王劍歌

作者單位：300131 天津市紅橋區(qū)鈴鐺閣街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteo arthritis，KOA)，又名膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是骨科臨床上常見的慢性退行性全關(guān)節(jié)疾病，其臨床癥狀主要為疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)功能障礙或退化等，一旦患病會嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年群體，因此隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的不斷加劇，國內(nèi)膝骨關(guān)節(jié)炎患病率正在逐年提升，且正在成為危害中老年群體健康的重要病癥之一[3-4]。數(shù)據(jù)顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎在40歲以上人群的發(fā)病率為10%～17%，在60歲以上達到50%，在75歲高達80%[5]。據(jù)統(tǒng)計，我國男性和女性在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率方面分別高達11%和19%，女性發(fā)病率高于男性[6]。

由于膝骨關(guān)節(jié)炎早期具有很強的隱匿性，患者不易覺察或并不重視，一旦各種癥狀初現(xiàn)端倪，膝骨關(guān)節(jié)炎已變的十分嚴(yán)重[7]。因此，對膝骨關(guān)節(jié)炎進行及早診斷和治療十分重要。目前，西醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎主要以緩解疼痛、延緩疾病進展和改善關(guān)節(jié)功能為主要目標(biāo)，治療手段則以手術(shù)和藥物治療為主，雖然能夠取得一定治療效果，但難以徹底根除，且手術(shù)還會給患者膝關(guān)節(jié)帶來一定的創(chuàng)傷。中醫(yī)歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展和近百年的現(xiàn)代化變革，在膝骨關(guān)節(jié)炎治療上積累了豐富的經(jīng)驗，并取得了良好治療效果。其中，針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果較為顯著，筆者收集近年來針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的文獻并進行綜述。

1 膝骨關(guān)節(jié)炎的病因機制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”“筋痹”以及“痹癥”的范疇，其最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·痹論》，一般因氣血不足、肝腎虧虛及外邪入侵并對膝關(guān)節(jié)造成損傷的病癥。

1.1 氣血不足 氣血調(diào)和是筋骨強健、關(guān)節(jié)滑利的基礎(chǔ)條件。若氣血不足，血氣運行遲緩，使關(guān)節(jié)變形，導(dǎo)致筋脈痹阻、筋骨失養(yǎng)，使得痹癥發(fā)生[8]。此外，氣血不足還會導(dǎo)致外邪入侵，加劇氣血凝澀，累及骨節(jié)，使筋節(jié)馳縱，進而導(dǎo)致骨痹[9]。因此，氣血不足是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要病機。

1.2 肝腎虧虛 肝藏血，主筋膜。筋膜在肝血的滋養(yǎng)下才能舒展而靈活[10]。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨。骨髓在腎精的滋養(yǎng)下才能強健而有力[11]。肝氣虧虛，則導(dǎo)致筋肉拘攣，筋膜酸麻；腎氣虧虛則骨骼失養(yǎng)，松軟無力。老齡人口大都肝腎虧虛，致使筋骨疲弱、進而導(dǎo)致骨痹病發(fā)且遷延不愈，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)變形，無法正常活動且疼痛難忍。因此，肝腎虧虛是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要病機。

1.3 脾虛 脾為后天之本，是氣血生化之源，主四肢肌肉。脾虛則運化功效減弱，不僅擾亂腎精肝血的再造，還使脛骨血脈無法得到充分的調(diào)養(yǎng)，進而致使水濕不化、痰濕內(nèi)聚，并流于關(guān)節(jié)和四肢，造成關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，肌肉疲軟無力，造成膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病[12]。

1.4 外邪入侵 外邪入侵是引發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎的重要原因。風(fēng)寒濕邪侵襲，先傷腎后入骨，造成骨重不舉，關(guān)節(jié)變形且功能受限，進而導(dǎo)致骨痹[13]。痰濁入侵，以陰邪侵襲膝關(guān)節(jié)，致使關(guān)節(jié)氣血不通，久則生痹[14]。此外，由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，抵抗能力較差，更易在外邪入侵下引發(fā)骨痹。1.5 外傷勞損 《素問》有云：“久立傷骨、久行傷筋”，表明人在長期的工作生活中易引起膝關(guān)節(jié)勞損，并最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病[15]。外傷也是引起膝關(guān)節(jié)炎的重要病因。在日常生活中，各類閃、扭及挫傷可能會使膝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)受損，瘀血氣滯，使膝關(guān)節(jié)失養(yǎng)而疼痛，進而造成痹癥[16]。

2 針灸在膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療

祖國醫(yī)學(xué)對膝骨關(guān)節(jié)炎有著深刻的認(rèn)識，中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，主張以治療肝腎虧虛為本、以血氣淤結(jié)為標(biāo)，以祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、疏血脈、補氣血和益肝腎為主要治療原則[17-18]。針灸是祖國醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中有著悠久的歷史?！鹅`樞·周痹》記載：“故刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之，轉(zhuǎn)引而行之?！睂潜园Y應(yīng)先行審視經(jīng)絡(luò)虛實，再采用溫通的方法進行治療。而《素問·繆刺論》中有云：“凡痹往來，行無常處者，在分肉間痛而刺之，以月死生為數(shù)，用針者，隨氣盛衰，以為瘡數(shù)，針過齊口數(shù)則脫氣，不及口數(shù)則氣不瀉，痛已止。不已，復(fù)刺之如法?！敝副园Y疼痛無定處者，需要根據(jù)患者氣血盛衰來確定針刺治療的周期。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針灸治療也得到逐步充分完善，已發(fā)展出電針、火針、針刀、水針等現(xiàn)代針灸療法，并且均經(jīng)過臨床驗證，取得了不俗的效果。下面對針灸在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用進展進行分析。

2.1 普通針刺 普通針刺是一種針刺穴位進行疾病治療的療法，主張根據(jù)不同病癥病情病因采取不同的穴位施針，且能夠取得有效的治療效果。在膝骨關(guān)節(jié)炎針刺治療中，往往取膝骨臨近的穴位為主穴，通常包括足三里(雙)、陽陵泉、陰陵泉以及阿是穴等，此外還有中醫(yī)學(xué)者根據(jù)患者病癥取膝痛六靈穴、筋關(guān)穴等為針刺穴位。屠建鋒等人[19]對膝骨關(guān)節(jié)炎患者選擇犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂?shù)染植垦ㄎ患帮L(fēng)市、外丘、懸鐘等遠(yuǎn)端穴位進行針刺治療，結(jié)果顯示，針刺治療能顯著改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)損傷，提高患者的膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評分(KOOS)，緩解患者的疼痛和提升患者的生活活動能力。周友龍等人[20]選擇血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、三陰交進行針刺，經(jīng)3個療程治療后，患者的視覺模擬評分法(VAS)評分和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)均顯著下降，Lysholm評分顯著上升，表明針刺能顯著改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛。毛珍等人[21]研究發(fā)現(xiàn)，與低敏化穴相比，針刺高敏化穴更能有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛感，調(diào)節(jié)患者的IL-1β及TNF-α水平。

2.2 溫針灸 溫針灸能夠在針刺穴位的基礎(chǔ)上，結(jié)合艾灸將艾絨產(chǎn)生的熱量經(jīng)針體傳送至病患深處，可以直接作用于病灶，從而改善膝關(guān)節(jié)周圍微環(huán)境，促進膝關(guān)節(jié)周邊氣血循環(huán)，有效改善患者膝關(guān)節(jié)病癥和功能恢復(fù)。動物實驗研究顯示，溫針灸能抑制膝骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠軟骨組織的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷[22]。蔡霞等人[23]研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸能有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。高雅靜等人[24]對膝骨關(guān)節(jié)炎患者給予“膝痛七穴”溫針灸，結(jié)果顯示，“膝痛七穴”溫針灸能有效降低膝骨關(guān)節(jié)炎患者的CRP、IL-1 和TNF-α水平，增強膝關(guān)節(jié)的活動能力。林怡哲等[25]對膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用溫針灸的留針時間進行研究，結(jié)果顯示留針30 min的療效優(yōu)于留針15 min，時間成本優(yōu)于60 min。

2.3 熱敏灸 熱敏灸是艾灸的一種，是將艾條懸定于患者穴位上方進行熏灸的一種療法，能起到溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛、活血化瘀的功效。近年來，熱敏灸也被廣泛應(yīng)用到膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中。動物實驗顯示，熱敏灸能抑制膝骨關(guān)節(jié)炎模型兔的軟骨細(xì)胞過渡凋亡，降低Caspase-3與p53的表達，進而改善膝關(guān)節(jié)損傷[26]。高峰等人[27]研究顯示，熱敏灸在治療膝骨關(guān)節(jié)炎時，犢鼻、內(nèi)膝眼、陰陵泉、陽陵泉發(fā)生熱敏的概率較大，療效與溫針灸時相近。羅輯等人[28]研究指出，熱敏灸能調(diào)節(jié)TNF-α、IL-1水平，降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，顯著改善患者的疼痛感，有著良好的療效。通過不同懸灸方式對膝骨關(guān)節(jié)炎患者療效的研究，劉靜文等人[29]認(rèn)為手持懸起灸的療效最佳。在治療膝骨關(guān)節(jié)炎時，結(jié)合其他中醫(yī)療法，療效更佳。蘇清君等人[30]對膝骨關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛證患者采用熱敏灸聯(lián)合獨活寄生湯進行治療，與單獨使用獨活寄生湯治療的患者相比，能有效調(diào)節(jié)血清IGF-1、FGF-2等水平，促進關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，療效較為顯著。

2.4 火針療法 火針療法是將針具在火上加熱之后，快速刺入患者穴位進行治療的一種特殊療法?；疳槸煼苡行Ц纳撇∽儾课坏奈⒀h(huán)，從而起到溫經(jīng)散寒、緩解腫脹、疼痛等不適癥狀的功效。需要注意的是，火針療法對施針者的要求較為嚴(yán)格，需要醫(yī)者嚴(yán)格控制針刺的準(zhǔn)度、力度和深度，快、準(zhǔn)、精是火針治療的基本原則。李濤等人[31]以火針膝周密刺法治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)半年治療后，患者的miR-124水平顯著上升，miR-34a水平顯著下降，對早中期膝骨關(guān)節(jié)炎有著良好的療效。郜璐璐[32]采用火針“三通法”對膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行治療，結(jié)果顯示火針“三通法”不僅能提高患者的生活質(zhì)量，還能緩解患者負(fù)面心理效應(yīng)。林彥廷[33]使用基于經(jīng)筋理論的毫火針治療膝骨關(guān)節(jié)炎，不僅療效上佳，還能顯著改善患者的疼痛，顯著提高生活質(zhì)量。采用火針療法聯(lián)合其他治療手段能取得更加上佳的療效。劉海永等人[34]在理筋手法的基礎(chǔ)上加用毫火針治療膝骨關(guān)節(jié)炎，能有效降低患者的WOMAC指數(shù)和VAS評分，療效顯著且安全性較高。

2.5 電針療法 電針療法是將針刺入患者穴位后，連接電針儀，利用針刺和電擊兩種刺激達到治療的目的。電針療法具有很好的鎮(zhèn)痛、疏松肌肉、活絡(luò)氣血的功效，尤其對于骨骼肌肉疼痛性疾病的治療效果頗佳。在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中，電針治療常用波形為疏密波、連續(xù)波和斷續(xù)波，研究認(rèn)為，采用疏密波治療效果最佳[35-36]。殷岳杉等人[37]采用膝周選穴電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示，膝周選穴電針能顯著緩解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、增加肌肉力量和優(yōu)化關(guān)節(jié)功能，取得較好的療效。虞記華等人[38]研究發(fā)現(xiàn)，采用電針治療對膝骨關(guān)節(jié)炎，能調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞SIRT1和p53表達來促進軟骨細(xì)胞再生、抑制細(xì)胞凋亡來實現(xiàn)對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療。需要注意的是，在治療過程中需要醫(yī)者酌情把握刺激強度和時間，不宜超過患者的耐受力。

2.6 針刀療法 針刀療法能夠輕松緩解或剝離局部粘連，并能夠行氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)，從而有效護膚膝關(guān)節(jié)周圍的生物力學(xué)平衡，進而達到緩解疼痛、治療疾病、恢復(fù)功能的功效。近年來，在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中，針刀療法因為效果顯著，且兼具中西醫(yī)學(xué)的治療優(yōu)勢，因此頗受廣大醫(yī)患的青睞。動物實驗結(jié)果顯示，針刀通過對滑膜組織NF-κB信號通路進行調(diào)控，來抑制滑膜炎性因子的分泌和合成，從而實現(xiàn)對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療[39]。方麗娜等人[40]采用“膝六”“膝七”點針刀治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示，“膝六”“膝七”點針刀能有效緩解患者的病理性疼痛，促進膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。胡國強等人[41]基于人體弓弦力學(xué)理論采用針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎，能有效改善患者的VAS評分和WOMAC指數(shù)，短期療效顯著優(yōu)于針刺治療。

3 結(jié)語

近年來，隨著中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化研究的全面推進，針灸療法在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，尤其在骨科關(guān)節(jié)性、功能性疾病的治療中，有著獨特的療效。針灸療法在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用也較為常見，且常用方法主要包括溫針灸、熱敏灸、火針、電針、針刀結(jié)合等多種形式，雖然各種療法特點不一，但均能有效改善患者疼痛狀況和膝關(guān)節(jié)功能，并顯著提升患者生活質(zhì)量。由于膝骨關(guān)節(jié)炎具體病因機制和癥狀類型有所不同，因此治療時需要對癥采取不同的療法，才能取得最佳治療效果。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)更加深入的開展研究工作，開展大樣本、多中心的隨機對照試驗，以便于更加準(zhǔn)確客觀的評定針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的功效。