★ 金麗（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 福州 350122）

吳瑞甫（1872—1952 年），名錫璜，號(hào)黼堂，以字行，福建廈門同安縣同禾鄉(xiāng)石潯村人。曾在廈門、上海、星洲（新加坡）從醫(yī)從教，為近代著名中醫(yī)學(xué)家、教育家、是近代中西醫(yī)匯通之佼佼者［1］21，因?qū)δ涎鬂駸岵『碗s病辨治的中西醫(yī)學(xué)有遠(yuǎn)見卓識(shí)，享譽(yù)東南亞?！吨形髅}學(xué)講義》是吳氏為“將與新醫(yī)校講新脈學(xué)也”，精研清代郭元峰《脈如》、周學(xué)?！睹}學(xué)四種》、明代李梴《入門脈訣》、李時(shí)珍《四言脈訣》等中醫(yī)脈書，并參證西法脈書，于1920 年在廈門四春醫(yī)院著成［2］2。

1 心為脈之原

《中西脈學(xué)講義》有云：“脈之源出于心……西醫(yī)哈士烈云：心為運(yùn)血之經(jīng)，周身血脈皆于此發(fā)源會(huì)歸……心房在內(nèi)，一縮一縱，即胸前在外一起一落，而手腕之動(dòng)脈管隨與心之起落相應(yīng)。脈書所謂‘一呼一吸，脈來四至’者，即心房之一縱一縮為之也。我國脈書精微者不少，獨(dú)于脈之來源曾未言及，無怪學(xué)醫(yī)者之莫識(shí)旨?xì)w也。”［2］9作為中西醫(yī)匯通大家的吳瑞甫，并非拋棄傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)脈動(dòng)形成的認(rèn)知，心精化生心氣，心氣和宗氣推動(dòng)和調(diào)節(jié)心的搏動(dòng)和脈管的舒縮，使脈道通利、血流通暢，但畢竟中醫(yī)學(xué)“氣化”之說，尚待客觀化實(shí)證研究，而“西說注重形質(zhì)……雖未能達(dá)經(jīng)氣以活法通變，而能就形體病處以求實(shí)驗(yàn)，于審證用藥，未始無補(bǔ)”，故而強(qiáng)調(diào)“既有直觀的認(rèn)識(shí)，又有思辨想象一面”的中醫(yī)脈學(xué)理論，是需要充分吸收西醫(yī)心臟解剖生理學(xué)（形質(zhì)）認(rèn)知來涵養(yǎng)自身的［3］。如現(xiàn)今中醫(yī)內(nèi)科和婦科，常用“脈息比”（脈搏／呼吸）來輔助“少氣”與“脈躁”的判斷，即可資佐證，即“脈息比”值少于或等于4 者為“少氣”，女性可用當(dāng)歸建中湯，男性則用黃芪建中湯；“脈息比”值大于或等于5 者為“脈躁”，方用大柴胡湯類。又如，著名溫病大家時(shí)逸人研究脈診云：“中醫(yī)古說，以右主氣，左主血”，其解剖生理學(xué)基礎(chǔ)為“湯本求真云，大動(dòng)脈弓偏于左，凡血液循環(huán)，發(fā)生障礙，多見于左側(cè)?！保?］67再如，林毅鵬認(rèn)為經(jīng)方大家胡希恕先生，化繁為簡，嘗試把陰陽具象化，分別以“津液”和“能量”切入陰、陽功能，以釋仲景脈學(xué)某些證型，是具有教學(xué)與臨證意義的［4］。

1.1 心臟衰弱和機(jī)能障礙產(chǎn)生不整脈理論

吳瑞甫不拘泥于中醫(yī)脈法從陰陽、氣血、痰瘀等層面認(rèn)識(shí)結(jié)、促、代脈，而是重點(diǎn)推崇心臟之解剖生理學(xué)的研究成果?！吨形髅}學(xué)講義》可謂一語中的：“不整脈之種類，又有稱為交換脈（早搏類）及二連脈（二聯(lián)律）、三連脈（三聯(lián)律）、四連脈者?！薄叭诵慕钛祝ㄐ募⊙祝?，脈之調(diào)節(jié)亦稍變，以此為其惟一之征候。此外，如代償機(jī)能障礙之心瓣膜各種異常，以及各種重癥心臟衰弱，均可見不調(diào)之脈。但如心臟衰弱癥，與其謂為脈息不調(diào)，毋寧以脈性不同為診斷上之標(biāo)準(zhǔn)可耳?！薄胺?qiáng)心劑如毛地黃等者，亦暫見此種脈?！保?］16

1.2 脈波計(jì)曲線圖釋異常脈形

此外，由于西醫(yī)脈波計(jì)的應(yīng)用，吳瑞甫認(rèn)識(shí)到脈搏形成還與心瓣膜、大動(dòng)脈瓣、動(dòng)脈壁彈性、左心室肥大擴(kuò)張等有關(guān)，遂闡述了脈波計(jì)脈搏波曲線之“逆沖隆”的形成：“脈波計(jì)所得之脈，分為上行腳、下行腳，及逆沖隆起、彈力性隆起之脈曲線。此逆沖隆起之發(fā)生，由于心室收縮后，動(dòng)脈收縮，血液因而壓榨其一部向末梢流注，一部則逆流于中樞，血液與既閉之大動(dòng)脈瓣沖突，復(fù)又反射之故?！保?］21由此，解釋了傳統(tǒng)脈診難以發(fā)現(xiàn)的重復(fù)脈（即重搏脈），“于劇性熱病之經(jīng)久見之。此外，每有見諸大失血后，及患結(jié)核病者”，以及逆沖隆起不可見之徐脈（動(dòng)脈硬變性類），遲脈（動(dòng)脈硬變癥、大動(dòng)脈口狹窄、大動(dòng)脈瓣閉鎖不全、左室之肥大擴(kuò)張等致脈管擴(kuò)張需時(shí)過久），疾脈（又謂來長去短脈，最多見于大動(dòng)脈瓣閉鎖不全）［2］22。

1.3 五臟死脈，皆心肺病

吳瑞甫基于“心為脈之原”的新知［2］9，提出“所言五臟死脈，皆心肺病也”的理論，并嘗試融會(huì)、勾連西醫(yī)危癥強(qiáng)心劑與中醫(yī)姜附回陽的認(rèn)知，以改觀中醫(yī)重視心肺之陽較遜于腎陽的臨證實(shí)踐［2］27?！吨形髅}學(xué)講義》云：“《內(nèi)經(jīng)》明云‘心為巨陽’，所謂亡陽，乃亡心中之真氣，非亡腎中之陽也……脈之跳動(dòng)原于心，與腎元有何關(guān)系？西醫(yī)于危癥每用強(qiáng)心劑，慮心氣之絕也。我國用姜附回陽，亦取其辛烈大氣，以溫運(yùn)血脈之義。故四逆湯方下云‘服后脈微續(xù)者生，暴出者死’，即此意也。”［2］27

2 溯源脈與經(jīng)絡(luò)之關(guān)聯(lián)

吳瑞甫對(duì)比中西脈法，提出“脈應(yīng)于心，何以能診周身之病”的設(shè)問，并從脈與經(jīng)絡(luò)同源的觀點(diǎn)來闡釋：“脈者，血脈也。血脈循環(huán)，根于心臟，故西醫(yī)診脈大抵以候心臟之病為多。而我國脈法獨(dú)以候十二經(jīng)絡(luò)，于理似不可通，不思人之氣血無處不到，故周身之病亦時(shí)常發(fā)見于指下之中?！薄懊}原于心，而十二經(jīng)絡(luò)之血液仍還注于心以輸送于動(dòng)脈，如環(huán)無端，循行不已，脈所以能診周身之病也。”［2］9

脈與經(jīng)絡(luò)有淵源，現(xiàn)今已有結(jié)論。劉清［5］溯源至西漢出土文獻(xiàn)，如馬王堆漢墓的《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》和張家山漢墓《脈書》等，認(rèn)為脈的本始含義是血脈（《說文》釋衇〈脈〉：“血理分衺〈斜〉行體者”），且脈與血脈、經(jīng)脈、經(jīng)等存在含義混淆現(xiàn)象，但均具有現(xiàn)代血液和血管層面的含義；《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期脈的血脈與經(jīng)脈含義已逐漸分離，且借助古典哲學(xué)與自然實(shí)踐，各自構(gòu)筑了“解剖生理－功能性復(fù)合概念模型”，從而形成理論上的虛設(shè)或假說。但基于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)經(jīng)脈并行經(jīng)氣、氣血的認(rèn)知，故在功能模型上血脈與經(jīng)絡(luò)仍存在著千絲萬縷的聯(lián)系。

黃龍祥研究員考證、研究多種出土醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及歷代經(jīng)典醫(yī)籍，認(rèn)為“經(jīng)穴”或“動(dòng)脈”是脈診的雛形，即十二經(jīng)的標(biāo)本穴位即是脈診的部位，“十二經(jīng)標(biāo)本脈診法”是早期的多脈遍診法的一種，從而為從陰陽、氣血、天人相應(yīng)等層面闡釋寸口脈診法拓展了學(xué)術(shù)空間［6］。

3 承緒前賢脈診認(rèn)知，步入時(shí)代前列

現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)把人腦中對(duì)事物或現(xiàn)象的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，稱為圖式，即認(rèn)知模型。中醫(yī)脈學(xué)理論以陰陽、五行、元?dú)庹?、四時(shí)（天人相應(yīng)）、藏象、經(jīng)絡(luò)等理論為認(rèn)知基礎(chǔ)，診脈綱領(lǐng)為八綱（陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)），或如溫病大家趙紹琴提出的“表里、寒熱、虛實(shí)、氣血”等，但具體診脈圖式從《內(nèi)經(jīng)》開始，已出現(xiàn)多種演變［7］。

3.1 提出“浮沉遲數(shù)滑澀大緩”圖式

《靈樞·邪氣臟腑病形》有云：“黃帝曰：色脈已定，別之奈何？岐伯曰：調(diào)其脈之緩、急、小、大、滑、澀，而病變定矣?！痹侍岢觯骸疤峋V之要，不出浮沉遲數(shù)滑澀之六脈?！保?］吳瑞甫推崇的清末醫(yī)家周學(xué)海亦提出：“蓋求明脈理者，須將位、數(shù)、形、勢(shì)四字講得真切，便于百脈無所不賅，不必立二十八脈名可也。”［9］現(xiàn)代名醫(yī)齊向華認(rèn)為中醫(yī)學(xué)脈象大多為復(fù)合脈象，可視為多重信息交會(huì)形成的多維綜合結(jié)構(gòu)，他集合了橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在的徑向、軸向、橫向三個(gè)方向的脈象要素，時(shí)間要素，橈動(dòng)脈實(shí)體“粗細(xì)、曲直、凹凸”形態(tài)要素，橈動(dòng)脈血管壁和血液的質(zhì)感，脈搏搏動(dòng)的波動(dòng)、諧振、運(yùn)動(dòng)等功能要素，即從空間、時(shí)間、屬性、形態(tài)、動(dòng)態(tài)五個(gè)方面，提出了“位、數(shù)、形、質(zhì)、動(dòng)”脈象要素五維綱領(lǐng)，并強(qiáng)調(diào)識(shí)脈（分）與審脈（合）相結(jié)合的“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”，其脈象的“諧振”特征，未見于傳統(tǒng)中醫(yī)脈診［10］。

吳瑞甫在周學(xué)海脈診“位、數(shù)、形、勢(shì)”高度上，結(jié)合西醫(yī)脈波計(jì)曲線圖的波長、振幅、脈搏升起和落下往返的狀態(tài)等脈象要素，提出“浮沉遲數(shù)滑澀大緩”圖式，較之同時(shí)期時(shí)逸人（1896—1966 年）提出的“緩急大小滑澀浮沉遲數(shù)，而以微與甚緯之”，兩者皆可謂時(shí)代先鋒，而吳瑞甫尤其強(qiáng)調(diào)了氣血與脈勢(shì)的基緣［2］59。至于吳黼堂：“觀西醫(yī)脈波計(jì)法及脈壓計(jì)法，但可以測(cè)遲數(shù)及強(qiáng)弱，而于脈學(xué)精微之處，并未見及也。夫診脈以神不以跡，斷非器具所能測(cè)量”的理論，已由現(xiàn)代時(shí)空及物理學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)、信息學(xué)等多維度研究來闡釋［2］23。

3.2 強(qiáng)調(diào)氣血與脈勢(shì)基緣

傳統(tǒng)中醫(yī)脈法“浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀”，包含了脈位、至數(shù)、脈長、脈寬、脈力、脈律、流利度、緊張度等要素，至于氣血要素，是蘊(yùn)含其中的?！吨形髅}學(xué)講義》云：“浮、沉、遲、數(shù)，皆氣也；緩、急、滑、澀，皆形也?！薄叭煌破浔?，則氣以動(dòng)彰，血以形顯”“血病當(dāng)即累氣，故候形者必兼審勢(shì)；氣病久乃累血，故察勢(shì)者不必泥形?！保?］15

4 上乘脈法在于陰噓陽吸之脈勢(shì)

氣血是脈勢(shì)的基緣，吳瑞甫強(qiáng)調(diào)了滑伯仁的“上下去來至止”，即脈中氣血之象形成的脈勢(shì)，否則陰陽虛實(shí)不別，言“寸脈下不至關(guān)為陽絕，尺脈上不至關(guān)為陰絕”（上下：陰陽）“來疾去徐，上實(shí)上虛；來徐去疾，上虛下實(shí)”（去來：上下虛實(shí)）“初持脈來疾去遲，此出疾入遲，為內(nèi)虛外實(shí)也；初持脈來遲去疾，此出遲入疾，為內(nèi)實(shí)外虛也”（去來：內(nèi)外虛實(shí)）“呼出心與肺，吸入腎與肝……凡脈來盛去衰者，心肺有余，肝腎不足也；來不盛去反盛者，心肺不足，肝腎有余也”（去來：心肺肝腎之有余不足）“脈前為陽氣，脈后為陰氣”“動(dòng)前脈盛，氣有余；動(dòng)后脈衰，氣不足；應(yīng)后脈盛，血有余；應(yīng)后脈衰，血不足”（至止：陰陽氣血）“此數(shù)說皆陰噓陽吸之大義，脈法之上乘，診家之慧業(yè)也。”［2］13

5 辨正邪判斷病證的標(biāo)本緩急

吳瑞甫脈診圖式“浮沉遲數(shù)滑澀大緩”，與時(shí)逸人的“緩急大小滑澀浮沉遲數(shù)，而以微與甚緯之”理論，兩者均指出大與緩的生理學(xué)基礎(chǔ)有異。吳瑞甫指出：“大與緩，皆是脈管擴(kuò)張。然大脈因心肌充實(shí)，動(dòng)脈充血，擴(kuò)張之主動(dòng)力在血液，脈管反居被動(dòng)地位，緩脈因毛細(xì)血管充血，故小動(dòng)脈擴(kuò)張，擴(kuò)張之主動(dòng)力在脈管?！保?］63

脈“大－小”，為一種脈象要素。脈道寬大者，多因氣血充盛或具向外的趨勢(shì)，這與時(shí)令（春夏生長而發(fā)散）、稟賦（六陽脈）、正邪（“邪有余則脈大，正不足必脈小，此應(yīng)病也”［2］14）有關(guān)。吳瑞甫重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了邪正主次，以判斷病證的標(biāo)本緩急，謂：“若因病而異，則大而實(shí)，小而虛者，可驗(yàn)正邪之主病；大而虛，小而實(shí)者，可驗(yàn)陰陽之偏枯”［2］15，即邪氣實(shí)（標(biāo)）和正氣虛（本）可因脈象分主次：大而實(shí)，小而虛者，為邪氣實(shí)為主，先治標(biāo)；大而虛，小而實(shí)者，可驗(yàn)陰陽之偏枯，即陽虛或陰虛，先治本。

脈“緩－急”，亦為一種脈象要素。時(shí)逸人認(rèn)為緩有二義：“弛緩松大”或“遲緩壅滯，不能流利之象”，而吳瑞甫則強(qiáng)調(diào)了稟賦、時(shí)令之寒凝與暄熱、感邪之寒與溫［2］61。

6 明脈勢(shì)脈神可為審脈元機(jī)并助斷脈證取舍

診脈之先，須先辨明脈與病的關(guān)系。“伏匿不出之老疾，身病而脈常不病；醞釀未成之大患，脈病而身常不病。”［2］20脈病在于血?dú)庖褋y，而審脈之圓機(jī)活法，在于脈勢(shì)與脈神?！吨形髅}學(xué)講義》云：“如今日脈沉，而來勢(shì)盛去勢(shì)衰，可知明日必變浮也。浮者，病機(jī)外出也。今日脈浮，而來勢(shì)衰去勢(shì)盛，可知其明日必變沉也。沉者，病機(jī)向內(nèi)也?！薄斑t而有力，知必變數(shù)。數(shù)而少神，知必變遲?！保?］17時(shí)逸人中西脈法并用，強(qiáng)調(diào)了脈神的“形體柔和”（有胃氣）、“來去從容”（心臟與血管運(yùn)動(dòng)合拍）、“來去如一”（陰陽同等）、“應(yīng)指有力”（須與前三項(xiàng)同見），即機(jī)能達(dá)到平衡、中和的狀態(tài)［2］71。對(duì)于脈神，吳瑞甫還進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了“胃氣”和“肝腎精血”，分別在新病和久病中的重要性，言：“新病之死生，系乎右手之關(guān)脈；宿病之死生，主乎左手之關(guān)尺”“新病雖各部脈虧，細(xì)按尚有胃氣，治之可愈。久病而左手關(guān)尺軟弱，按之有神，可卜精血之未艾，他部雖危，治之可生。”［2］21

明脈勢(shì)和脈神，即可知“病之升降、斂散之真機(jī)”，從而“必知脈證斷無相反”，但基于病情的繁復(fù)與變化多端，脈證真?zhèn)坞y現(xiàn)，故對(duì)于“舍證從脈、舍脈從證”，吳瑞甫提出了“但輕者必從證，重者必從脈，方為切當(dāng)”的論斷，確實(shí)予后學(xué)以啟迪［2］18。

7 結(jié)語

趙紹琴言其父嘗謂“臨證之要，務(wù)求其本，審證求因，察舌觀色，重在脈象，病狀萬千，終當(dāng)以脈定奪。”［7］中醫(yī)傳統(tǒng)脈診之難，在于“診脈以神不以跡”，即醫(yī)者以自身之神明，去體察病患之多層次、多維度的綜合脈象，故亟需客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究［2］23。研讀《中西脈學(xué)講義》可知脈診之現(xiàn)代化研究，亦可借鑒循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）之“降維與升階”研究方法［11］。