方穎 張麗平

作者單位：730000 甘肅中醫(yī)藥大學護理學院(方穎)；730050甘肅省中醫(yī)院(張麗平)

近年來，隨著人口老齡化和生活方式的改變，全世界惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年上升，嚴重影響著人們的健康，也成為了全球主要的公共衛(wèi)生問題[1-2]。2020年，來自全世界的185個國家中約有19 300 000新發(fā)癌癥病例和約10 000 000例患者死于癌癥[3]，近10年，發(fā)病率每年增幅約3.9%，死亡率約2.5%[4]。奧沙利鉑作為目前臨床上廣泛用于結腸癌、直腸癌、胃癌等惡性消化腫瘤治療的藥物，療效突出，與其他鉑類藥物相比，奧沙利鉑具有抗癌活性高、胃腸道反應小、骨髓抑制輕等特點[5]，但隨著奧沙利鉑在臨床的應用日益廣泛，其不可避免的毒副作用也被發(fā)現(xiàn)，特別是神經(jīng)毒性反應，據(jù)報道稱，使用奧沙利鉑化療6個周期以上神經(jīng)毒性的發(fā)生率極高，達80%～95%[6]。奧沙利鉑神經(jīng)毒性反應包括急性神經(jīng)毒性反應與慢性神經(jīng)毒性反應，急性神經(jīng)毒性反應一般在用藥后24～48 h內(nèi)出現(xiàn)，患者四肢末端感覺異常或感覺障礙，冷刺激觸發(fā)或加重，對患者進行教育及保暖可以預防急性神經(jīng)毒性的發(fā)生；而慢性神經(jīng)毒性伴隨奧沙利鉑劑量的增加而加重，常表現(xiàn)為肢體麻木、感覺遲鈍、精細分辨率減退等，其特點為持續(xù)感覺異常，單用保暖效果不佳[7]。根據(jù)《指南》[8]指出，化療藥物的輸注需盡量避開外周留置針，但患者對于經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)及中心靜脈導管(CVC)的了解程度不夠，有的患者不選擇PICC或CVC輸注的原因是對其獲取信息與知識不足，加上其置管及維護費用高，患者在治療腫瘤基礎上已有大部分經(jīng)濟支出，無能力或已不愿再支出輸液與化療工具[9]。這反而使得腫瘤患者輸注奧沙利鉑的神經(jīng)毒性反應更甚。目前尚未發(fā)現(xiàn)治療奧沙利鉑神經(jīng)毒性作用的特效藥[10]。但近年來有大量研究都證實，中醫(yī)防治奧沙利鉑神經(jīng)毒性有一定效果[11]。中醫(yī)藥治療具有辨證論治、針對性高、不良反應小等優(yōu)點，患者可普遍接受，對提高患者生活質量意義重大。

1 奧沙利鉑神經(jīng)毒性病因與病機

奧沙利鉑化療所致周圍神經(jīng)毒性在臨床表現(xiàn)為遠端肢體的感覺障礙、麻木，中醫(yī)將其歸屬于“血痹癥”“萎癥”“虛勞”“不仁”“麻木”等范 疇，其病機為正氣虧虛，邪入于陰，經(jīng)脈受外邪侵襲，引起經(jīng)脈血絡凝澀痹阻[12]。其中正氣虧虛是神經(jīng)毒性的內(nèi)因，外邪侵入是致痹的外因，當正氣虧虛時，外來風寒之邪乘虛侵襲肢體關節(jié)肌肉，使經(jīng)脈閉阻不通，由于腫瘤患者病久體虛，又受奧沙利鉑的外邪毒性侵入，使得經(jīng)脈氣血為邪氣所擾，運行不利，甚則閉阻不通引發(fā)血痹，臨床故見手足麻木疼痛[10]?！稄埵厢t(yī)通》中記載“蓋氣虛則麻、血虛則木”，《素問·痹論》記載：“其不通不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時蔬，故不通。”周圍神經(jīng)損傷后的修復效果主要依賴受損神經(jīng)周圍的血供，血供豐富，受損神經(jīng)才能得到快速修復。因此，治療宜益氣活血、通陽溫經(jīng)[13]。

2 中醫(yī)對奧沙利鉑的治療

中醫(yī)對奧沙利鉑神經(jīng)毒性的治療本著“熱者寒之”“寒者熱之”治療原則，利用熱力可促進血流加快，行瘀通絡，且中醫(yī)治療針對性高，不良反應小等特點，在臨床中廣泛應用。

2.1 中醫(yī)內(nèi)服法 奧沙利鉑化療在過程中損傷人體氣血陰陽，損傷陽氣，陽氣不能達于四肢末端；損傷陰血，陰血內(nèi)虛不能充盈血脈；若遇外邪風寒侵襲易誘發(fā)或加重[14]。張仲景的《金匱要略》通過分析血痹的病因病機，創(chuàng)制了黃芪桂枝五物湯，此方中的黃芪具有補氣固表、利尿托毒的功效；桂枝具有發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通陽的功效；白芍具有養(yǎng)血柔肝、緩中止痛的功效；當歸具有活血行氣的功效，由其制成的黃芪桂枝五物湯具有益氣養(yǎng)血、活血止痛、通痹續(xù)筋的功效[12]。王泳等[15]研究顯示使用黃芪桂枝五物湯可有效減輕奧沙利鉑神經(jīng)毒性的嚴重程度，改善了患者癥狀；王惠玲等[16]通過結合黃芪桂枝五物湯內(nèi)服和藥浴二者優(yōu)點，有效防治了奧沙利鉑的神經(jīng)毒性；方錦舒等[17]研究發(fā)現(xiàn)益氣祛瘀通絡方口服組能有效改善奧沙利鉑化療所致外周神經(jīng)毒性反應嚴重程度，較甲鈷胺對照組效果更好。

2.2 中藥熏洗法 中藥熏洗法又叫中藥霧化透皮療法、汽浴療法、蒸汽療法，以中醫(yī)理論為指導，以多樣藥物構成熏洗方劑，并進行煎湯、煮沸，利用此過程中產(chǎn)生的具有一定的熱度、同時含有藥物成分的氣體進行熏蒸，使用藥液淋洗或浸浴來治療疾病的一種外治療法，對痹癥的肢體麻木、關節(jié)腫脹疼痛及運動活動范圍減小有著良好的療效[18]。據(jù)臨床研究顯示，對周圍神經(jīng)毒性的治療沒有形成統(tǒng)一的治療原則和具體的方劑組成。故中藥熏洗時應選用溫經(jīng)散寒、活血化瘀、益氣活血、溫經(jīng)通絡等藥物。覃雙來等[19]研究顯示中藥熏洗方對于奧沙利鉑周圍神經(jīng)毒性具有明顯的減毒作用，且中藥熏洗方引起的皮膚不良反應較為少見，安全性高，便于患者接受；許麗妍[20]在對照組的基礎上采用中藥熏蒸聯(lián)合心理疏導，發(fā)現(xiàn)治療組周圍神經(jīng)毒性嚴重程度及發(fā)生率顯著低于對照組，中藥熏蒸可有效緩解奧沙利鉑化療后引起的周圍神經(jīng)毒性，保證化療順利進行。

2.3 針灸法 針灸是祖國醫(yī)學的重要組成部分，是灸法與針法的總稱。2007年美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦針灸作為一種補充替代療法用于控制癌性疼痛和周圍神經(jīng)病變，因其有效性高且不良反應少，近年來在國內(nèi)外被廣泛用于緩解腫瘤患者的各種癥狀[21]，并且越早治療效果越好。已有學者[22]研究表明，在還原型谷胱甘肽治療的基礎上給予溫針灸的治療組患者，其治療的有效率明顯高于單純使用還原型谷胱甘肽的對照組患者。據(jù)陳為斌[23]研究顯示，將奧沙利鉑神經(jīng)毒性患者分為兩組，在對照組單純使用的基礎上采用針刺方法，發(fā)現(xiàn)針刺組治療的總有效率高于甲鈷胺肌注組(P＜0.05)。劉玲玲等[24]對奧沙利鉑使用患者艾灸雙側涌泉及雙側勞宮穴，發(fā)現(xiàn)艾灸組周圍神經(jīng)毒性分級臨床療效優(yōu)于甲鈷胺對照組，中醫(yī)癥候療效評價優(yōu)于甲鈷胺對照組。

2.4 中藥熱奄包 中藥熱奄包為傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一，又稱中藥熱敷法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中所述“熨”法即指熱敷法，可分為干熱敷和濕熱敷；干熱敷是指通過炒或微波加熱中藥后進行熱敷，如熱鹽包；濕熱敷是指通過煮或蒸的方法加熱中藥包進行熱敷，如中藥塌漬等[25]。熱奄包可擴張血管、改善局部血液循環(huán)，具有溫經(jīng)散寒，消腫止痛，活血祛瘀的作用。包晴霞等[26]在奧沙利鉑使用者的穿刺點上方采用熱敷的方式，發(fā)現(xiàn)其周圍神經(jīng)毒性的發(fā)生率低于對照組，且周圍神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度顯著高于對照組患者；周瓊等[27]在對照組采用基礎治療加常規(guī)護理的基礎上使用中藥熱奄包，發(fā)現(xiàn)其可緩解奧沙利鉑化療患者神經(jīng)毒性反應，改善神經(jīng)感覺障礙癥狀。

2.5 中藥沐足 奧沙利鉑周圍神經(jīng)毒性的典型表現(xiàn)為肢體遠端肢體的感覺障礙、麻木，患者可因足底、手掌的不適而導致藥量下降甚至停藥，阻礙化療程序正常開展[28-29]。作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法的中醫(yī)沐足，使藥物充分滲透肌表，通過穴位、經(jīng)絡進入機體，以鼓舞氣血，調和陰陽，使血脈充盈、經(jīng)絡通暢，使肢體末端得以充分濡養(yǎng)，改善四肢末梢循環(huán)，促進神經(jīng)損傷的修復[30]。葉等[31]在使用奧沙利鉑藥物化療后使用藥液外洗、浸足部，發(fā)現(xiàn)中藥沐足組治療總有效率高于對照組，且對肢體麻木等癥狀改善情況優(yōu)于對照組；顏葳[32]將符合納排標準的奧沙利鉑神經(jīng)毒性患者分為治療組、對照組，治療組在對照組的基礎上聯(lián)合活血通絡止痛湯泡洗，可明顯改善患者的周圍神經(jīng)病變癥狀,提升患者的生存質量，且中藥沐足方法操作簡單，患者也可以居家進行。

3 小結

綜上所述，奧沙利鉑因其抗癌活性小、胃腸道反應弱等優(yōu)點在臨床抗腫瘤過程中應用增多，但其神經(jīng)毒副作用影響了其化療進程，降低了患者的生活質量，因此防治奧沙利鉑神經(jīng)毒性有重要意義。中醫(yī)藥在防治奧沙利鉑神經(jīng)毒性方面有其獨特的優(yōu)勢，包括內(nèi)服、中藥熱奄、針灸等多種傳統(tǒng)方式，具有研究價值。故我們應發(fā)揮我國的中醫(yī)藥優(yōu)勢對其深入探討，設計更多的大樣本量的、多中心的規(guī)范化研究，為臨床防治奧沙利鉑神經(jīng)毒性提供最有效的方式，選擇患者易接受、易操作的方法，為中醫(yī)臨床防治奧沙利鉑神經(jīng)毒性提供循證依據(jù)，為臨床推廣中醫(yī)護理措施提供理論支撐。