楊 娜，張洪巖

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

胸外科護(hù)理是護(hù)理學(xué)實習(xí)生所要掌握的重點章節(jié)之一，與其他學(xué)科護(hù)理比較，其特點是理論性、?？菩院蛯嵺`性較強，是護(hù)理實習(xí)生外科教學(xué)的重要組成部分，其內(nèi)容涉及生理、病理、解剖等知識較多，尤其是對于實習(xí)生掌握外科護(hù)理實踐操作要點意義重大，是護(hù)理實習(xí)生需要掌握的重點章節(jié)之一[1]。在胸外科護(hù)理實習(xí)過程中，實習(xí)生需要掌握的疾病種類、診斷標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理方法較多，特別是需要在手術(shù)室中進(jìn)行現(xiàn)場護(hù)理教學(xué)指導(dǎo)，這對護(hù)理實習(xí)生和帶教教師提出了比較嚴(yán)格的要求，帶教教師在帶教時不僅要夯實學(xué)生的相關(guān)基礎(chǔ)專業(yè)知識，而且更應(yīng)格外注重培養(yǎng)學(xué)生的實踐技能，提升其各項能力[2]。但對于傳統(tǒng)的教學(xué)模式而言，其在帶教過程中主要以帶教教師講授為主，課堂教學(xué)氛圍比較死板、無趣，無法提供活躍的氣氛，久而久之極易導(dǎo)致學(xué)生厭學(xué)。顯然，傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所要求達(dá)到的臨床教學(xué)水平及目的，在臨床教學(xué)中尋求一種新的教育模式迫在眉睫。OSCE即客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式，1975年，英國Dundee大學(xué)的Harden博士建立了一種新的考核臨床能力的方式，其是一種通過臨床病例情景模擬來對學(xué)生的臨床實踐能力進(jìn)行考評的方法[3]。在護(hù)理學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，OSCE在臨床帶教中的應(yīng)用較為匱乏，而相較傳統(tǒng)考核方法中應(yīng)用案例討論對學(xué)生的實踐能力進(jìn)行評定，OSCE在考核中不僅可充分調(diào)動學(xué)生依據(jù)不同的臨床實踐模擬情景給出相關(guān)的處理方法，而且還能培養(yǎng)學(xué)生的主動思考能力、應(yīng)變能力等，且對于學(xué)生溝通技巧及增進(jìn)人文關(guān)懷亦有重要作用[4-5]。

本研究在胸外科帶教活動中嘗試采用OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式，統(tǒng)籌胸外科護(hù)理工作的特殊點，通過為實習(xí)護(hù)生提供高度逼真的臨床模擬工作情景，在充分提升實習(xí)生能動性的同時取得了良好的帶教成果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選擇2021年1月至2022年1月在我院胸外科實習(xí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生100例，所有實習(xí)生均按照隨機數(shù)字表法分為兩組，男9例，女91例；年齡16～24歲，平均年齡（21.2±0.6）歲；大專生22例，本科生78例。其中，對照組50例，男4例，女46例，平均年齡（20.83±0.54）歲，大專生12例，本科生38例；觀察組50例，男5例，女45例，平均年齡（20.12±0.32）歲，大專生10例，本科生40例。兩組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 教學(xué)方法

兩組授課內(nèi)容均為胸外科護(hù)理教學(xué)，選用人民衛(wèi)生出版社的《外科學(xué)》（第8版）作為教學(xué)參考教材，帶教教師選擇同一名副主任護(hù)師，該護(hù)師具有多年臨床護(hù)理和教學(xué)經(jīng)驗，且熟悉本研究內(nèi)容，不同時間段為兩組學(xué)員分別授課。教材按照胸外科護(hù)理人員應(yīng)該掌握的技能進(jìn)行增減。

對照組在帶教過程中采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。（1）教師布置相關(guān)預(yù)習(xí)內(nèi)容，在教學(xué)平臺上傳教學(xué)視頻，并布置預(yù)習(xí)任務(wù)，實習(xí)生按照教師要求，認(rèn)真觀看教學(xué)視頻，學(xué)習(xí)疾病的診斷及護(hù)理，認(rèn)真完成預(yù)習(xí)任務(wù)。（2）教師對實習(xí)生課前預(yù)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行提問，結(jié)合PPT講授本次課內(nèi)容，對于本次課的重點和難點以及實習(xí)生預(yù)習(xí)中遇到的問題進(jìn)行重點講授，播放相關(guān)的教學(xué)視頻，供實習(xí)生觀看并學(xué)習(xí)，實習(xí)生認(rèn)真聽講并記錄筆記。實踐課教師播放相關(guān)規(guī)范操作視頻，供實習(xí)生學(xué)習(xí)，視頻結(jié)束時，首先由帶教教師對相關(guān)護(hù)理內(nèi)容在模擬人上進(jìn)行操作，此時實習(xí)生對相關(guān)操作進(jìn)行學(xué)習(xí)、觀摩，而后自行操作，帶教教師對所進(jìn)行操作內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)，對大多數(shù)實習(xí)生存在的問題進(jìn)行分析。（3）課后實習(xí)生根據(jù)教師要求完成課后作業(yè)。

觀察組采用OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式，課前教師結(jié)合教學(xué)大綱要求對本次課教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分析，結(jié)合本院的實際情況，選擇適當(dāng)?shù)呐R床案例，將本次課的內(nèi)容進(jìn)行碎片化處理，將常見胸外科疾病診斷及護(hù)理的基本操作制作成不超過10分鐘的微課視頻，于實習(xí)生入科前將視頻上傳至教學(xué)平臺，并上網(wǎng)搜索相關(guān)操作的OSCE操作評分標(biāo)準(zhǔn)一并上傳，實習(xí)生根據(jù)OSCE操作評分標(biāo)準(zhǔn)要求結(jié)合視頻學(xué)習(xí)。將實習(xí)生分組，按照學(xué)習(xí)內(nèi)容扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人。（1）理論課：教師隨機選擇實習(xí)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，再隨機選擇實習(xí)生指出該疾病的護(hù)理流程及護(hù)理重點，在此過程中，其他學(xué)生要集中注意力，認(rèn)真聽取該生匯報，匯報結(jié)束后，帶教教師隨機選擇實習(xí)生，讓其指出匯報人此過程中出現(xiàn)的問題，有任何不對的地方，帶教教師要及時糾正錯誤，并對實習(xí)生存在的不足進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)和引導(dǎo)，幫助實習(xí)生夯實胸外科護(hù)理中的重點及難點，在此過程中，實習(xí)生和帶教教師可以面對面進(jìn)行教學(xué)討論，有任何問題帶教教師可充分結(jié)合臨床實際案例對其進(jìn)行啟發(fā)，同時通過引導(dǎo)性話語對其疑惑進(jìn)行引導(dǎo)，通過實習(xí)生自己思考得出相應(yīng)答案后，對其答案進(jìn)行最終的總結(jié)歸納，幫助實習(xí)生厘清思路[6]。（2）實踐課。教師利用標(biāo)準(zhǔn)化病人或者模擬人進(jìn)行護(hù)理實踐操作，結(jié)束后，實習(xí)生可以進(jìn)行討論，教師現(xiàn)場答疑，并對思想閃光點進(jìn)行匯總，對相關(guān)教學(xué)重點和難點進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)[7]，活躍實踐教學(xué)課堂氣氛，同時在實踐操作過程中針對實習(xí)生提出的問題進(jìn)行啟發(fā)式指導(dǎo)，模擬實踐課程結(jié)束后，帶領(lǐng)實習(xí)生參與臨床實踐操作。課程結(jié)束后，發(fā)放實習(xí)生調(diào)查問卷，實習(xí)生可明確指出教學(xué)中存在的任何問題，帶教教師針對學(xué)生的問題和建議對啟發(fā)式教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，并在下次教學(xué)中進(jìn)行改進(jìn)。教學(xué)兩周后進(jìn)行教學(xué)評價，評價內(nèi)容涵蓋實習(xí)成績、實習(xí)生各項能力和實習(xí)生對護(hù)理教學(xué)的滿意度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實習(xí)生成績 授課結(jié)束后，進(jìn)行重點理論知識測驗，滿分100分；實踐考核為胸外科疾病常見臨床相關(guān)護(hù)理內(nèi)容，具體內(nèi)容參照《護(hù)理“三基”技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)》制定[8]，滿分100分。

1.3.2 實習(xí)生各項能力 教學(xué)實施前后，采用醫(yī)院科室自制調(diào)查問卷對實習(xí)生進(jìn)行不記名調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涵蓋醫(yī)患溝通、分析歸納和知識掌握能力，每項滿分10分，得分高低與實習(xí)生能力成正比。

1.3.3 實習(xí)生對護(hù)理教學(xué)的滿意度 在帶教結(jié)束后，應(yīng)用院內(nèi)科室自制調(diào)查問卷對實習(xí)生進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查采用不記名方式進(jìn)行，滿意度分為不滿意、一般、滿意、非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將本研究的數(shù)據(jù)錄入Excel中進(jìn)行整理，并用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。其中，成績、各項能力指標(biāo)作為計量資料采用t檢驗，滿意度作為計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組成績比較情況（見表1）

表1 兩組實習(xí)生成績比較（±s，分）

表1 兩組實習(xí)生成績比較（±s，分）

組別n 實踐技能成績對照組觀察組理論成績50 50 t P 72.62±0.78 88.24±2.21 6.872 0.007 75.08±1.23 89.24±2.34 6.096 0.009

教學(xué)實施后，觀察組實習(xí)生理論與實踐成績均高于對照組（P<0.05）。

2.2 實習(xí)生各項能力比較（見表2）

表2 兩組實習(xí)生各項能力比較（±s，分）

表2 兩組實習(xí)生各項能力比較（±s，分）

注：與本組實施前比較，*P＜0.05

組別 醫(yī)患溝通能力n實施前 實施后觀察組對照組1.21±0.02 1.33±0.05 1.176 1.661 50 50 t P 3.21±0.63 3.01±0.64 1.201 0.621 8.73±1.34*6.21±0.10*5.443 0.027 2.97±0.24 3.11±0.31 1.198 0.665分析歸納能力實施前 實施后8.03±1.01*5.97±0.63*5.562 0.023知識掌握能力實施前 實施后9.45±2.34*6.21±1.20*5.577 0.021

教學(xué)完成后，兩組實習(xí)生的醫(yī)患溝通能力、分析歸納能力、知識掌握能力均明顯高于實施前（P<0.05），且觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。

2.3 兩組護(hù)理教學(xué)滿意度比較（見表3）

表3 兩組護(hù)理教學(xué)滿意度比較

教學(xué)實施后，觀察組實習(xí)生對護(hù)理教學(xué)的滿意度高于對照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。

3 討論

3.1 胸外科護(hù)理教學(xué)模式改革的必要性

胸外科護(hù)理教學(xué)作為外科學(xué)護(hù)理教學(xué)的重要組成部分之一，其內(nèi)容涉及多學(xué)科知識，是護(hù)理學(xué)實習(xí)生必須掌握的內(nèi)容[9]。在胸外科護(hù)理教學(xué)中，帶教教師在授課時不僅對學(xué)生的基礎(chǔ)專業(yè)知識要求較高，而且對實踐技能水平要求也較高[10-11]。相較而言，傳統(tǒng)教學(xué)方法在帶教過程中以被動接受、教師講授為主，不注重學(xué)生的主動性，故而在臨床應(yīng)用過程中往往會使學(xué)生產(chǎn)生厭學(xué)情緒。本研究采用OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式，緊密結(jié)合胸外科護(hù)理實習(xí)特點，為實習(xí)生提供仿真的臨床工作場景，能夠充分調(diào)動其積極性，有利于教學(xué)活動的開展。

3.2 OSCE教學(xué)模式的產(chǎn)生和發(fā)展

OSCE又稱客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，是一種新的對實習(xí)生臨床實踐能力高低進(jìn)行考查的方法，其在進(jìn)行考查時運用與臨床相近或臨床切實發(fā)生的案例作為情景考點，讓受試實習(xí)生在所規(guī)定的考查時間內(nèi)對相應(yīng)場景中所考查的內(nèi)容進(jìn)行解答，同時對于對應(yīng)站點模擬病人實際護(hù)理情景進(jìn)行護(hù)理操作，考官針對實習(xí)生的表現(xiàn)進(jìn)行提問，由實習(xí)生對相應(yīng)的護(hù)理方法和相關(guān)問題的處理方法進(jìn)行解答，最終獲得個人的考查成績，經(jīng)過近年的應(yīng)用逐漸變?yōu)榕R床實習(xí)生和醫(yī)生的實踐技能考查評估的方法[12]。1991年起，浙江大學(xué)等學(xué)校對于學(xué)生臨床實踐技能水平的考核陸續(xù)采用OSCE模式進(jìn)行，而在護(hù)理學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，OSCE應(yīng)用起步較晚，九江醫(yī)學(xué)院、哈爾濱醫(yī)學(xué)院、溫州醫(yī)學(xué)院首次進(jìn)行了探索和實踐，并取得了一定的成功。

3.3 OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比的優(yōu)勢

近年來，由OSCE引申的教學(xué)模式逐漸被各醫(yī)學(xué)院?？隙ǎ蔀橐环N新興的教育教學(xué)手段，該教學(xué)模式可通過標(biāo)準(zhǔn)化病人等方式對實習(xí)生或醫(yī)生的臨床實踐能力進(jìn)行測試[13]。傳統(tǒng)教學(xué)模式中多單純應(yīng)用案例分析、討論等方法對其相關(guān)實踐能力進(jìn)行考核，相對而言，OSCE在臨床應(yīng)用過程中可設(shè)置不同的模擬場景，在對實習(xí)生進(jìn)行考查時，可充分調(diào)動學(xué)生及醫(yī)師的主觀能動性，使其充分運用自身掌握的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，對所出現(xiàn)的臨床問題進(jìn)行解答，在這一過程中可進(jìn)一步提升實習(xí)生的獨立思維能力，還可提升其臨床應(yīng)急能力及批判性思維能力，在教學(xué)方法運用過程中還發(fā)現(xiàn)此模式可在一定程度上提升有效溝通能力等[14]。實習(xí)生一次性學(xué)習(xí)到的知識比較系統(tǒng)，充分滿足其對臨床護(hù)理知識的需要。與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式對提升實習(xí)生的有效溝通能力有著重要的意義，對于緩解醫(yī)患關(guān)系有著不可替代的作用[15]。

3.4 OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式教學(xué)模式在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，教師的壓力相對較小，只需熟悉課本內(nèi)容即可，但OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式對教師有更嚴(yán)格的考核，本教學(xué)模式中的教師應(yīng)在具備教學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的同時，兼顧臨床經(jīng)驗，用于制定OSCE的站別、考生指引、考官指引、標(biāo)準(zhǔn)化病人指引、考生評分表和測后反饋的表格[16]。同時，在教學(xué)過程中，教師應(yīng)選擇具有代表性的臨床案例，保證實習(xí)生能夠根據(jù)所學(xué)內(nèi)容準(zhǔn)確判斷出疾病的名稱，并且根據(jù)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理，同時在SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）的選擇上要突出病例的典型特征，而演員和醫(yī)務(wù)人員是SP扮演者的最佳人選，可以利用自己的專業(yè)對于SP進(jìn)行詮釋，但由于經(jīng)費、人員等問題，SP的扮演者往往以受訓(xùn)的護(hù)理實習(xí)生為主。但是實習(xí)護(hù)生擔(dān)任SP也存在一定問題，由于同學(xué)之間過于熟悉，在模擬臨床工作情景時會導(dǎo)致扮演者和受訓(xùn)者笑場等現(xiàn)象，影響臨床護(hù)理情境的真實感[17]。對于扮演SP的實習(xí)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，可杜絕對實習(xí)生產(chǎn)生誤導(dǎo)等不良影響，進(jìn)而影響實習(xí)生的正確理解，加之在課堂中進(jìn)行討論時，帶教教師對討論程度進(jìn)行全面把控，可更加有效地對實習(xí)生進(jìn)行啟發(fā)和指導(dǎo)，杜絕討論過程中偏離主題的情況發(fā)生，節(jié)約了課堂的寶貴時間[18-19]。同時，相較傳統(tǒng)的被動聽講，OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式在臨床實踐過程中對實習(xí)生的要求更高，要求實習(xí)生對此次課堂內(nèi)容進(jìn)行提前學(xué)習(xí)和掌握，熟練掌握胸外科不同疾病患者的典型臨床表現(xiàn)。在教學(xué)實踐過程中，實習(xí)生要具備較強的團(tuán)隊合作能力，這樣能夠充分完成帶教相關(guān)任務(wù)，同時在課堂教學(xué)前需要學(xué)生對所學(xué)知識進(jìn)行提前預(yù)習(xí)[20-22]。在課堂教學(xué)過程中，以學(xué)生為主體進(jìn)行教學(xué)，不僅可進(jìn)一步提升學(xué)生的主動學(xué)習(xí)性，而且可使其更加認(rèn)真地參與教學(xué)。在組內(nèi)及組間進(jìn)行討論充分聽取其他學(xué)生匯報時，主動對自身匯報進(jìn)行思考，及時發(fā)現(xiàn)自己的短板，參與小組討論，并根據(jù)教師指導(dǎo)修正不足[23-25]。

4 結(jié)語

本研究發(fā)現(xiàn)，OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式可顯著提高實習(xí)生的理論學(xué)習(xí)成績、實踐操作成績，觀察組理論與實踐成績均高于對照組，兩組實習(xí)生各項考查能力得到提升，且觀察組實習(xí)生成績提高更明顯，觀察組護(hù)理教學(xué)滿意度明顯高于對照組。因此，我們認(rèn)為OSCE引導(dǎo)啟發(fā)式臨床教學(xué)模式應(yīng)用于胸外科護(hù)理實踐教學(xué)中，不僅可以提高實習(xí)生的各項能力，還可以提高教學(xué)滿意度，具有較高的推廣價值。