郭 皓，任 敬，楊麗萍，劉天歌

(1.邯鄲市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科；河北 邯鄲 056001；2.南開大學(xué) 醫(yī)學(xué)部，天津 300071)

譫妄是一種急性腦損傷，通常發(fā)生于急性疾病、手術(shù)或某些治療后并引發(fā)一連串事件，其發(fā)病率和死亡率逐年上升，嚴(yán)重增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。因此，對(duì)譫妄的早期篩查、盡可能地縮短譫妄持續(xù)時(shí)間是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)建議重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)譫妄，而事實(shí)卻與之相反，大多數(shù)患者并沒有得到充分的診斷[2]，對(duì)ICU譫妄認(rèn)知的重要性與監(jiān)測(cè)、治療的現(xiàn)狀之間存在脫節(jié)。因此，及早診斷并及時(shí)干預(yù)十分重要，可顯著改善患者預(yù)后[3]。目前，有超過10種譫妄篩查方法，但其優(yōu)缺點(diǎn)各不相同。本文對(duì)常用ICU患者譫妄篩查工具進(jìn)行總結(jié)對(duì)比，旨在為ICU患者譫妄的診斷提供幫助。

1 譫妄的定義和表現(xiàn)形式

譫妄是一種以波動(dòng)性意識(shí)障礙、注意力不集中、意識(shí)水平變化為特征的急性腦病綜合征，具有廣泛性、可逆性、可預(yù)防性，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力減退、覺醒-睡眠周期紊亂及精神運(yùn)動(dòng)行為障礙等表現(xiàn)。譫妄常表現(xiàn)為三種形式：活性低下型、活性亢進(jìn)型及混合型。最常見的兩種是混合型及活性低下型，而活性低下型往往不易被發(fā)現(xiàn)，并與較高的并發(fā)癥和死亡率相關(guān)，所以，這對(duì)篩查工具的靈敏度提出了較高要求。

2 譫妄的診斷

臨床在進(jìn)行診斷時(shí)，一方面要對(duì)患者的急性癥狀發(fā)作有敏銳的察覺力，另一方面要通過合適的篩查工具來對(duì)譫妄患者進(jìn)行正確的評(píng)估。譫妄診斷的必要條件包括兩方面：①急性癥狀發(fā)作史；②正式的認(rèn)知評(píng)估。急性癥狀發(fā)作史是指急性意識(shí)改變和注意力受損。這種精神狀態(tài)的紊亂區(qū)別于患者的基礎(chǔ)疾病，且全天都有波動(dòng)，通常會(huì)持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，對(duì)急性癥狀發(fā)作的識(shí)別需要臨床醫(yī)師具有一定的經(jīng)驗(yàn)積累。正式的認(rèn)知評(píng)估是指通過認(rèn)知篩選測(cè)試來對(duì)譫妄進(jìn)行篩查。另外對(duì)譫妄的臨床篩查不等于臨床診斷，出現(xiàn)陽性篩查結(jié)果后再進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查研究，才能最終對(duì)譫妄做出診斷。

首先，了解患者的基礎(chǔ)疾病對(duì)診斷至關(guān)重要,其次要把握好譫妄的特征，即注意力不集中和意識(shí)水平的改變。注意力不集中在譫妄中很常見，但也發(fā)生于癡呆的后期。意識(shí)水平的改變作為譫妄另一個(gè)特征，可用于區(qū)別癡呆、抑郁或精神病。

3 ICU患者譫妄篩查工具

3.1《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第五版)》(Diagonstic and Statistical Manual of Mental Disorders-fifth edition,DSM-5))[4]DSM-5由美國(guó)精神病學(xué)會(huì)于2013年頒布，是目前國(guó)際上公認(rèn)的診斷精神類疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在DSM-5中，譫妄被歸為神經(jīng)認(rèn)知障礙類。依據(jù)DSM-5，患者符合以下 5 項(xiàng)即可診斷為譫妄：①注意障礙(如注意的指向、集中、維持及轉(zhuǎn)換能力下降)及意識(shí)障礙(對(duì)環(huán)境的向力下降)；②注意障礙和意識(shí)障礙的癥狀在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展(通常數(shù)小時(shí)或數(shù)天)，且 1天內(nèi)病情的嚴(yán)重程度呈波動(dòng)性表現(xiàn)；③伴有認(rèn)知功能障礙(如記憶力減退，定向力障礙，語言、視空間覺或感知覺障礙)；④注意障礙、意識(shí)障礙及認(rèn)知功能障礙，不能用其他已經(jīng)存在的神經(jīng)認(rèn)知障礙解釋；⑤從病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果可找到引起譫妄的證據(jù)(如其他疾病狀態(tài)的直接生理結(jié)果，例如藥物中毒或戒斷、暴露于毒素或多種病因引起)。此外，DSM-5還按照持續(xù)時(shí)間將譫妄分為急性譫妄(持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天)和持續(xù)性譫妄(持續(xù)數(shù)周或數(shù)月)。DSM-5還可對(duì)其他譫妄診斷工具的特性進(jìn)行評(píng)估，陽性結(jié)果有助于進(jìn)一步明確譫妄的診斷與后續(xù)治療措施，但比較復(fù)雜，難以掌握。

3.2意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method, CAM) CAM是世界上使用最廣泛的譫妄篩查方法[5]。 CAM基于譫妄的4個(gè)核心特征進(jìn)行評(píng)估：①急性發(fā)作和癥狀波動(dòng)過程；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識(shí)水平改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：滿足①和②，且滿足③或④中的一項(xiàng)。其中滿足①②③和滿足①②④的靈敏度分別為94%、100%,特異度分別為90%、95%。CAM對(duì)譫妄的評(píng)估具有最高的預(yù)測(cè)精度，其陽性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率分別為91%和94%;陰性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率分別為100%和90%。CAM與其他4種精神狀態(tài)測(cè)試(包括簡(jiǎn)易精神狀態(tài)測(cè)試)高度一致，觀察者間信度較高(Kappa系數(shù)為0.81～1.0)，并廣泛應(yīng)用于臨床、研究，在新開發(fā)的譫妄篩查工具的研究中常被用作參考標(biāo)準(zhǔn)。

3.3ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Model for Intensive Care Unit, CAM-ICU)[6]CAM-ICU由CAM發(fā)展而來,評(píng)估了與CAM相同的4個(gè)基本特征：①急性發(fā)作的精神狀態(tài)變化的波動(dòng)過程；②注意力不集中；③思維混亂；④意識(shí)水平的改變。當(dāng)患者同時(shí)具有①和②，且滿足③或④時(shí)，可被診斷為譫妄。注意在使用CAM-ICU評(píng)估譫妄之前，需要用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation sedation scale，RASS)評(píng)估意識(shí)水平，只有RASS評(píng)分≥-3分的患者才可由CAM-ICU評(píng)估。這解釋了CAM-ICU由于特征不同而引起的敏感度差異，特別是在評(píng)估活動(dòng)低下型譫妄患者和機(jī)械通氣患者時(shí)CAM-ICU的敏感度為95%～100%，特異度為89%～93%；Kappa系數(shù)為0.88～1.00[7]。CAM-ICU評(píng)估條目少，指導(dǎo)用語統(tǒng)一，操作簡(jiǎn)單易行，易于掌握，但CAM-ICU僅能對(duì)譫妄的陽性或陰性做出判斷，但與重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC)相比，CAM-ICU應(yīng)用于日常實(shí)踐的速度更快[8]。

3.4ICDSC ICDSC是2001年在《精神疾病的診段和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版的基礎(chǔ)上修訂的適合ICU醫(yī)務(wù)人員使用的譫妄評(píng)估工具，其敏感度較高，耗時(shí)較短。共包括8個(gè)項(xiàng)目：意識(shí)變化、注意力不集中、定向障礙、幻覺妄想精神障礙、精神運(yùn)動(dòng)障礙、言語增多和情緒障礙、覺醒-睡眠周期紊亂、癥狀波動(dòng)。每個(gè)癥狀陽性得1分，總分8分，≥4分為譫妄。應(yīng)當(dāng)注意的是，當(dāng)患者的意識(shí)狀態(tài)水平為無反應(yīng)或者對(duì)反復(fù)、強(qiáng)烈的刺激才有反應(yīng)時(shí)，則不再繼續(xù)進(jìn)行后面的評(píng)估。ICDSC用于診斷ICU譫妄的敏感度為74.0%，特異度為81.9%。ICDSC的Kappa系數(shù)為0.80，與CAM-ICU高度相似，是一種良好的ICU譫妄篩查工具[9]。劉尚昆等[10]對(duì)國(guó)際通用的ICDSC進(jìn)行編譯，制訂了中文版ICDSC。中文版ICDSC相對(duì)于CAM-ICU敏感度、特異度分別為97%、83%。相對(duì)于CAM-ICU要求排除神經(jīng)系統(tǒng)損傷及有精神系統(tǒng)疾病史的患者，ICDSC測(cè)評(píng)的患者可包括有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、癡呆及有精神疾病史的患者，評(píng)估對(duì)象更廣泛，適用于不同亞型譫妄的患者。由于ICDSC包含對(duì)患者語言能力的評(píng)估，評(píng)估睡眠情況時(shí)要求評(píng)估者24小時(shí)監(jiān)控，因而在篩查ICU機(jī)械通氣患者的譫妄方面具有局限性[11]。

ICDSC不僅可篩查譫妄，而且可對(duì)譫妄進(jìn)行分級(jí)：總分為8 分，得分1～3 分為亞譫妄，得分≥4分為譫妄。ICDSC篩查譫妄所需時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便。重癥患者譫妄管理專家共識(shí)提出CAM-ICU和ICDSC 兩種評(píng)估方法聯(lián)合使用為ICU患者譫妄的評(píng)估開辟了新紀(jì)元[12]。

3.5護(hù)士用譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC) 由于譫妄具有波動(dòng)性和急性發(fā)作的特點(diǎn)，持續(xù)監(jiān)測(cè)與譫妄有關(guān)的任何變化是早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵。護(hù)士不僅與患者接觸最頻繁、最親密，而且有更多的機(jī)會(huì)全面觀察和評(píng)估患者的微小變化。因此，護(hù)士在譫妄篩查中起到了至關(guān)重要的作用。此量表包括對(duì)定向障礙、不恰當(dāng)行為、不恰當(dāng)溝通、幻覺及精神運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)估。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～2分，≥2分即可診斷為譫妄，測(cè)試時(shí)間為1 min，測(cè)試時(shí)間短，可防止漏診活性低下型[13]。Nu-DESC的敏感度和特異度分別為68.6%和89.4%，是譫妄篩查的有效工具[14]。

在最近的一項(xiàng)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)患者不同的鎮(zhèn)靜水平對(duì)譫妄篩查有效性存在影響，發(fā)現(xiàn)Nu-DESC和ICDSC對(duì)未鎮(zhèn)靜患者(RASS： 0/-1)的篩查有效性顯著好于鎮(zhèn)靜的對(duì)照組，而CAM-ICU對(duì)不同鎮(zhèn)靜水平患者的篩查有效性無顯著差異，不同的譫妄篩查工具對(duì)無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣患者無顯著差異[15]。

4 譫妄診斷的快速篩查工具

譫妄快速篩查既省時(shí)省力，又可以使臨床醫(yī)師對(duì)譫妄快速識(shí)別，之后對(duì)陽性結(jié)果再進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。常用以下3種工具：①譫妄單一問題(Single Question in Delirium，SQID)[16]：是醫(yī)護(hù)人員和患者家屬之間的交流，不涉及患者，僅提問一個(gè)問題，即：“你覺得(患者的名字)最近更糊涂了嗎?”記錄者僅記錄“是”或“否”，為進(jìn)一步診斷譫妄作參考。②3分鐘譫妄診斷量表(3 min Confusion Assessment Method，3D-CAM)[17]：包括3個(gè)定向力項(xiàng)目、4個(gè)注意力項(xiàng)目、3個(gè)癥狀項(xiàng)目、10 項(xiàng)可觀察項(xiàng)目，是一種快速篩查方法，可簡(jiǎn)化譫妄的標(biāo)準(zhǔn)診斷流程，也有助于譫妄的早期發(fā)現(xiàn)與管理。③4項(xiàng)譫妄快速診斷方案(the 4‘A’s Test，4AT)[18]：包括覺醒度、簡(jiǎn)單智力測(cè)驗(yàn)、注意力、病情呈急性變化或波動(dòng)。4AT的得分范圍是0～12分， >3分表示可能為譫妄。4AT的優(yōu)勢(shì)在于快速(完成檢測(cè)時(shí)間<2 min)、操作簡(jiǎn)單、無需培訓(xùn)，可以在視力和(或)聽力受損的患者身上進(jìn)行，不需要身體的反應(yīng)，適合煩躁和(或)嗜睡的患者[19]，有助于臨床實(shí)踐的實(shí)施。4AT和3D-CAM與目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)比較，具有很高的一致性，在《重癥患者譫妄管理專家共識(shí)》中也推薦應(yīng)用此兩種方案進(jìn)行早期快速評(píng)估[20]。在高工作負(fù)荷的環(huán)境下, 4AT、3D-CAM均無需特殊培訓(xùn),適合非精神?？漆t(yī)務(wù)人員使用。但基于可行性、臨床實(shí)用性，4AT更適用于評(píng)估語言功能無障礙ICU患者[21]。

5 譫妄診斷的嚴(yán)重程度篩查工具

譫妄嚴(yán)重程度的評(píng)估是診斷譫妄必不可少的組成部分，因其對(duì)后續(xù)治療具有重要意義，包括跟蹤臨床病程、康復(fù)、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和評(píng)估病理生理機(jī)制。目前最常用的評(píng)估工具有以下3種：①譫妄分級(jí)量表-98版(delirium rating scale-revised-98，DRS-R-98)[22]：用于譫妄嚴(yán)重程度的初次評(píng)定和再次評(píng)定，共13項(xiàng)，分別包括覺醒-睡眠周期紊亂、感知障礙、妄想、情緒不穩(wěn)定、言語功能異常、思維過程異常、精神運(yùn)動(dòng)性激越、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、定向障礙、注意力受損、短時(shí)及常時(shí)記憶受損、視覺空間能力缺陷，每一項(xiàng)均分為0～3分，總分代表譫妄的嚴(yán)重程度，但注意需要選擇合理的譫妄評(píng)定時(shí)間。②新的譫妄嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)量表(a new delirium severity measure ，CAM-S)[23]：一種基于CAM開發(fā)出的新量表，可準(zhǔn)確評(píng)估譫妄的嚴(yán)重程度，包括短版本及長(zhǎng)版本。短版本CAM-S包括4個(gè)條目，分別為急性發(fā)作和癥狀波動(dòng)、注意力受損、思維不連貫、意識(shí)水平變化；癥狀嚴(yán)重程度分別為缺如(0分)、輕度(1分)及顯著(2分)；總分0分為正常，1分為輕度譫妄，2分為中度譫妄、3～7分為重度譫妄。長(zhǎng)版本的CAM-S的測(cè)量包括10個(gè)條目，分別為急性發(fā)作和癥狀波動(dòng)、注意力受損、思維不連貫、意識(shí)水平變化、定向力受損、記憶受損、感知覺紊亂、精神運(yùn)動(dòng)性激越、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、覺醒-睡眠周期紊亂；總分0～1分為正常，2分為輕度譫妄，3～4分為中度譫妄，5～19分為重度譫妄。CAM-S提供了一種新的譫妄嚴(yán)重程度測(cè)量方法，并與臨床預(yù)后有很強(qiáng)的相關(guān)性。③記憶性譫妄評(píng)估量表(Memorial Delirium Assessment Scale，MDAS)[24]是為臨床干預(yù)試驗(yàn)而設(shè)計(jì)的，主要用于評(píng)定急性認(rèn)知功能障礙及譫妄嚴(yán)重程度。包括覺醒障礙、意識(shí)水平、認(rèn)知功能及精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)障礙，由10個(gè)條目組成，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，0分為不存在譫妄，1分為輕度譫妄，2分為中度譫妄，3分為重度譫妄。由于譫妄的波動(dòng)性和以訪談為主要形式的監(jiān)測(cè)時(shí)效性較短，該量表需要在一天多次使用。另外，標(biāo)準(zhǔn)化的圖表還需要訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者表現(xiàn)(如精神狀態(tài)變化、迷失/重定向)進(jìn)行識(shí)別。此量表需要將訪談和標(biāo)準(zhǔn)化的圖表結(jié)合應(yīng)用才可以最大限度地監(jiān)測(cè)譫妄[25]。

ICU譫妄是一種嚴(yán)重的器官功能障礙，不僅對(duì)精神意識(shí)產(chǎn)生影響，還會(huì)增加不良事件發(fā)生率，延長(zhǎng)治療時(shí)間，給患者帶來不必要的損失。由于譫妄的臨床表現(xiàn)不固定，危險(xiǎn)因素眾多，且易與其他精神疾病混淆，運(yùn)用合適的篩查工具診斷出譫妄、并對(duì)譫妄嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估尤其重要。隨著譫妄的診斷量表不斷被優(yōu)化，相信未來在譫妄的診斷上能有進(jìn)一步的發(fā)展。