劉珍如，吳安華，龔瑞娥，葉 帆，吳紅曼，周 鳳，付陳超，曾 翠，張 瑩，湯紫媛，黃 勛

(1. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008； 2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床護理學(xué)教研室，湖南 長沙 410008； 3. 福建省立金山醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，福建 福州 350028)

醫(yī)院手術(shù)部作為外科治療的重要場所，是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重點部門[1-3]，手術(shù)室的空氣質(zhì)量對手術(shù)部位感染有重要影響[4-6]。本研究對2010年5月—2021年9月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院潔凈手術(shù)室靜態(tài)、動態(tài)空氣監(jiān)測數(shù)據(jù)進行回顧性分析，查找導(dǎo)致不合格的影響因素并探討相應(yīng)的整改措施，為保證潔凈手術(shù)部空氣質(zhì)量及制定動態(tài)空氣監(jiān)測規(guī)范提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 該院潔凈手術(shù)部于2010年5月開始啟用，最初監(jiān)測的手術(shù)間共16間，其中Ⅰ級5間、Ⅱ級6間、Ⅲ級5間；2010年6月—2021年9月增加至45間，其中Ⅰ級5間、Ⅱ級18間、Ⅲ級22間。

1.2 監(jiān)測方法 2010年5月—2011年6月對納入研究的潔凈手術(shù)室均進行靜態(tài)、動態(tài)空氣監(jiān)測，其中動態(tài)空氣監(jiān)測選擇第一臺手術(shù)不同時間段(手術(shù)切皮時、手術(shù)2 h或縫合結(jié)束、接臺-麻醉-皮膚消毒時)進行采樣，記錄手術(shù)過程中可能影響室內(nèi)空氣質(zhì)量的相關(guān)因素，如手術(shù)室級別、房間號、術(shù)前潔凈系統(tǒng)自凈時間、培養(yǎng)皿放置的回風(fēng)口位置、打開培養(yǎng)皿時間、手術(shù)過程中室內(nèi)活動人數(shù)及其崗位、潔凈手術(shù)室門打開頻次等情況。2011年7月—2021年9月僅進行靜態(tài)空氣監(jiān)測。遇動態(tài)、靜態(tài)空氣監(jiān)測合格率較低時即查找原因，制定整改措施。

1.3 采樣方法

1.3.1 沉降法靜態(tài)空氣采樣 依據(jù)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計規(guī)范》GB 50333—2002[7]和《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計規(guī)范》GB 50333—2013[8]的要求，在凈化系統(tǒng)開啟前對物體表面進行常規(guī)清潔，不同級別手術(shù)間開啟凈化系統(tǒng)的時間分別為：Ⅰ級10 min，Ⅱ級20 min，Ⅲ級20 min。根據(jù)手術(shù)間潔凈度級別分手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)規(guī)范布點，培養(yǎng)皿打開靜置30 min，嚴格無菌操作，及時送檢，按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB 15982—2012[9]37℃條件下培養(yǎng)48 h后進行菌落計數(shù)。

1.3.2 沉降法動態(tài)空氣采樣 依據(jù)北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《醫(yī)院潔凈手術(shù)部污染控制規(guī)范》DB/11408—2007[10]，在手術(shù)開始(切皮時)、手術(shù)2 h、接臺-麻醉-皮膚消毒時不同時間段采樣，每個回風(fēng)口擺放1個自制采樣架(該采樣架已取得實用新型專利證書)，采樣架距離回風(fēng)口50 mm，見圖1，在采樣架上層(回風(fēng)口中部)均勻擺放3個傾斜30度φ9 cm培養(yǎng)皿，采樣架下層鋪好無菌巾，培養(yǎng)皿蓋扣放在無菌巾上，培養(yǎng)皿全部暴露于空氣中，從打開培養(yǎng)皿蓋開始計時，暴露時間30 min，見圖2。按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB 15982—2012[9]37℃條件下培養(yǎng)48 h后進行菌落計數(shù)。

圖1 回風(fēng)口采樣架擺放圖

圖2 回風(fēng)口空氣采樣培養(yǎng)皿放置圖

1.4 監(jiān)測結(jié)果判定

1.4.1 沉降法靜態(tài)空氣采樣 依據(jù)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計規(guī)范》GB 50333—2002[7]和《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計規(guī)范》GB 50333—2013[8]進行結(jié)果判定，潔凈手術(shù)室靜態(tài)空氣質(zhì)量合格標(biāo)準(zhǔn)分手術(shù)區(qū)、周邊區(qū)報告平均每皿的菌落數(shù)。手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)均合格時，判斷該手術(shù)間合格。

1.4.2 沉降法動態(tài)空氣采樣 依據(jù)北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《醫(yī)院潔凈手術(shù)部污染控制規(guī)范》DB/11408—2007[10]進行結(jié)果判定。潔凈手術(shù)室空氣動態(tài)質(zhì)量合格標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級≤4 CFU/30 min·Φ90皿；Ⅱ級≤7 CFU/30 min·Φ90 皿；Ⅲ級≤8 CFU/30 min·Φ90，且單皿最大值不超過平均值3倍。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述，不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)及四分位間距描述。不同回風(fēng)口位置菌落總數(shù)以及制度落實前后動態(tài)監(jiān)測菌落總數(shù)比較采用方差分析或Mann-WhitneyU檢驗；不同采樣時間段菌落數(shù)的比較采用Kruskal-Wallis檢驗，組間比較采用LSD-t檢驗。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果 2010年5月—2021年9月靜態(tài)空氣采樣共782間次，合格763間次，合格率97.57%。2010年5月—2018年5月，45間不同級別潔凈手術(shù)室靜態(tài)空氣采樣總合格率為99.28%(548/552)；2018年6月靜態(tài)空氣采樣6間，僅2間合格，合格率為33.33%，針對不合格情況進行原因分析，采取整改措施，2018年7—10月靜態(tài)空氣采樣合格率分別為7月55.56%(5/9)、8月50.00%(3/6)、9月75.00%(6/8)、10月85.71%(6/7)。2018年11月—2021年9月靜態(tài)空氣監(jiān)測合格率為99.48%(193/194)。不同年度不同級別手術(shù)室靜態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果見表1。

2.2 動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果 2010年5月共進行動態(tài)空氣采樣32臺次，其中Ⅰ級5間(10臺次)、Ⅱ級6間(12臺次)、Ⅲ級5間(10臺次)，監(jiān)測結(jié)果均不合格；2010年6月—2011年6月，共進行動態(tài)空氣采樣103臺次，其中Ⅰ級5間(10臺次)、Ⅱ級18間(49臺次)、Ⅲ級22間(44臺次)，合格率分別為90.00%(9/10)、89.80%(44/49)、95.45%(42/44)；2011年6月—2021年9月未開展手術(shù)室動態(tài)空氣監(jiān)測。

2010年5月動態(tài)空氣監(jiān)測菌落數(shù)超標(biāo)嚴重，查找原因，制定潔凈手術(shù)室相關(guān)管理制度。2010年6月—2011年6月對45間潔凈手術(shù)間第一臺手術(shù)進行動態(tài)空氣采樣。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級手術(shù)間制度落實后的動態(tài)空氣監(jiān)測菌落數(shù)均低于制度落實前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表2。

2.2.1 不同位置回風(fēng)口動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果 2010年5月，Ⅰ級手術(shù)間不同位置回風(fēng)口菌落數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)；Ⅱ、Ⅲ級手術(shù)間不同位置回風(fēng)口菌落數(shù)比較，進門處回風(fēng)口菌落數(shù)均高于內(nèi)側(cè)回風(fēng)口，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。2010年6月—2011年6月，Ⅰ級手術(shù)間不同位置回風(fēng)口菌落數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Ⅱ、Ⅲ級手術(shù)間進門處回風(fēng)口菌落數(shù)均高于內(nèi)側(cè)回風(fēng)口，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 不同位置回風(fēng)口動態(tài)空氣監(jiān)測菌落數(shù)比較

2.2.2 不同采樣時段動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果 2010年5月未開展不同時段動態(tài)空氣監(jiān)測，因此未按不同時段進行分析。2010年6月—2011年6月，Ⅰ級手術(shù)間手術(shù)切皮時、手術(shù)2 h及接臺-麻醉-消毒時空氣動態(tài)監(jiān)測合格率分別為90.00%(9/10)、75.00%(6/8)、30.00%(3/10)；Ⅱ級手術(shù)間三個時段空氣動態(tài)監(jiān)測合格率分別為89.80%(44/49)、81.82%(36/44)、20.41%(10/49)；Ⅲ級手術(shù)間三個時段空氣動態(tài)監(jiān)測合格率分別為95.45%(42/44)、88.89%(24/27)、52.27%(23/44)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級手術(shù)間不同采樣時段的動態(tài)空氣監(jiān)測合格率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級手術(shù)間不同時段動態(tài)空氣監(jiān)測菌落數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。且各級手術(shù)間菌落數(shù)均隨手術(shù)進程而逐漸增加。見表4。

表4 不同采樣時段動態(tài)空氣監(jiān)測菌落數(shù)比較

對檢出菌落進行微生物種類鑒定，除某次Ⅱ級手術(shù)間接臺-麻醉-消毒時檢出金黃色葡萄球菌外，其余未檢出致病微生物，主要細菌種類為：微球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、枯草桿菌、類白喉桿菌等。2011年6月后未開展手術(shù)室動態(tài)空氣監(jiān)測。

3 討論

2010年5月該院啟用潔凈手術(shù)室，對5間Ⅰ級、6間Ⅱ級、5間Ⅲ級手術(shù)室進行靜態(tài)空氣采樣，同時對第一臺手術(shù)進行動態(tài)空氣采樣，動態(tài)空氣采樣結(jié)果均不合格，動態(tài)空氣超標(biāo)嚴重。根據(jù)存在的問題采取改進措施，制定潔凈手術(shù)室相關(guān)管理制度后于2010年6月將45 間潔凈手術(shù)室全部納入監(jiān)測范圍，2010年5月—2021年9月，共進行靜態(tài)空氣采樣 782間次，其中合格763間次，合格率97.57%。2010年5月，16間手術(shù)室動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果均不合格、2010年6月—2011年6月，45間手術(shù)室共進行動態(tài)空氣采樣103臺次，合格95臺次，合格率92.23%。

2010年5月動態(tài)空氣監(jiān)測不合格，針對不合格原因，制定潔凈手術(shù)室相關(guān)管理制度，具體內(nèi)容包括：(1)調(diào)查手術(shù)間人員活動情況。醫(yī)院感染控制中心工作人員至每間潔凈手術(shù)室門口透過玻璃窗觀看手術(shù)過程中室內(nèi)活動總?cè)藬?shù)，了解每名工作人員崗位、目的，室內(nèi)人數(shù)是否與安排人數(shù)相符，了解手術(shù)間內(nèi)醫(yī)務(wù)人員有無躥門現(xiàn)象、躥門的原因，了解手術(shù)中門打開頻次及原因。(2)超標(biāo)結(jié)果反饋，制定整改措施。將動態(tài)空氣采樣超標(biāo)結(jié)果反饋給手術(shù)室負責(zé)人及當(dāng)日手術(shù)間所有醫(yī)務(wù)人員，并與其一起分析污染來源。根據(jù)調(diào)查情況及空氣采樣監(jiān)測結(jié)果，規(guī)定在滿足手術(shù)基本需要的情況下嚴格控制人數(shù)，進修、研究生在手術(shù)室外視頻觀看手術(shù)；手術(shù)進行時嚴格保持手術(shù)間的相對密閉狀態(tài)，麻醉醫(yī)生、巡回護士不能一人同時負責(zé)兩間手術(shù)間；不互躥手術(shù)間；按不同?？葡鄬潭ㄊ中g(shù)間，室內(nèi)物品定位放置，護士在手術(shù)開始前將手術(shù)中所需物品準(zhǔn)備齊全，手術(shù)時注意保護回風(fēng)口，不得有物體遮擋等。

2018年6月，靜態(tài)空氣采樣合格率僅為33.33%，醫(yī)院感染管理專職人員排除采樣污染等情況，檢查潔凈系統(tǒng)維護、保養(yǎng)情況，即防塵網(wǎng)、風(fēng)管及管道表面清潔情況，壓差抽樣導(dǎo)氣管有無堵塞，管件有無損壞、脫落，檢測除濕機高、低壓力值是否正常，設(shè)備有無異響，保溫有無破損，制冷劑有無泄漏，壓縮機是否正常運行，初、中效過濾器是否每月更換，亞高效過濾器是否每半年更換等，與凈化設(shè)備組人員一起分析排除潔凈系統(tǒng)引起的超標(biāo)，對手術(shù)室進行清潔衛(wèi)生檢查，發(fā)現(xiàn)高空物體表面、縫隙有灰塵，?？苾x器設(shè)備的內(nèi)部積塵，回看清掃衛(wèi)生視頻，發(fā)現(xiàn)清掃時潔污流程有交叉污染的情況，組織相關(guān)科室召開聯(lián)合會議，通過討論達成共識，加強環(huán)境衛(wèi)生管理，制定設(shè)備除塵工作應(yīng)有專人負責(zé)并日?；囊?guī)章制度。2018年7—10月，靜態(tài)空氣采樣20間手術(shù)間共30次，合格率逐漸提高至85.71%。2018年11月—2021年9月，常規(guī)靜態(tài)空氣監(jiān)測合格率達99.48%。這與研究[11-12]報道的結(jié)果一致，物體表面微生物可以和空氣微生物相互交換，對潔凈手術(shù)間的環(huán)境質(zhì)量產(chǎn)生影響，如環(huán)境物體表面的微生物潔凈度差，即使手術(shù)室的潔凈系統(tǒng)完好，也不能保證潔凈手術(shù)室的空氣質(zhì)量。通過靜態(tài)空氣監(jiān)測對維護和管理潔凈手術(shù)部空氣質(zhì)量可以起到督促作用。

動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果顯示，進門處回風(fēng)口細菌數(shù)高于內(nèi)側(cè)回風(fēng)口細菌數(shù)，與米湘琦等[13]的研究結(jié)果一致，考慮是由于手術(shù)間門頻繁打開所致，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)門頻繁打開的原因是一名麻醉醫(yī)生負責(zé)2間以上手術(shù)間，一名巡回護士負責(zé)2臺手術(shù)，手術(shù)中所需物品準(zhǔn)備不齊全等。針對上述問題采取了增加人員編制，護士在手術(shù)開始前將手術(shù)中所需的所有物品準(zhǔn)備齊全，保證手術(shù)進行中門關(guān)閉的相對密閉狀態(tài)?？拷鍧嵶呃乳T回風(fēng)口位置培養(yǎng)皿細菌菌落數(shù)高于靠近潔凈走廊門回風(fēng)口培養(yǎng)皿，與陳晨等[14]的研究結(jié)果一致。考慮與靠近清潔走廊門回風(fēng)口旁放置醫(yī)療廢物桶、生活垃圾桶、收集重復(fù)使用醫(yī)療器械桶等有關(guān)。對此，制定醫(yī)療廢物桶、生活垃圾桶每3天消毒一次，且污物桶擺放位置離出風(fēng)口較遠處等相關(guān)制度。手術(shù)切皮時動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果合格率為89.80%～95.45%、手術(shù)2 h時合格率為75.00%～88.89%，接臺-麻醉-消毒時空氣細菌含量最高，合格率僅為20.41%～52.27%，與相關(guān)研究[15-17]結(jié)果一致。說明要加強潔凈手術(shù)室連臺手術(shù)的管理，依據(jù)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》，遵循達到自凈要求再接臺手術(shù)。手術(shù)開始后術(shù)中空氣含菌量不斷增高，也與林麗肖等[18]研究相同。但本研究中Ⅰ級手術(shù)間手術(shù)切皮時與術(shù)中2 h相比空氣細菌數(shù)無明顯變化，可能是由于手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束這段時間主要是手術(shù)操作，很少有大幅度動作和人員流動。

對某間手術(shù)間檢出金黃色葡萄球菌情況進行原因分析及相關(guān)調(diào)查，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士、巡回護士分別進行手和鼻腔采樣，均未檢出金黃色葡萄球菌。調(diào)查后發(fā)現(xiàn)是由于當(dāng)日1例創(chuàng)面分泌物檢出金黃色葡萄球菌的燒傷科患者被安排在該Ⅱ級手術(shù)間進行手術(shù)，為手術(shù)間安排不合理所致，強調(diào)手術(shù)間的安排一定要嚴格依據(jù)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行，感染和重度污染手術(shù)應(yīng)安排于Ⅳ級手術(shù)間(感染手術(shù)間)。

醫(yī)院感染控制中心工作人員設(shè)計調(diào)查表對潔凈手術(shù)室相關(guān)管理制度進行檢查、反饋，通過反復(fù)檢查、整改，確保潔凈手術(shù)室相關(guān)管理措施的落實，制度落實后潔凈手術(shù)室動態(tài)空氣監(jiān)測菌落總數(shù)比制度落實前減少，采樣結(jié)果基本符合北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《醫(yī)院潔凈手術(shù)部污染控制規(guī)范》要求。本研究證實了潔凈手術(shù)室靜態(tài)下的潔凈不能保證動態(tài)條件下的潔凈，在空氣凈化系統(tǒng)正常、加強人和物品管理[19-21]的情況下才可以保證潔凈手術(shù)室動態(tài)的空氣質(zhì)量。本研究對第一臺手術(shù)切皮、手術(shù)2 h、接臺-麻醉-消毒時進行動態(tài)空氣監(jiān)測，未對連臺手術(shù)中的空氣質(zhì)量進行監(jiān)測，今后可對第二臺及最后一臺手術(shù)持續(xù)進行動態(tài)空氣質(zhì)量監(jiān)測。

綜上所述，對潔凈手術(shù)室進行靜態(tài)、動態(tài)空氣監(jiān)測有利于評估手術(shù)室的污染情況，為改善空氣質(zhì)量提供依據(jù)，與Lu等[22]研究結(jié)果一致。研究[23]報道，空氣質(zhì)量原因占手術(shù)部位感染原因的10%～24%。清除空氣中的微生物，有利于預(yù)防與控制感染，通過潔凈手術(shù)室靜態(tài)、動態(tài)空氣監(jiān)測可以促進潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實，進行動態(tài)空氣監(jiān)測可及時掌握運行狀態(tài)手術(shù)部空氣細菌污染狀況，及時查找污染原因，確保各項管理措施的落實，確保手術(shù)安全。

目前，我國潔凈手術(shù)部依據(jù)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計規(guī)范》GB 50333—2013進行靜態(tài)、空態(tài)的空氣監(jiān)測，無規(guī)范要求對手術(shù)過程中的動態(tài)空氣質(zhì)量進行監(jiān)測，而動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果更能真實反映手術(shù)室手術(shù)中的衛(wèi)生質(zhì)量，對于控制手術(shù)部位感染也更具有指導(dǎo)意義，建議有關(guān)部門建立潔凈手術(shù)部動態(tài)空氣監(jiān)測的操作規(guī)范和評價標(biāo)準(zhǔn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。