苓15 g，炒白術15 g，滑石10 g，黃芪20 g，枳實10 g，海螵蛸12 g，刺猥皮15 g，白通草10 g，佛手10 g，百合12 g，遠志15 g，神曲10 g，共14劑，1劑/日，2次/日，飯前30 min服用，注意清淡飲食及休息。

2021年1月19日二診：自訴服藥后胃脘部脹痛減輕，乏力稍有好轉，時有口苦，服藥后療效尚可。原方減滑石為6 g、去白通草，加白扁豆12 g、白豆蔻6 g(后下)，共14劑，用法同前。半月后三診，患者偶感胃脘部脹痛，食欲增加，無反酸、燒心，時有口干無口苦，已無明顯濕熱之象。改服益胃化瘀飲加減鞏固療效，處方：半枝蓮15 g，刺猥皮10 g，九香蟲6 g，莪術10 g，黃連6 g，白豆蔻6 g(后下)，法半夏10 g，佛手10 g，太子參15 g，麥冬10 g，石斛15 g，炙甘草5 g，大棗3枚，共14劑，用法同前。囑患者保持情緒舒暢，清淡低脂飲食。6月4日復查：胃泌素-17 2 pmol/L、胃蛋白酶原-Ⅰ70.55 μg/L，胃鏡示慢性淺表性胃炎。患者偶感胃脘部不適，已無其他明顯不適，先暫停服藥，囑其按時休息，清淡低脂飲食，定期復查胃功能及胃鏡，不適隨診。

按：本案患者西醫(yī)診斷為CAG，中醫(yī)診斷為胃痞(濕熱蘊脾型)?；颊叨嘁蚱⑽杆靥摚嬍巢簧?，內生濕熱而出現(xiàn)胃脘部滿悶脹痛不適，反酸、燒心，晨起口干口苦。予以黃連溫膽湯調之。輕取黃連5 g、滑石10 g以清化濕熱；茯苓滲濕于外；枳實、佛手、白通草疏肝理氣；海螵蛸制酸止痛；刺猥皮為治CAG經(jīng)驗藥；炒白術、黃芪益氣健脾，利水燥濕；百合、遠志清心除煩；神曲消食導滯。二診恐苦寒傷胃，減滑石為6 g；加白扁豆、白豆蔻各6 g以輕透濕熱。三診已無明顯濕熱之象，改服益胃化瘀飲，以鞏固胃氣，濕去氣復則病自愈。

4 結語

杜曉泉教授認為，濕熱蘊脾型CAG存在一定的演變過程，但不外濕熱致虛，濕熱致瘀之候，早期治療以清化濕熱、既病防變?yōu)橹?，為防苦寒之藥敗胃，常用藥輕靈，顧護脾胃。中期益氣養(yǎng)陰、標本兼治，以清潤滋陰，滋陰而不斂濕，化濕而兼健脾，濕去陰復而病自愈。后期通絡活血、以通為用，旨在氣血并治，顧護脾胃，氣行血暢而瘀自去。杜曉泉教授治療CAG辨證思路清晰，根據(jù)患者病情階段不同給予個體化治療，在臨床上取得了較好的療效。