文/左紅霞（建湖縣人民醫(yī)院）

為了解決人民群眾看病難的問題，國家發(fā)布了一系列的措施積極推進(jìn)醫(yī)療體制改革，包括藥品收入和衛(wèi)生耗材收入加成的取消、支付方式的創(chuàng)新、分級診療制度的落實(shí)等，使得公立醫(yī)院以往過分重視盈利的模式得到改變。同時，國家積極推進(jìn)醫(yī)療體系的多元化發(fā)展，為民營和私立醫(yī)院的發(fā)展提供了助力，使得行業(yè)競爭日趨激烈，要求公立醫(yī)院積極從內(nèi)部挖潛增效。2021年，衛(wèi)生部門發(fā)布了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，為公立醫(yī)院的成本核算和管控提供了指引，在這一背景下，公立醫(yī)院積極推進(jìn)成本管理的精細(xì)化，不但是政策方針的現(xiàn)實(shí)要求，也是自身發(fā)展的必然趨勢。

一、新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的意義

成本精細(xì)化管理指的是公立醫(yī)院在開展成本管理的過程中，將精細(xì)化管理的理念和方法應(yīng)用其中，對醫(yī)院經(jīng)營管理各個流程實(shí)際形成的費(fèi)用成本進(jìn)行核算、分析和應(yīng)用，利用信息化管理平臺的優(yōu)勢，對成本管理事前、事中和事后各個環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化控制，對各類數(shù)據(jù)信息進(jìn)行量化處理，通過比較和分析，將結(jié)果應(yīng)用于決策管理當(dāng)中。

公立醫(yī)院開展成本精細(xì)化管理的目標(biāo)是節(jié)約資源消耗，提高資源使用效率，使各類資源的價值得到最大化的發(fā)揮，在成本方面建立競爭優(yōu)勢，更好地滿足人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生提出的要求。同時，通過資源配置的合理優(yōu)化和管理制度的科學(xué)完善，對資源進(jìn)行價值再創(chuàng)造，有效幫助醫(yī)院增加經(jīng)濟(jì)效益，解決醫(yī)院運(yùn)行面臨的資金壓力，推動醫(yī)院向著精細(xì)化和高效化發(fā)展[1]。

此外，公立醫(yī)院通過成本精細(xì)化管理能夠?yàn)轭A(yù)算管理、內(nèi)控管理、績效管理等工作提供數(shù)據(jù)支持，從而使財務(wù)管理的效用得到最大化發(fā)揮，為公立醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

二、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀及問題分析

（一）管理機(jī)構(gòu)和管理流程不完善

一方面，許多公立醫(yī)院未能建立科學(xué)完善的成本管理組織結(jié)構(gòu)，成本管理工作通常由財務(wù)部門負(fù)責(zé)，未能建立起從上而下的成本管理體系，成本管理缺少制度保障和頂層設(shè)計，影響了各項(xiàng)工作的有序進(jìn)行。另一方面，部分醫(yī)院采用預(yù)算、核算、考核的成本管理流程，未能對考核結(jié)果進(jìn)行分析和應(yīng)用，缺少對預(yù)算和核算的反饋與控制，使得成本管理中的問題未能得到有效解決，不利于醫(yī)院成本管理水平的提高。

（二）重點(diǎn)支出項(xiàng)目控制不嚴(yán)

1.人力成本方面

許多醫(yī)院缺乏對人才的重視，對于人才隊(duì)伍建設(shè)的重要性缺乏認(rèn)同，未能對年輕大夫進(jìn)行科學(xué)的培訓(xùn)。退休職工較多，使得人力成本支出所占的比重較高。同時，一些醫(yī)院存在人才流失問題，需要增加人力成本的支出維持醫(yī)院的正常運(yùn)行。

2.藥品成本方面

公立醫(yī)院通常會從藥品采購、入庫管理等方面加強(qiáng)對藥品成本的控制，但是許多醫(yī)院缺乏對藥品存儲工作的重視，存在著藥品分類分區(qū)管理不規(guī)范等問題。同時，醫(yī)院對員工崗位職責(zé)的考核不夠科學(xué)，未能制定出針對性的考核措施對藥品管理制度的落實(shí)情況進(jìn)行評價，藥品盤點(diǎn)和清查工作不夠徹底、嚴(yán)謹(jǐn)，容易引起藥品管理成本的增加[2]。

3.衛(wèi)生耗材控制方面

許多公立醫(yī)院在進(jìn)行衛(wèi)生耗材管理時，依然選擇人力模式，缺乏對信息化系統(tǒng)應(yīng)用的重視。許多工作人員沒有樹立節(jié)約理念，衛(wèi)生耗材管理部門未能制定出科學(xué)有效的出入庫管理流程，醫(yī)院的信息化管理水平較低，使得衛(wèi)生耗材成本支出較高。以高價值耗材管理為例，部分特殊病情的患者需使用醫(yī)院招標(biāo)外的高值耗材，但因臨時急用往往會由科室自行聯(lián)系配貨商，使用以后由相關(guān)人員補(bǔ)辦手續(xù)、錄入臺賬。但這一過程中無驗(yàn)收環(huán)節(jié)，且無二維碼追蹤，造成高耗值材料監(jiān)管缺位。

三、公立醫(yī)院成本管理存在問題的原因分析

（一）未樹立精細(xì)化成本管理理念

一方面，公立醫(yī)院管理人員通常都將工作重心放在業(yè)務(wù)水平的提高上，缺乏對管理工作的重視，對于成本精細(xì)化管理有關(guān)的知識缺乏了解，沒有形成成本控制意識，使得醫(yī)院在管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理流程構(gòu)建方面不夠完善，造成成本精細(xì)化管理各項(xiàng)工作的缺少。

另一方面，公立醫(yī)院許多基層工作人員缺少成本精細(xì)化管理理念，醫(yī)生和護(hù)理人員在藥品和耗材的申領(lǐng)方面，辦公用品使用較為隨意，缺少合理用耗觀念，在倉儲方面缺少有效的盤點(diǎn)制度，使得辦公成本始終偏高。

（二）成本管理模式粗放且滯后

1.制度不完善

許多公立醫(yī)院沒有設(shè)立專門的成本管理機(jī)構(gòu)，未能制定完善的成本管理制度，使得成本核算工作過于隨意和盲目，未能細(xì)化到每個部門和員工，存在無章可依的問題。同時，醫(yī)院沒有建立配套的激勵體系，使得員工參與成本管控工作的積極性較低。

2.核算達(dá)不到精細(xì)化要求

許多醫(yī)院都只是對各個科室的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析，核算不夠深入，未能對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、日床成本等進(jìn)行精細(xì)化核算，只能掌握各個科室的成本消耗，這種過于粗放的成本核算，無法為管理決策的制定提供依據(jù)，不利于績效考核的開展。

3.信息化水平相對較低

當(dāng)前許多公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施過于老舊，在開展成本管理的過程中缺少對信息化技術(shù)的應(yīng)用，依然采用簡單的人力模式，在對藥品和耗材進(jìn)行盤點(diǎn)時，容易出現(xiàn)錯誤，會對數(shù)據(jù)收集、成本歸集和結(jié)算考核的質(zhì)量產(chǎn)生影響。同時，成本精細(xì)化管理對數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性具有較高的要求，企業(yè)在開展信息化管理時容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)接口問題，影響成本管理的成效。

四、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的改進(jìn)措施

（一）建立“三層四級”的成本管理機(jī)構(gòu)

公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動相對復(fù)雜，收入和成本通常是各個科室共同協(xié)作的結(jié)果，在對成本進(jìn)行分?jǐn)偟倪^程中，要建立起科學(xué)完善的管理組織架構(gòu)，對員工職責(zé)進(jìn)行合理劃分，使成本精細(xì)化管理的責(zé)任得到分解，從而保證體系的穩(wěn)定運(yùn)行。在成本管理過程中，公立醫(yī)院要建立“三層四級”的組織結(jié)構(gòu)，其中，“三層”指的是公立醫(yī)院負(fù)責(zé)成本管理工作的決策層、管理層和執(zhí)行層?！八募墶敝傅氖歉骷壋杀竟芾聿块T。（1）決策層。也就是成本管理的第一級，指的是由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層成員組成的成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主要的職責(zé)是制定成本管理目標(biāo)，對有關(guān)的制度進(jìn)行審核，負(fù)責(zé)對醫(yī)院成本管理的整體方向進(jìn)行控制，為各項(xiàng)工作的開展提供指導(dǎo)。（2）管理層。也就是成本管理的第二級，指的是成本管理辦公室，組成員工包括財務(wù)部門、主要業(yè)務(wù)科室、主要職能科室負(fù)責(zé)人，其主要的職能是對成本管理日常工作進(jìn)行管理，對下層部門和員工的成本管理進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，并將有效的建議反饋給上層部門，為其業(yè)務(wù)決策的制定提供輔助[3]。（3）執(zhí)行層。指的是關(guān)鍵科室和普通科室成本管理崗位員工兩級，是成本管理體系中最關(guān)鍵也是基礎(chǔ)的一層，對于成本管理工作的效果具有決定影響。關(guān)鍵科室指的是醫(yī)療、醫(yī)技等直接產(chǎn)生直接成本的業(yè)務(wù)科室以及醫(yī)輔、后勤等產(chǎn)生間接成本的輔助科室，比如數(shù)據(jù)中心需要對信息化系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，使成本數(shù)據(jù)可以高效聯(lián)通，從而保證成本管理數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。各個科室成本管理崗位員工是成本管理工作開展的基礎(chǔ)，需要每個月度、季度和年度依據(jù)科室實(shí)際情況提出需求方案，上報給成本管理辦公室，辦公室依據(jù)醫(yī)療體制改革和整體戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)制定出科學(xué)的控制指標(biāo)，由成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核批準(zhǔn)后下發(fā)到各個科室執(zhí)行。

（二）實(shí)施成本精細(xì)化核算

1.劃分核算單元

公立醫(yī)院要依據(jù)不同科室的業(yè)務(wù)類型對成本核算主體進(jìn)行精細(xì)化分解，建立核算基礎(chǔ)單元，為其設(shè)置單元編碼，為成本核算工作的進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。一方面，在對成本核算單元進(jìn)行劃分時，要按照醫(yī)院、科室、小組、疾病類型進(jìn)行精細(xì)化分解，使成本核算單元盡量變小，比如醫(yī)療類—眼科—醫(yī)療二組—白內(nèi)障，將業(yè)務(wù)開展中實(shí)際發(fā)生的成本支出，分解到具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)中，為成本核算奠定基礎(chǔ)。另一方面，財務(wù)人員要對成本作業(yè)單元進(jìn)行編碼處理，對不同的科室和人員設(shè)置統(tǒng)一規(guī)范的編碼，也就是某一個編碼只一有一個科室和員工進(jìn)行對應(yīng)，并且在公立醫(yī)院的各個系統(tǒng)中都使用這一編碼，為后續(xù)的數(shù)據(jù)查詢和成本管理提供便利，比如科室和人員編碼分別使用兩位和八位數(shù)字，這一方法能夠使信息化系統(tǒng)收集到的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)在其他系統(tǒng)中完成轉(zhuǎn)換和對接，為數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性提供保障。

2.建立核算體系

首先，間接成本的科學(xué)分?jǐn)?。?）針對科室內(nèi)額度較大的不可控成本，在進(jìn)行分?jǐn)倳r要單獨(dú)進(jìn)行列式，避免科室成本核算出現(xiàn)錯誤，比如房屋折舊費(fèi)用，在核算時要單獨(dú)列式，在對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時要單獨(dú)計算。同時，在對公益類活動支出或者采購成本進(jìn)行核算時，由于醫(yī)院具有公益性質(zhì)，所以要區(qū)別對待。比如急救設(shè)備的折舊成本，在依據(jù)購置目的選擇差異化的折舊方法，以免部門購置過于關(guān)注效益。（2）針對醫(yī)療科室或者服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)的可控間接成本，要合理分析資源動因，結(jié)合關(guān)鍵因素，將其分?jǐn)偟讲煌目剖?，比如消毒費(fèi)，可以依據(jù)科室面積進(jìn)行分?jǐn)俒4]。其次，二次分?jǐn)偝杀?。各個科室要將分?jǐn)偟娇剖覂?nèi)的成本細(xì)化到具體的醫(yī)療項(xiàng)目和崗位人員，從而更好地依據(jù)成本費(fèi)用支出情況對員工進(jìn)行培訓(xùn)和管理。醫(yī)院可以將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)生、護(hù)士和床位劃分為不同的醫(yī)療小組，將床位當(dāng)作資源動因，并將這一床位的成本費(fèi)用分?jǐn)偟结t(yī)療小組，為后期考核提供便利。最后，依據(jù)病種對成本進(jìn)行細(xì)化。經(jīng)過二次分?jǐn)傄院蟪杀疽呀?jīng)細(xì)化到各個醫(yī)療小組，但是其負(fù)責(zé)的病種存在較大差異，要將這一成本依據(jù)病種進(jìn)行類別劃分，對不同醫(yī)療小組的成本核算數(shù)據(jù)依據(jù)相同的病種進(jìn)行比較，及時發(fā)現(xiàn)小組在具體項(xiàng)目成本管理中存在的問題，從而對醫(yī)療小組成員進(jìn)行針對性的管理。醫(yī)院要利用作業(yè)成本法和病種成本法將可以歸集到病種的成本進(jìn)行歸集，假如無法歸集到具體的病種，要依據(jù)成本作業(yè)動因進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

（三）針對成本管理開展考核工作

第一，采用標(biāo)桿分析法進(jìn)行精細(xì)化成本考核。（1）以統(tǒng)計學(xué)為基礎(chǔ)，對醫(yī)院相同類型手術(shù)的成本支出進(jìn)行統(tǒng)計，將其作為參考依據(jù)。對醫(yī)院和科室的病種特色進(jìn)行分析，依據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的不同，結(jié)合病種對其進(jìn)行核算，通過對單一病種費(fèi)用的控制，將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)。（2）對各個病種的成本構(gòu)成進(jìn)行核算，針對成本支出中的不合理因素進(jìn)行比較和分析，從而了解各個病種成本消耗的總額和具體事項(xiàng)，便于科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行比較，通過流程簡化和技術(shù)提高等手段解決支出浪費(fèi)問題，對價值較高耗材的使用進(jìn)行嚴(yán)格的控制。第二，成本考核的反饋。一方面，對成本預(yù)算的反饋。成本考核的主要目標(biāo)是對預(yù)算指標(biāo)的分配進(jìn)行控制，將重點(diǎn)指標(biāo)預(yù)算細(xì)化到各個科室，由科室負(fù)責(zé)對目標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整分配到各個醫(yī)療小組和個人，從而為成本考核提供依據(jù)，為各個科室的成本控制提供方向。另一方面，對成本核算的控制。成本核算體系的構(gòu)建可以為成本考核奠定基礎(chǔ)，成本考核對成本核算的反饋表現(xiàn)主要是對關(guān)鍵核算指標(biāo)進(jìn)行管理，要對成本核算開展考核，需要選擇關(guān)鍵的指標(biāo)，包括效率指標(biāo)和效益指標(biāo)等，從而對各個科室成本的調(diào)控進(jìn)行約束，有利于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的增加[5]。第三，依據(jù)成本考核結(jié)果進(jìn)行獎懲。對成本管理進(jìn)行考核，可以使各個科室加強(qiáng)對成本管理工作的重視，有利于成本的節(jié)約和能耗的降低，通過反饋機(jī)制可以使考核更加的科學(xué)合理。精細(xì)化成本考核不但要對各個科室進(jìn)行考核，還要將考核結(jié)果具體到各個醫(yī)療小組。公立醫(yī)院要以預(yù)算目標(biāo)和考核指標(biāo)為依據(jù)，對各個科室的達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行考核，依據(jù)結(jié)果對各個科室和員工進(jìn)行獎懲。比如超出預(yù)算的科室要將其當(dāng)月的績效扣罰，并對科室負(fù)責(zé)人的考核分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減，對于科室沒有超標(biāo)但是醫(yī)療小組超標(biāo)的也要進(jìn)行處罰。

（四）完善信息化平臺

首先，公立醫(yī)院要建立成本精細(xì)化管理數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對各個系統(tǒng)進(jìn)行協(xié)同建設(shè)，對數(shù)據(jù)口徑進(jìn)行統(tǒng)一，更好地對各個部門進(jìn)行監(jiān)督和管理，為成本精細(xì)化管理提供依據(jù)。醫(yī)院要引入與自身業(yè)務(wù)流程相匹配的管理軟件，保證其具備快捷支付、遠(yuǎn)程醫(yī)療、數(shù)據(jù)共享等功能。其次，建立醫(yī)療服務(wù)共享中心，有效節(jié)約培訓(xùn)成本。要促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間加強(qiáng)合作，建立醫(yī)療服務(wù)共享交流平臺，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立健康云平臺，形成“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”業(yè)務(wù)模式，開展專家診療、員工培訓(xùn)、手術(shù)演示等活動，實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)共享和技術(shù)交流。再次，建立科學(xué)的網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)營模式，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。公立醫(yī)院要改變傳統(tǒng)的人工收費(fèi)模式，鼓勵病人利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行掛號和收費(fèi)，建立網(wǎng)絡(luò)支付為主、人工收費(fèi)為輔的繳費(fèi)模式，提高醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算模式的信息化和快捷化，提高繳費(fèi)速度，不但能夠減少患者排隊(duì)的時間和奔波的次數(shù)，為群眾提供便利，而且可以提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，節(jié)約成本支出。最后，建設(shè)信息化管理平臺，配置與醫(yī)院實(shí)際需求相匹配的成本核算軟件。公立醫(yī)院核算軟件應(yīng)用的基礎(chǔ)是HIS系統(tǒng)，所以要提高成本核算系統(tǒng)的科學(xué)性和有效性，要對HIS系統(tǒng)進(jìn)行升級，加大醫(yī)院信息系統(tǒng)改造的資金投入，不但要對繳費(fèi)系統(tǒng)和掛號系統(tǒng)進(jìn)行完善，還要對藥品采購、物資倉儲、系統(tǒng)維護(hù)、資產(chǎn)管理等模塊進(jìn)行優(yōu)化，提高成本管理的精準(zhǔn)性和系統(tǒng)性。

五、結(jié)語

新醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)使得公立醫(yī)院的收入不斷減少，要求公立醫(yī)院積極尋求有效手段實(shí)現(xiàn)運(yùn)營成本的節(jié)約和服務(wù)質(zhì)量的提高，為管理模式的轉(zhuǎn)型升級提供助力。公立醫(yī)院要通過管理結(jié)構(gòu)的完善、成本核算的強(qiáng)化、成本考核的優(yōu)化、信息平臺的搭建等措施，建立起科學(xué)有效的成本精細(xì)化管理體系，為醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展提供保障。