何桂枝

（南寧市第二婦幼保健院，廣西南寧，530299）

近年來(lái)，隨著我國(guó)手術(shù)水平及麻醉技術(shù)的提高，人們生育觀念的變化及胎兒監(jiān)護(hù)水平的提高，剖宮產(chǎn)率呈明顯上升的趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性手術(shù)，手術(shù)部位感染為該手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。雖然抗菌素在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染中的應(yīng)用效果得到認(rèn)可，但術(shù)后發(fā)生腹壁切口感染、子宮內(nèi)膜炎及子宮切口感染的風(fēng)險(xiǎn)均在不斷增加，情況嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成患者出現(xiàn)全身感染、產(chǎn)后大出血、敗血癥，甚至?xí)＜捌渖?，部分患者需采取子宮切除術(shù)，造成其喪失重要器官[1]。因此，如何預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后手術(shù)部位感染，已成為臨床產(chǎn)科醫(yī)生共同關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文就預(yù)防剖宮產(chǎn)患者手術(shù)部位感染的研究進(jìn)展展開(kāi)綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染的定義及常見(jiàn)病原菌

1.1 術(shù)后手術(shù)部位感染的的定義手術(shù)部位感染分為切口感染及器官感染，手術(shù)切口感染可細(xì)分為淺表手術(shù)切口感染（涉及皮膚及皮下組織）及深部手術(shù)切口感染（涉及筋膜及肌肉層）[2]。淺表切口感染是指術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的僅涉及皮膚及皮下組織的感染：（1）切口組織有膿液；（2）從膿液或組織中培養(yǎng)出病原體；（3）存在感染的癥狀或體征，包括局部皮膚發(fā)紅、疼痛及腫脹等[3]。深部切口感染是指無(wú)植入物者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的涉及深部軟組織的感染：（1）從切口深部可引流出膿性分泌物，但不是來(lái)自器官；（2）切口深部組織自行裂開(kāi)，同時(shí)患者伴有感染癥狀或體征，包括局部發(fā)熱、疼痛及腫脹；（3）經(jīng)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫[4]。

1.2 術(shù)后手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)：（1）從深部切口引流出膿液；（2）切口自然裂開(kāi)，有膿性分泌物，局部伴有疼痛；（3）經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)深部切口有膿腫；（4）術(shù)后一個(gè)月內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的宮內(nèi)感染[5]。

1.3 常見(jiàn)病原菌切口感染的主要微生物為金黃色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占較高比例，其次為大腸埃希菌及克雷伯菌。剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染一般是由厭氧菌及需氧菌引起的混合感染，相比病原菌是來(lái)自陰道及體表皮膚。了解術(shù)后手術(shù)部位感染相關(guān)病原菌，對(duì)治療極其重要。

2 危險(xiǎn)因素

將剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素可以分為三類(lèi)，（1）孕婦本身；（2）妊娠；（3）手術(shù)。其中孕婦本身危險(xiǎn)因素包括：肥胖、體質(zhì)量指數(shù)高、年齡偏大或小、既往剖宮產(chǎn)史、多次分娩、反復(fù)流產(chǎn)、貧血、慢性高血壓及住院時(shí)間長(zhǎng)等。妊娠危險(xiǎn)因素包括：妊娠期高血壓、早產(chǎn)、胎膜早破、陰道檢查頻繁、手術(shù)前分娩時(shí)間延長(zhǎng)及妊娠期糖尿病等。手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：全身麻醉、術(shù)中出血量過(guò)多、子宮破裂、剖宮產(chǎn)并行子宮切除、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、輸血、手術(shù)切口類(lèi)型及急癥剖宮產(chǎn)等[6-7]。

3 干預(yù)措施

臨床多項(xiàng)試驗(yàn)研究不同干預(yù)措施對(duì)降低剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。了解相關(guān)危險(xiǎn)因素，并實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施；完善術(shù)前準(zhǔn)備，及先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并按照干預(yù)不同的時(shí)間分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后措施。

3.1 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：皮膚是手術(shù)部位感染病原體的主要來(lái)源，剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前需去除手術(shù)部位毛發(fā)有利于術(shù)者操作，與降低手術(shù)部位感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。與剪除毛發(fā)相比，剔除手術(shù)部位毛發(fā)與手術(shù)部位感染的發(fā)生率升高有關(guān)，可能與剔除的過(guò)程中剃刀對(duì)皮膚造成的微小裂口有關(guān)，術(shù)前進(jìn)行備皮時(shí)應(yīng)避免對(duì)皮膚造成小裂口。相關(guān)研究證實(shí)[8]，手術(shù)開(kāi)展前使用抗菌劑實(shí)施皮膚準(zhǔn)備可降低手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)，但是采用哪種抗菌劑預(yù)防最有效仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者將洗必泰醇與聚維酮碘應(yīng)用于患者皮膚消毒中，結(jié)果顯示，使用聚維酮碘有超過(guò)50%的患者在18h 后采集皮膚標(biāo)本培養(yǎng)仍存在病原菌生長(zhǎng)，而洗必泰僅有10%的患者[9]。有研究表明[10]，采用聚維碘酮與洗必泰醇實(shí)施皮膚準(zhǔn)備，兩者在手術(shù)部位感染發(fā)生率方面對(duì)比無(wú)差異。丁小玲[11]等對(duì)50 例產(chǎn)婦使用聚維酮碘與洗必泰醇進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，結(jié)果顯示，使用洗必泰醇的產(chǎn)婦手術(shù)部位感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低40%，洗必泰醇與聚維酮碘相比對(duì)降低手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)效果更好。陰道準(zhǔn)備：由于剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染相關(guān)病原菌主要來(lái)自于陰道及體表皮膚，因此，術(shù)前陰道準(zhǔn)備十分重要。在術(shù)前，使用1%的聚維酮碘實(shí)施陰道沖洗可顯著降低子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能避免切口并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前進(jìn)行陰道清潔可降低50%術(shù)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于胎膜早破的患者更有利。據(jù)相關(guān)研究顯示[12]，術(shù)前采用聚維酮碘實(shí)施陰道清潔對(duì)手術(shù)部位感染無(wú)影響。

3.2 術(shù)中增強(qiáng)無(wú)菌觀念：加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌知識(shí)的教育，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作原則實(shí)施操作，增強(qiáng)慎獨(dú)觀念，可顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生。術(shù)中斷臍后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可顯著降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于何時(shí)正確的應(yīng)用存在爭(zhēng)議。在應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間上，臍帶鉗夾后與術(shù)前使用者相比感染風(fēng)險(xiǎn)較低。在術(shù)中斷臍后使用抗菌藥物可使子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低且不會(huì)對(duì)新生兒造成不利影響[13]?？p合皮下組織：縫合皮下組織可顯著降低切口并發(fā)癥。縫合皮下組織可降低血腫、切口感染及皮下積液的情況，單獨(dú)切口感染率并無(wú)差別。若皮下厚度＞2cm，是否縫合并不會(huì)對(duì)切口裂開(kāi)造成影響；若皮下厚度＞2cm，皮下縫合可明顯減少切口感染并發(fā)癥[14]。皮膚縫合：剖宮產(chǎn)術(shù)后有超過(guò)10%的產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)切口并發(fā)癥，肥胖產(chǎn)婦危險(xiǎn)性更高。目前，尚未確定最佳的皮膚縫合方式。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，與使用皮膚吻合器相比，使用縫線(xiàn)縫合皮膚切口并發(fā)癥的發(fā)生率較低。根據(jù)相關(guān)研究顯示[16-17]，肥胖產(chǎn)婦切口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為13%，在控制體質(zhì)量指數(shù)、切口類(lèi)型及皮下組織縫合后，使用皮膚吻合器及縫線(xiàn)縫合的產(chǎn)婦術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為21%和8%，使用縫線(xiàn)縫合患者發(fā)生術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)較低。術(shù)后管理：剖宮產(chǎn)術(shù)后每日評(píng)估患者手術(shù)切口情況是術(shù)后評(píng)估的重要部分。出現(xiàn)發(fā)熱、紅斑、壓痛及膿性分泌物應(yīng)懷疑手術(shù)部位感染[18]。多數(shù)切口感染直到術(shù)后第4d-6d 會(huì)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，此時(shí)產(chǎn)婦已出院。早期給予治療可預(yù)防不良后果的發(fā)生，因此需做好出院指導(dǎo)及隨訪(fǎng)工作。已有諸多出院后的監(jiān)測(cè)方法，包括采用獨(dú)立的移動(dòng)應(yīng)用程序，其會(huì)根據(jù)患者輸入的數(shù)據(jù)提供信息及建議，由助產(chǎn)士審查數(shù)據(jù)并給予建議[19-20]。

4 小結(jié)

剖宮產(chǎn)為婦產(chǎn)科常見(jiàn)的手術(shù)，做好剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染的預(yù)防及管理具有重要意義。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及影響因素還需進(jìn)行大樣本的研究，加強(qiáng)預(yù)防管理干預(yù)。雖然部分干預(yù)被證明能減少手術(shù)部位感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但部分仍存在爭(zhēng)議，需進(jìn)行深入的研究相關(guān)技術(shù)在減少手術(shù)部位感染的發(fā)生率的有效性，尤其是預(yù)防性采用抗菌藥物的給藥時(shí)間及種類(lèi)，手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及出院患者的監(jiān)管。