商希鵬，李 莎，杜晶輝，劉 旭

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心檢驗(yàn)科，天津 300380）

斯氏放線棒菌（Actinotignum schaalii）是一種兼性厭氧的革蘭陽性桿菌，在有氧培養(yǎng)條件下，僅在營養(yǎng)豐富的血平板上緩慢生長；在厭氧或5% CO2條件下培養(yǎng)48 h，能形成白色小菌落。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)細(xì)菌鑒定方法無法鑒定斯氏放線棒菌，采用分子方法或基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）技術(shù)能夠準(zhǔn)確鑒定[1-4]。由于斯氏放線棒菌菌落很小，且形態(tài)無特征性，易被其他過度生長的細(xì)菌掩蓋，被誤認(rèn)為是污染物而忽視[5]。隨著MALDI-TOF MS廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)室，斯氏放線棒菌的檢出率不斷升高。國外已有較多相關(guān)報(bào)道，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)該菌與泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）密切相關(guān)，尤其在老年人群和兒童中[1-2，5-7]。有學(xué)者認(rèn)為，斯氏放線棒菌是一種新型尿路感染病原體[5]，還會(huì)引起侵襲性疾病，如菌血癥、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)盤炎及汗腺炎[1，5]。目前尚無關(guān)于斯氏放線棒菌的臨床用藥指南[5]。本文就該菌的微生物學(xué)特性、流行病學(xué)特征、培養(yǎng)與鑒定及臨床治療等進(jìn)行綜述。

1 微生物學(xué)特性

放線菌屬（Actinomyces）屬于放線菌科，由Lawson等在1997年首次發(fā)現(xiàn)并命名[8]。2015年，放線菌屬被分為放線桿菌屬（Arcanobacterium）和放線棒菌屬（Actinobaculum）。放線棒菌屬包括3個(gè)種類：斯氏放線棒菌（為了紀(jì)念德國微生物學(xué)家Klaus P.Schaal對(duì)放線菌微生物學(xué)的貢獻(xiàn)而命名）、馬賽放線棒菌（Actinobaculum massiliense）（由Greub等在2002年發(fā)現(xiàn)并命名[9]）和尿放線棒菌（Actinobaculum urinale）（由Hall等在2003年發(fā)現(xiàn)并命名[10]）[11]，其中斯氏放線棒菌是在人類感染中報(bào)道最多的菌種。

斯氏放線棒菌形態(tài)小且缺乏特征性，似棒桿菌，為無芽孢、無動(dòng)力、非抗酸性的革蘭陽性桿菌。作為厭氧菌，在有氧條件下培養(yǎng)生長緩慢，且僅在血平板上生長，厭氧或5% CO2條件下在營養(yǎng)豐富的血平板上培養(yǎng)48 h，能形成白色的小菌落。所有菌株馬尿酸鹽水解試驗(yàn)陽性，糖發(fā)酵試驗(yàn)（菊粉、乳糖、甘露醇、棉子糖、山梨糖醇、海藻糖）均不產(chǎn)酸；CAMP、過氧化氫酶和氧化酶試驗(yàn)均為陰性；七葉苷水解和明膠液化試驗(yàn)為陰性；精氨酸水解酶、α-巖藻糖苷酶、α-半乳糖苷酶、β-半乳糖苷酶、脂肪酶、α-胰蛋白酶、胱氨酸芳香氨基酶、纈氨酸芳香氨基酶及硝酸還原酶活性均為陰性[5]。值得注意的是，因?yàn)槿狈ο跛徇€原酶活性，用干化學(xué)試紙條檢測(cè)尿標(biāo)本亞硝酸的結(jié)果是陰性[8，10-12]。KRISTIANSEN等[13]分析基因序列時(shí)發(fā)現(xiàn)了編碼菌毛的基因，菌毛有利于該菌定植于泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致泌尿系感染。

2 流行病學(xué)特征

斯氏放線棒菌是泌尿生殖系統(tǒng)和皮膚的定植菌[4]，且常與其他致病菌一起被培養(yǎng)出[14]，易被誤認(rèn)為是取材過程中污染所致，而忽視其致病性。斯氏放線棒菌兼性厭氧、緩慢生長的特點(diǎn)使其難以從臨床樣本，尤其是尿液樣本中被檢出。LOTTE等[5]分析了與斯氏放線棒菌感染有關(guān)的病例172例，其中121例與尿路感染有關(guān)。PRIGENT等[15]回顧性分析了10年中斯氏放線棒菌的檢出情況，并探討MALDI-TOF MS在檢出斯氏放線棒菌中發(fā)揮的作用，結(jié)果顯示，2015年MALDI-TOF MS圖譜庫增加了厭氧菌和棒狀桿菌后，實(shí)驗(yàn)室的斯氏放線棒菌檢出率不斷增加。BANK等[16]對(duì)丹麥全國數(shù)據(jù)的分析結(jié)果顯示，2010—2014年，血培養(yǎng)斯氏放線棒菌的檢出率從1.8例/百萬增加到6.8例/百萬，提示之前斯氏放線棒菌引起菌血癥的能力被低估了；質(zhì)譜儀使用前后斯氏放線棒菌檢出率比較結(jié)果顯示，血培養(yǎng)由10.5%升至25.0%（P＜0.05），中段尿培養(yǎng)由31.5%降至15.8%（P＜0.05），膿液培養(yǎng)從4.3%升至39.7%（P＜0.05），其他樣本培養(yǎng)從3.5%升至11.0%（P＜0.05）；而中段尿培養(yǎng)檢出率降低是因?yàn)?011年丹麥某地區(qū)停止了中段尿樣本在5% CO2環(huán)境中的培養(yǎng)，導(dǎo)致斯氏放線棒菌在尿液培養(yǎng)物中的檢出率從2010年的31.5例/百萬降低到2014年的15.8例/百萬（P＜0.05）；斯氏放線棒菌感染風(fēng)險(xiǎn)最高的年齡組為≥55歲組（10.9例/百萬），以男性患者為主，且多發(fā)生尿路感染。ANDERSEN等[17]用相同的方法對(duì)29例沒有明顯泌尿系感染癥狀患兒（＜4歲）的尿液進(jìn)行檢測(cè)，在33%的中段尿樣本中檢出斯氏放線棒菌。LOTTE等[5]發(fā)現(xiàn)，斯氏放線棒菌易從老年患者的臨床樣本中被檢出，大多數(shù)病例年齡＞60歲；年幼的兒童也有較高的斯氏放線棒菌相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，迄今為止共報(bào)道了7例（8個(gè)月～16歲的患兒）。OLSEN等[18]檢測(cè)了30例糞便樣本，未發(fā)現(xiàn)斯氏放線棒菌；19例陰道分泌物樣本中有6例（32%）檢出斯氏放線棒菌，提示斯氏放線棒菌不像其他尿道病原菌一樣來源于腸道，而是一種常見的泌尿生殖區(qū)域共生菌。

LOTTE等[5]發(fā)現(xiàn)，斯氏放線棒菌感染者性別無顯著差異，范圍為1～1.5。但是，SANDLUND等[19]對(duì)17例患者的研究結(jié)果顯示，斯氏放線棒菌感染男女性別比為4.7∶1。

除了尿路感染，斯氏放線棒菌還可致侵襲性感染。LOTTE等[5]報(bào)道了33例菌血癥（19%）、12例膿腫（7%）、2例蜂窩組織炎（1.5%）、2例椎間盤炎（1.5%）和1例心內(nèi)膜炎（0.5%）患者，認(rèn)為這些播散性感染可能是尿易位流入感染部位的結(jié)果，因?yàn)樗故戏啪€棒菌是下尿路微生物群的一部分。有研究結(jié)果顯示，雖然未在尿液樣本中分離出斯氏放線棒菌，但在泌尿生殖系統(tǒng)潛在疾病和/或有尿路感染癥狀的患者中，明顯存在尿易位[7]。OLSEN等[18]檢測(cè)38例接受體外震波碎石術(shù)的患者腹股溝拭子和中段尿樣本中的斯氏放線棒菌，發(fā)現(xiàn)有14例（37%）患者尿液中檢出斯氏放線棒菌，其中7例（50%）腹股溝拭子中檢出斯氏放線棒菌；與相關(guān)研究會(huì)陰區(qū)域膿腫發(fā)生率較高的結(jié)果一致[20-21]。目前其他部位的斯氏放線棒菌感染的報(bào)道相對(duì)較少。以上文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)均提示，斯氏放線棒菌是一種新的人類病原，應(yīng)引起重視。

3 培養(yǎng)與鑒定

因?yàn)樯L緩慢，需要營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，且不能被常規(guī)鑒定方法檢出，斯氏放線棒菌感染被嚴(yán)重低估[2，22]。此外，斯氏放線棒菌菌落很小，而且是白色，可能會(huì)被其他過度生長的細(xì)菌掩蓋[23]。對(duì)于常規(guī)的尿液分析，大多臨床實(shí)驗(yàn)室一般不直接進(jìn)行革蘭染色檢查，而只通過選擇性的顯色瓊脂，并在有氧條件下培養(yǎng)24 h，這種方法不適合斯氏放線棒菌的生長，限制了該菌的檢出。當(dāng)革蘭染色顯示陽性球桿菌，或當(dāng)尿白細(xì)胞增多或無原因的反復(fù)尿路感染時(shí)，微生物檢測(cè)人員應(yīng)意識(shí)到有可能是斯氏放線棒菌感染，有必要在5% CO2或厭氧環(huán)境下培養(yǎng)48 h[5]。

傳統(tǒng)的法國生物梅里埃公司的API鑒定系統(tǒng)沒有斯氏放線棒菌的相關(guān)數(shù)據(jù)，可能會(huì)將其錯(cuò)誤地鑒定為陰道加德納菌或衣氏放線菌等；但VITEK 2 ANC、16s rRNA測(cè)序以及特異性的實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)可以鑒定此菌種[5]。TUUMINEN等[4]從中段尿樣本中培養(yǎng)斯氏放線棒菌并進(jìn)行鑒定，采用實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)在13%的無癥狀感染者中檢出陽性結(jié)果，但因過于敏感，有可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。目前MALDITOF MS是最準(zhǔn)確、快速的鑒別方法[1-4]，檢測(cè)速度更快，且比16s rRNA基因測(cè)序更簡便。

4 臨床治療

目前尚無斯氏放線棒菌感染的治療指南。氟喹諾酮類和復(fù)方磺胺甲噁唑被廣泛用于治療尿路感染[24]，但不推薦用于治療斯氏放線棒菌引起的尿路感染。有研究結(jié)果顯示，斯氏放線棒菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑和二代喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率分別為60%（55/92）[20，25-29]和99%（169/170）[20，25-31]，對(duì)甲硝唑和黏菌素的耐藥率也較高，但大多數(shù)斯氏放線棒菌對(duì)新型氟喹諾酮類抗菌藥物（左氧氟沙星和莫西沙星）敏感[25]。CATTOIR等[25]研究了斯氏放線棒菌對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制，發(fā)現(xiàn)在對(duì)左氧氟沙星-莫西沙星敏感或低水平耐藥的所有分離株（47株）的基因序列中，喹諾酮耐藥區(qū)域（QRDRs）的GyrA和ParC基因序列均相同，但只有1株對(duì)左氧氟沙星和莫西沙星高抗性的分離株在GyrA的Ala83Val（大腸桿菌編號(hào)）位置處有1個(gè)獨(dú)特的突變，而在ParC中沒有突變；該菌株是從1例曾接受過莫西沙星治療尿路感染患者體內(nèi)分離出來的，推測(cè)此分離株在GyrA的Ala83Val位置處的獨(dú)特突變，可能與菌株在體內(nèi)獲得的氟喹諾酮類藥物高水平耐藥相關(guān)。

LOTTE等[5]發(fā)現(xiàn)，斯氏放線棒菌對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物（美西林除外）敏感，對(duì)四環(huán)素類、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、利福平、呋喃妥因和慶大霉素等藥物也敏感。但GARCíA-BRAVO等[29]報(bào)道了1株對(duì)呋喃妥因耐藥的斯氏放線棒菌，REINHARD等[20]也發(fā)現(xiàn)其對(duì)慶大霉素的敏感性所有降低（最小抑菌濃度為1～4 mg/L）。

有研究結(jié)果顯示，64%（21/33）的斯氏放線棒菌對(duì)紅霉素耐藥，26%（35/133）的斯氏放線棒菌對(duì)克林霉素耐藥[25，32]。HAYS等[32]發(fā)現(xiàn)斯氏放線棒菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、鏈霉素類和林可霉素類的耐藥機(jī)制與erm（X）基因有關(guān)，32株斯氏放線棒菌中，21株對(duì)紅霉素、螺旋霉素、林可霉素、克林霉素有高耐藥性（最小抑菌濃度為256 mg/L），而11株表現(xiàn)出低耐藥性（最小抑菌濃度為0.12 mg/L）。LOTTE等[22]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，50株斯氏放線棒菌中，有48株（96%）對(duì)磷霉素敏感。

LOTTE等[5]指出，對(duì)于尿路感染患者而言，鑒定斯氏放線棒菌非常重要，因?yàn)樵摼鷮?duì)治療尿路感染的復(fù)方磺胺甲噁唑和二代喹諾酮等常用抗菌藥物耐藥，建議β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物連續(xù)使用2周，雖然治療的最佳時(shí)間尚未確定，但根據(jù)感染部位的不同，治療應(yīng)該持續(xù)2周或更長時(shí)間。

5 總結(jié)

斯氏放線棒菌為新型尿路感染致病菌。中段尿樣本直接染色鏡檢看到革蘭陽性球桿菌、檢出白細(xì)胞、亞硝酸鹽試驗(yàn)陰性、復(fù)方磺胺甲噁唑和氟喹諾酮類治療無效、無明顯誘因的尿路感染復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)考慮斯氏放線棒菌感染的可能，應(yīng)采取厭氧環(huán)境下或5% CO2條件培養(yǎng)48 h后鑒定。對(duì)于斯氏放線棒菌引起的尿路感染，尚無臨床治療指南，目前最值得推薦的治療方法是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物連續(xù)使用2周。