何穎玫，蔡青，白姣姣

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

第七次人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)大陸地區(qū)65 歲及以上的老年人口已超過(guò)1.9億，占總?cè)丝诘?3.5%[1]。這無(wú)疑為我國(guó)老年醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生健康管理帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。據(jù)報(bào)道，老年患者譫妄發(fā)生率達(dá)10%～87%，且重癥和大手術(shù)后的譫妄發(fā)生尤為明顯[2]。譫妄的發(fā)生會(huì)造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、再入院和死亡率增加、認(rèn)知功能下降等不良后果，也會(huì)給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。有研究表明，近三分之一的譫妄是可以通過(guò)有效措施進(jìn)行預(yù)防的[4]。但目前，藥物治療及預(yù)防老年譫妄的效果尚缺乏可靠證據(jù)[5]，非藥物護(hù)理管理仍是譫妄防治的主要手段[6]。護(hù)理評(píng)估及干預(yù)作為非藥物護(hù)理管理的重要部分，對(duì)老年譫妄的防治起著重要作用。本文通過(guò)綜述老年譫妄的概念、臨床特點(diǎn)及護(hù)理評(píng)估和干預(yù)的現(xiàn)狀等，以期為老年譫妄護(hù)理干預(yù)方案臨床實(shí)踐和優(yōu)化提供參考。

1 老年譫妄的概念及特點(diǎn)

1.1 基本概念譫妄是一種急性發(fā)作的、意識(shí)混亂和波動(dòng)的神經(jīng)精神綜合征,伴有注意力不集中、思維混亂、意識(shí)改變、睡眠紊亂等，常發(fā)生于老年患者[7]。譫妄是一種急性、可逆性神經(jīng)精神障礙[8]。根據(jù)臨床癥狀可分為3 個(gè)亞型。①安靜型譫妄：患者主要表現(xiàn)為警覺(jué)和活動(dòng)減弱、反應(yīng)遲鈍、行為孤僻、語(yǔ)言及動(dòng)作遲緩等；②焦慮型譫妄：患者主要表現(xiàn)為警覺(jué)和活動(dòng)增強(qiáng)，出現(xiàn)逃避或攻擊行為；③混合型譫妄：患者以上2種癥狀交替發(fā)生。56%的老年患者以安靜型譫妄為主[9]。國(guó)外將年齡≥65 歲患者發(fā)生的譫妄稱為老年譫妄（delirium in elderly people）[10]。老年譫妄發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚，多是病理、生理和環(huán)境等因素綜合所致。

1.2 發(fā)病特點(diǎn)老年譫妄的發(fā)病特點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下4 個(gè)方面。①發(fā)病率高且個(gè)體差異較大。國(guó)外報(bào)道顯示，老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為5%～50%[11]，未使用機(jī)械通氣患者的譫妄發(fā)生率為20%～50%[12]，使用機(jī)械通氣患者的譫妄發(fā)生率達(dá)80%[13]。國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為5%～60%[14]，尤其以重癥及大手術(shù)后患者居多。②影響因素復(fù)雜多樣[12]。研究表明，老年譫妄的易患因素包括高齡（≥75 歲）、認(rèn)知功能障礙、癡呆及癡呆病史、感官功能障礙、活動(dòng)受限等；誘發(fā)因素包括應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)不良、缺氧、脫水、疼痛、感染、睡眠障礙、多重用藥、身體約束、留置導(dǎo)尿管等[15]。③識(shí)別率低，易漏診或誤診。國(guó)內(nèi)老年譫妄的識(shí)別和監(jiān)測(cè)不足，醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄的識(shí)別率遠(yuǎn)低于國(guó)外。國(guó)外研究報(bào)道顯示，有32%～67%的老年譫妄患者可以被識(shí)別[16]。而國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，綜合醫(yī)院護(hù)士對(duì)老年患者譫妄的識(shí)別率僅為7.78%[17]。④發(fā)生后果嚴(yán)重。譫妄會(huì)導(dǎo)致老年患者認(rèn)知功能和軀體功能損傷加重，使診斷治療的難度及成本增加，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生存率，造成不良結(jié)局和嚴(yán)重后果。

2 老年譫妄的護(hù)理評(píng)估

2.1 危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)臨床中，老年譫妄患者往往同時(shí)存在多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，且危險(xiǎn)因素越多，譫妄發(fā)生率越高[18]。隨著人工智能的發(fā)展，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的智能化構(gòu)建也為老年譫妄患者的護(hù)理管理提供了框架性指導(dǎo)。目前，老年患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型包括簡(jiǎn)單譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型、AWOL譫妄預(yù)測(cè)模型、PRE-DELIRIC 譫妄預(yù)測(cè)模型、DYNAMIC-ICU 譫妄動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)模型、病房自動(dòng)化譫妄預(yù)測(cè)模型、基于機(jī)器學(xué)習(xí)構(gòu)建的譫妄預(yù)測(cè)系統(tǒng)等[19]。其中，針對(duì)護(hù)士研發(fā)的AWOL 譫妄預(yù)測(cè)模型[20]，主要通過(guò)4 個(gè)條目來(lái)預(yù)測(cè)患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素。即：年齡≥80 歲（age≥80years）、不能將“World”逆向拼寫(xiě)（failure to spell"World"backward）、地點(diǎn)定向障礙（disorientation to place）及疾病嚴(yán)重程度(higher nurse-rated illness severity)，取其中的關(guān)鍵字母縮寫(xiě)得到“AWOL”。每個(gè)條目計(jì)0 或1 分。分值越高，表明被測(cè)試者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)越高。如總分≥2分，則表示患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)較高。AWOL 較易使用和掌握,所需評(píng)估時(shí)間少（＜2 min），可作為臨床護(hù)士預(yù)測(cè)老年譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素的快速評(píng)估工具[21]。

2.2 常用譫妄評(píng)估工具護(hù)士及患者家屬是患者最直接的觀察者和照護(hù)者，早期、專(zhuān)業(yè)的評(píng)估是預(yù)防和處理老年譫妄的第1 步。目前，尚沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年譫妄患者的評(píng)估工具。一些學(xué)者基于《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-V）[22]中譫妄診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，開(kāi)發(fā)了一系列普適性譫妄評(píng)估工具。以下評(píng)估工具中，前3種適用于護(hù)士，第4種適用于患者家屬。

2.2.1 3 min 譫妄診斷量表（3-Minute Diagnostic Interview for CAM-defined Delirium,3D-CAM）該量表主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)判斷其是否存在譫妄，評(píng)估內(nèi)容涉及4 個(gè)方面：精神狀態(tài)急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意力障礙、意識(shí)水平改變、思維無(wú)序或思維紊亂[23]。3D-CAM 具有評(píng)估簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，目前廣泛應(yīng)用于急診和老年患者的譫妄篩查[24]。

2.2.2 護(hù)士譫妄篩查表（Nursing Delirium Screening Checklist，Du-DESC）該量表從言語(yǔ)交流、定向力、錯(cuò)覺(jué)/幻覺(jué)、行為以及對(duì)外界反應(yīng)5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)方面0～2分。如總分≥2分，則提示患者存在術(shù)后譫妄。該檢查表簡(jiǎn)單易操作，便于護(hù)士掌握，且特異性和敏感性均較高[25]。但其最佳診斷閾值仍有待進(jìn)一步臨床研究確定。

2.2.3 意識(shí)模糊量表（the Neelon and Champagne Confusion Scale，NEECHAM）[26]該量表通過(guò)對(duì)患者的信息處理能力、行為、生理?xiàng)l件3 方面進(jìn)行評(píng)估，判斷患者是否存在譫妄或譫妄風(fēng)險(xiǎn)。NEECHAM 總分30分，得分27～30分為“沒(méi)有譫妄”，25～26分為“有譫妄風(fēng)險(xiǎn)”，20～24 分為“早期或輕度譫妄”，20 分以下為“中、重度譫妄”。該量表方法復(fù)雜，評(píng)估耗時(shí)長(zhǎng)，且需患者能夠交流和遵從指令，在危重癥患者評(píng)估中適用性不佳[27]。

2.2.4 患者家屬參與的家庭版意識(shí)評(píng)估量表（Family Caregivers Using Family Confusion Assessment Methods，F(xiàn)AM-CAM）該量表旨在發(fā)揮患者家屬作用，鼓勵(lì)其參與患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)估及疾病觀察。FAMCAM 共11 個(gè)條目,涉及急性起病、注意障礙、思維紊亂、意識(shí)水平改變、定向障礙、記憶力減退、知覺(jué)障礙等內(nèi)容。當(dāng)家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)狀態(tài)有急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損,以及思維紊亂或意識(shí)水平改變時(shí),可判斷其出現(xiàn)譫妄[28]。

3 老年譫妄的護(hù)理干預(yù)

藥物干預(yù)對(duì)老年譫妄預(yù)防和治療的效果尚存在爭(zhēng)議。雖然目前臨床中多使用抗精神藥物控制譫妄癥狀，但抗精神藥物本身又是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且部分研究也發(fā)現(xiàn)老年患者使用抗精神藥物會(huì)提高譫妄發(fā)生率，增加死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[29]。近年來(lái)，非藥物干預(yù)方式在預(yù)防老年譫妄中的作用日益被重視。國(guó)內(nèi)一些證據(jù)和指南也推薦采用非藥物干預(yù)預(yù)防老年譫妄[30]。老年譫妄防治的護(hù)理干預(yù)主要體現(xiàn)在以下兩方面。

3.1 分級(jí)護(hù)理管理流程的運(yùn)用譫妄的嚴(yán)重程度可反映患者病情的變化和治療的緊迫性。臨床中，常根據(jù)評(píng)估結(jié)果將譫妄分為輕度、中度和重度[31]。建立良好的護(hù)理管理體系，根據(jù)譫妄嚴(yán)重程度制訂分級(jí)護(hù)理管理流程，對(duì)提升老年譫妄患者管理質(zhì)量有重要意義。目前，Devlin等[32]針對(duì)危重癥患者制訂的ICU譫妄管理流程和Layne等[33]針對(duì)老年術(shù)后譫妄患者制訂的三級(jí)譫妄管理流程，在國(guó)外較為常用。國(guó)內(nèi)有研究基于實(shí)際醫(yī)療情景制訂了危重癥患者的三級(jí)譫妄管理流程[34]。一級(jí)管理主要為患者營(yíng)造安全舒適的醫(yī)療環(huán)境，加強(qiáng)患者及家屬或照護(hù)者的健康教育；二級(jí)管理主要針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)和護(hù)理；三級(jí)管理主要對(duì)患者病情進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及記錄。同時(shí)，在管理實(shí)踐中重視護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，對(duì)管理流程中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化完善，定期反饋整改，逐漸形成規(guī)范的護(hù)理管理流程。

3.2 護(hù)理干預(yù)方案的制訂根據(jù)老年患者所處醫(yī)療環(huán)境及診療特點(diǎn)，制訂針對(duì)性護(hù)理教學(xué)及干預(yù)方案，對(duì)降低老年譫妄的發(fā)生率有重要意義。

3.2.1 針對(duì)老年手術(shù)患者的護(hù)理方案Chen等[35]針對(duì)腹部手術(shù)后的老年患者制訂并修訂了醫(yī)院老年患者生活程序（modified Hospital Elder Life Program，mHELP），以針對(duì)性改善患者發(fā)生譫妄的高危因素及生活計(jì)劃，達(dá)到防止譫妄發(fā)生或復(fù)發(fā)的目的。該程序由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士每日對(duì)患者進(jìn)行約30 min的健康教育，內(nèi)容包括持續(xù)定向溝通、經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持和早期運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等方面。

3.2.2 鼓勵(lì)患者家屬參與的護(hù)理方案Mailhot等[36]提出家庭探視陪伴護(hù)理（family caregivers，F(xiàn)C)。FC 通過(guò)鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理干預(yù)，讓患者在譫妄發(fā)作24 h 內(nèi)得到足夠的家庭支持。該方案允許譫妄發(fā)作患者家屬進(jìn)行3天內(nèi)7次、每次60 min的探視陪伴。探視陪伴期間主要通過(guò)簡(jiǎn)單的語(yǔ)言與患者談?wù)摵图彝ハ嚓P(guān)的記憶，如家庭成員的外貌特征，同時(shí)患者家屬提供生活護(hù)理，以此改善患者的緊張焦慮情緒和自我效能。但該方案可能影響患者診療，有一定的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 多學(xué)科參與的護(hù)理方案老年譫妄護(hù)理干預(yù)離不開(kāi)多學(xué)科聯(lián)合，通過(guò)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，采用多學(xué)科評(píng)估、識(shí)別和干預(yù)模式，鼓勵(lì)患者及其家屬和照顧者參與，可以獲得最大化支持資源，進(jìn)而有效預(yù)防老年譫妄的發(fā)生和發(fā)展，改善患者的預(yù)后[15]。我國(guó)學(xué)者結(jié)合國(guó)內(nèi)文化背景、人種特點(diǎn)、醫(yī)療資源等，將住院老年人生活項(xiàng)目（Hospital Elderly Life Program，HELP）進(jìn)行本土化，構(gòu)建了多學(xué)科綜合干預(yù)模式，幫助患者維持和改善功能，有效降低了老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率、縮短了住院時(shí)間，促進(jìn)了患者康復(fù)[37]。宋亞男等[38]的研究在傳統(tǒng)多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上，增加了心理治療師及康復(fù)師的參與，通過(guò)建立“老年骨科單元”，對(duì)骨科術(shù)后患者提供全方位、多維度的護(hù)理干預(yù)，明顯降低了老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

3.2.4 其他譫妄護(hù)理干預(yù)方案Vincent等[39]以鎮(zhèn)痛劑使用最小化、患者舒適最大化（early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal human care）為原則提出eCASH 護(hù)理方案。該方案以患者為中心，以充分鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)，以全面人文關(guān)懷為核心，所涉及的非藥物護(hù)理干預(yù)內(nèi)容包括：營(yíng)造良好環(huán)境以改善患者睡眠、促進(jìn)患者早期活動(dòng)、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)及家屬間溝通、根據(jù)患者具體情況調(diào)整策略等。eCASH 旨在通過(guò)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年譫妄患者進(jìn)行早期護(hù)理和管理，以有效降低譫妄的發(fā)生。張偉英等[40]結(jié)合我國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后老年患者的治療和護(hù)理特點(diǎn)，制訂了譫妄護(hù)理干預(yù)方案，內(nèi)容包括術(shù)前及術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素評(píng)估、譫妄診斷評(píng)估和7 項(xiàng)譫妄護(hù)理干預(yù)措施。該方案從管理層面進(jìn)行改革，規(guī)范了老年譫妄的護(hù)理干預(yù)流程，將患者家屬納入到治療和護(hù)理團(tuán)隊(duì)中，具有較強(qiáng)的操作性，有效降低了老年患者譫妄的發(fā)生率。Davis等[41]報(bào)道了一種臨床模擬練習(xí)（clinical simulation exercises,CSEs），以5 名學(xué)生和1 名指導(dǎo)老師為1 個(gè)小組，通過(guò)扮演標(biāo)準(zhǔn)患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)工作者，以情景模擬練習(xí)的方式，指導(dǎo)護(hù)生有效識(shí)別患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，并通過(guò)強(qiáng)化對(duì)老年患者的護(hù)理和溝通，降低譫妄發(fā)生率。

4 小結(jié)

譫妄對(duì)老年患者生命健康造成嚴(yán)重威脅，亟須有效的預(yù)防和護(hù)理。早期、有效的護(hù)理評(píng)估是識(shí)別老年譫妄的前提，快速、準(zhǔn)確、有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)是老年譫妄防治的重要手段。臨床工作中，需重視提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年譫妄的認(rèn)知水平，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化培訓(xùn)，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，研發(fā)適合國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員使用的評(píng)估工具，制訂統(tǒng)一、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)方案和質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，為促進(jìn)老年譫妄護(hù)理干預(yù)規(guī)范化發(fā)展提供參考。