游慧嫻 周小花 梁曉 汪晨曦 馬天仲

在輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)中，人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)扳機(jī)時(shí)機(jī)的選擇是尤為重要的，HCG注射過早導(dǎo)致卵丘小并且緊緊的在卵壁上，直徑影響卵母細(xì)胞回收率和成熟度，受精率降低。當(dāng)注射過晚導(dǎo)致卵母細(xì)胞受內(nèi)源性黃體生成素(Luteinzing horomone,LH)峰的影響，過早的恢復(fù)有絲分裂，錯(cuò)過受精的最佳時(shí)機(jī)，使卵母細(xì)胞超微結(jié)的異常，如滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增多，使后續(xù)的受精、卵裂和妊娠率均受到影響；并且子宮內(nèi)膜接受雌孕激素的時(shí)間不同，子宮內(nèi)膜容受性受到影響，影響胚胎著床。因此，正確掌握合適HCG扳機(jī)時(shí)機(jī)是非常關(guān)鍵。促排卵有多個(gè)方案，不同方案之間的扳機(jī)時(shí)機(jī)有所不同，現(xiàn)對(duì)不同方案的扳機(jī)時(shí)機(jī)做一總結(jié)。

1.長方案扳機(jī)時(shí)機(jī)：目前國內(nèi)應(yīng)用較多的長方案的包括黃體期長效長方案、黃體期短效長方案、卵泡期長方案，主要適用于卵巢功能正常，由輸卵管及盆腔因素及男方因素引起的不孕。對(duì)于長方案而言，扳機(jī)的影響因素目前主要考慮的是卵泡大小、取卵日雌孕激素的水平和比例等。在卵泡方面，傳統(tǒng)的長方案中HCG扳機(jī)日選擇在當(dāng)有3個(gè)卵泡大于17 mm。唐奕在3個(gè)卵泡≥17 mm的基礎(chǔ)上延遲HCG注射時(shí)機(jī)對(duì)妊娠率等無明顯影響，認(rèn)為推遲HCG扳機(jī)時(shí)機(jī)是可行的[1]。在Wirleitner的研究中，利用三維超聲技術(shù)把卵泡體積和直徑結(jié)合起來，當(dāng)卵泡體積13～23 mm/1～6 mL時(shí)能較好的生育潛能的高質(zhì)量胚胎，對(duì)于卵泡體積為8～12 mm/0.3～0.6 mL的小卵泡來說，移植后仍然能正常分娩并正常發(fā)育能力，應(yīng)該盡可能在取卵時(shí)將小卵泡一并取出[2]。在Abbara的研究中證明在12-19 mm時(shí)進(jìn)行HCG扳機(jī)能獲得較多的成熟卵母細(xì)胞[3]。Lin對(duì)于卵泡直徑的研究中，認(rèn)為對(duì)于多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者卵泡比例是比較重要的影響因素，在此研究中把HCG扳機(jī)日主導(dǎo)卵泡比例(≥18mm/≥10mm)的大小分為低比例組(<20%)、中比例組(20%～40%)、高比例組(>40%)，結(jié)果表明低比例組正常受精率最高，三組間臨床妊娠率無差異，且隨著成熟卵泡的比例增加，卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)發(fā)生率增加，所以其認(rèn)為在長方案中延遲注射HCG對(duì)妊娠結(jié)局沒有益處[4]。也有研究把HCG扳機(jī)日卵泡>20 mm /≥14 mm分為低比例組(<10%)、中比例組(10%～30%)、高比例組(>30%)，結(jié)果表明低、中比例組臨床妊娠率高于高比例組[5]。李軼的研究把HCG扳機(jī)日≥18 mm的比例分為低比例組(≤20%)、中比例組(20%～40%)、高比例組(≥40%)，結(jié)果顯示低比例組的臨床妊娠率高于中、高比例組，認(rèn)為隨著成熟卵泡比例的增加卵子的發(fā)育潛能下降，在HCG扳機(jī)日需要把成熟卵泡比例控制在一定范圍[6]。有研究把卵泡直徑和雌激素(Estrogen，E2)結(jié)合，把HCG扳機(jī)日卵泡直徑≥18 mm時(shí)進(jìn)行扳機(jī)，并且認(rèn)為hCG注射日每成熟卵泡E2值介于201～300 pg/mL時(shí)是hCG扳機(jī)的最佳時(shí)機(jī)[7]。

關(guān)于雌孕激素方面，孕酮(progesterone，P)對(duì)妊娠結(jié)局的影響，目前結(jié)論不一致，目前Martinez的研究認(rèn)為在長方案中HCG扳機(jī)日P的水平高于拮抗劑，但P值對(duì)臨床妊娠率沒有影響[8]。Wu的一個(gè)包括長方案和短方案的研究把卵巢反應(yīng)分為低、中、高三組，結(jié)果表明當(dāng)HCG扳機(jī)日卵巢低反應(yīng)組P≥1 ng/ml時(shí)以及卵巢中反應(yīng)組P≥2 ng/ml時(shí)對(duì)妊娠結(jié)局有不良影響[9]。叢日敏等研究表明在HCG扳機(jī)日E2/黃體期(取卵后8天)E2為1～2 h、黃體期P/E2為100～400 h,患者妊娠率達(dá)到峰值，認(rèn)為超促排卵周期中,HCG扳機(jī)日E2/黃體期E2、黃體期P/E2維持在一定比例能夠提高種植窗胚胎植入率、妊娠率,而隨著激素水平的快速升高,種植窗胚胎植入率、妊娠率會(huì)隨之降低[10]。

對(duì)于長方案來說，多數(shù)研究都認(rèn)為在傳統(tǒng)的HCG扳機(jī)日的基礎(chǔ)上延遲HCG扳機(jī)日對(duì)妊娠結(jié)局沒有益處。而主導(dǎo)卵泡比例的研究結(jié)論目前尚不一致，目前比較確定的是大卵泡比例需要控制在一定的范圍內(nèi)，否則對(duì)妊娠結(jié)局可能造成不良影響。性激素方面，主要還是集中在P值是否大于1.5 ng/ml、P/E2的值是否大于1、每個(gè)卵泡的平均E2值等，但尚無統(tǒng)一的結(jié)論。

2.微刺激周期扳機(jī)時(shí)機(jī):微刺激方案主要適用于卵巢儲(chǔ)備不足者進(jìn)行IVF或者是輕度男方因素行宮腔內(nèi)人工受精(intrauterine insemination，IUI)或者是有排卵障礙的多囊卵巢綜合征的患者等。Farhi的研究表明，當(dāng)微刺激促排后發(fā)育卵泡≤2個(gè)時(shí)才納入研究，HCG日主導(dǎo)卵泡直徑在18～22 mm時(shí)臨床妊娠率大于當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑為≤17 mm或≥23 mm時(shí)[11]。Shalom-Paz的研究認(rèn)為在枸櫞酸克羅米芬(Clomiphene citrate，CC)為刺激周期中HCG扳機(jī)日在有一個(gè)主導(dǎo)卵泡達(dá)到20 mm時(shí)有較好的臨床妊娠率[12]。而在Seckin研究中表明PCOS患者進(jìn)行CC微刺激周期結(jié)果表明卵泡大小與妊娠結(jié)局之間沒有顯著關(guān)系[13]。另外的研究是另一種微刺激方案較為常用的藥物-來曲唑(Letrozole，LE)。Palatnik的研究表明CC或者LE在主導(dǎo)卵泡直徑23～28 mm時(shí)有較好的臨床妊娠率，并認(rèn)為隨著卵泡直徑增加1 mm，子宮內(nèi)膜厚度增加0.5 mm[14]。唐淮云研究表明當(dāng)HCG扳機(jī)日微刺激方案在體外受精-胚胎移植周期應(yīng)用中，HCG日LH≤7 mIU/mL時(shí)可獲得較為理想的治療結(jié)局[15]。

對(duì)于微刺激周期來說，目前公認(rèn)的是HCG日卵泡直徑≥18 mm能獲得較好的妊娠結(jié)局。

3.拮抗劑周期扳機(jī)影響因素:拮抗劑方案能夠降低OHSS的發(fā)生率[16]，提高超促排卵的安全性。目前拮抗劑主要在卵巢高反應(yīng)人群中預(yù)防OHSS的發(fā)生，以及在一些卵巢反應(yīng)低下的患者但不適宜進(jìn)行垂體降調(diào)的患者中使用。目前拮抗劑HCG扳機(jī)時(shí)機(jī)大部分選擇在3個(gè)卵泡直徑大于17 mm[17-18]、2個(gè) 卵泡≥18 mm[19-20]。對(duì)于上述的Lin的研究，在拮抗劑中則表現(xiàn)為對(duì)于PCOS病人的HCG扳機(jī)日18 mm/10 mm比例<20%可能對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響[4]。Hu等的研究中把HCG扳機(jī)日最大卵泡直徑按17 mm/10 mm分為低比例組(≤30%)，中比例組(30%～60%)，高比例組(≥60%)，結(jié)果顯示高比例組的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于低、中比例組，說明當(dāng)大卵泡直徑高于一定比例時(shí)，對(duì)妊娠結(jié)局會(huì)產(chǎn)生不良影響，并認(rèn)為當(dāng)E2/卵母細(xì)胞數(shù)的值在100～399 pg/mL范圍內(nèi)，可以獲得更好的妊娠和植入率[21]。在Efstratios的研究中在3個(gè)卵泡≥17 mm時(shí)延遲HCG扳機(jī)時(shí)機(jī)，對(duì)胚胎質(zhì)量和早期臨床妊娠率無影響，但是持續(xù)妊娠率下降，這可能是因?yàn)檠娱L扳機(jī)時(shí)機(jī)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低[22]。Samara的研究認(rèn)為HCG扳機(jī)日最大卵泡直徑對(duì)妊娠結(jié)局無影響[23]。與長方案相比，Nogueira等的研究表明，拮抗劑方案中來自小卵泡(7 mm～12 mm)的卵母細(xì)胞的發(fā)育潛能小于來自大卵泡(>12 mm)的發(fā)育潛能[24]。對(duì)于P值，有研究表明當(dāng)P>1.5 ng/mL時(shí)，子宮內(nèi)膜基因譜發(fā)生改變[25]。Mascarenhas在其研究中HCG扳機(jī)日P水平的研究包括了長方案、拮抗劑，把HCG扳機(jī)日按照P>1.5 ng/mL和P≤1.5 ng/mL分為兩組，在前面兩個(gè)組的基礎(chǔ)上再按照P/E2>1和P/ E2≤1分為兩個(gè)亞組，結(jié)果顯示黃體酮(P4)水平> 1.5 ng/mL臨床妊娠率顯著低于正常P4≤1.5 ng/mL。 P4/ E2>1且P4>1.5 ng/mL的妊娠率顯著低于P4≤1.5 ng/mL的周期。 P4/ E2≤1和P4>1.5 ng/mL與P4≤1.5 ng/mL具有相似的妊娠率。說明P/E2的比值的升高與臨床妊娠率的下降有關(guān)，P/ E2的比值比單純的P升高更有意義[26]。

拮抗劑周期來說，大部分研究依然選擇了在卵泡直徑≥17 mm或≥18 mm時(shí)進(jìn)行HCG注射，并且需要把成熟卵泡的比例控制在一定范圍內(nèi)，激素水平上也主要集中在P、P/ E2、每卵泡E2值等。

4.自然周期扳機(jī)影響因素:自然周期相對(duì)于控制性促排卵，具有簡單、安全、費(fèi)用低等特點(diǎn)，但其取消周期的可能性較大，目前主要用于卵巢反應(yīng)不良的患者。有研究表明，在自然周期當(dāng)卵泡直徑>20 mm時(shí)可能卵泡已排，而在卵泡直徑<18 mm時(shí)不成熟的可能性大，在18～20 mm時(shí)取得成熟卵泡的可能性會(huì)較高[27]。Paulson認(rèn)為自然周期的雌激素水平對(duì)于扳機(jī)時(shí)機(jī)的判斷更為重要，當(dāng)卵泡直徑>20 mm及E2>200 pg/mL、或>18 mm以及E2>250 pg/mL、或>15 mm及E2>300 pg/mL時(shí)進(jìn)行扳機(jī)較為合適[28]。LH水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響,Litwicka的研究表明在改良自然周期中，hCG給藥前LH升高≥13 mIU/mL可能會(huì)對(duì)整倍體單胚胎移植的臨床妊娠率產(chǎn)生負(fù)面影響[29]。

對(duì)于自然周期，15～20 mm時(shí)含成熟卵泡的可能性較大，并且需要患者的特征結(jié)合雌激素和LH峰進(jìn)行判斷。

5.高孕激素下促排卵方案(ovulation stimulation program under high progesterone，PPOS方案):扳機(jī)影響因素 PPOS是指促排卵過程中利用高孕激素抑制 LH 峰，隨后進(jìn)行全部胚胎冷凍移植的新方法。早發(fā)LH峰是在促排卵過程中面臨的最大問題，也是導(dǎo)致周期取消的主要原因[30]。對(duì)于卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)來說PPOS方案與拮抗劑方案相比，在新鮮周期，MII卵母細(xì)胞率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于拮抗劑組，在隨后的凍融胚胎移植中，PPOS組的臨床妊娠和活產(chǎn)率顯著高于拮抗劑組，表明與GnRH-ant方案相比，對(duì)于POR來說，PPOS可能是更好地方案，可有效改善臨床妊娠和活產(chǎn)率[31]。有研究表明在POR中PPOS方案與微刺激方案相比，有較多的移植胚胎數(shù)和較低的周期取消率[32]。對(duì)于PPOS方案的HCG扳機(jī)時(shí)機(jī)的選擇，Yu等的研究表明在3個(gè)卵泡達(dá)到18 mm時(shí)進(jìn)行HCG扳機(jī)較好[33]。禹果等的研究表明在有≥1個(gè)卵泡直徑≥18 mm并且均每個(gè)優(yōu)勢卵泡E2達(dá)199.5 pgl/mL時(shí)進(jìn)行HCG扳機(jī)[34]。其他研究選擇當(dāng)有3個(gè)卵泡直徑≥17 mm時(shí)進(jìn)行扳機(jī)[35]。Guo等的研究選擇在1個(gè)卵泡≥18 mm或者是2個(gè)卵泡≥17 mm[36]。目前對(duì)PPOS適合的獲卵數(shù)、E2、P平的影響尚無相關(guān)報(bào)道。

綜上所述，各種方案的HCG扳機(jī)時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，扳機(jī)的主要因素包括最大卵泡直徑、成熟卵泡比例，E2和P的水平，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)中心的標(biāo)準(zhǔn)和病人的個(gè)體情況綜合考慮決定最優(yōu)的扳機(jī)時(shí)機(jī)。