姜 露

（江蘇南京東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)，江蘇 南京 221000）

腸瘺是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。大量的消化液及糞便從瘺口排出可引發(fā)患者內(nèi)環(huán)境的紊亂和復(fù)雜的病理生理學(xué)改變，給患者造成極大的痛苦[1]。在臨床工作中，合并腸瘺的腹腔開(kāi)放創(chuàng)面常被無(wú)規(guī)律性外溢的腸液污染，使腹部植皮創(chuàng)面容易被感染和侵蝕，影響植皮區(qū)新生皮瓣的存活，給護(hù)理工作帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)[2]。2021 年6 月11 日，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治了1例腹部多次術(shù)后腸瘺并腹壁植皮的老年患者，經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，患者的病情得到很好的控制，已轉(zhuǎn)至秦淮醫(yī)療區(qū)進(jìn)行下一步的康復(fù)治療，現(xiàn)將治療和護(hù)理過(guò)程報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男，70 歲，2021 年4 月9 日于健康體檢中發(fā)現(xiàn)膽管下段癌，于外院行“胰十二指腸切除術(shù)”，術(shù)后12 天拆線時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劇烈嘔吐，伴頭暈乏力、神志障礙、低熱，行胸腹部CT 檢查及胸腔穿刺引流發(fā)現(xiàn)胸腔積液、腹盆腔積液，于2021 年4 月28 日在全麻下行“腹腔膿腫壞死組織清除+腹腔沖洗引流+腹腔開(kāi)放減壓術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)有大量渾濁液體，分別于胰體尾、空腸屈氏韌帶左側(cè)、胰腸吻合口腸管裂開(kāi)處、膽腸吻合口腸管裂開(kāi)處放置滴水引流管各1 根。于2021 年6 月11 日至東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診，入院行腹部CT 及造影檢查明確腸瘺，予以放置黎氏腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流，控制腹腔感染。于2021 年6 月16日在局麻下行“頭皮取皮、腹壁植皮術(shù)”，6 月22 日患者為求進(jìn)—步營(yíng)養(yǎng)支持及功能鍛煉轉(zhuǎn)入我醫(yī)療區(qū)。

1.2 護(hù)理評(píng)估

1）全身評(píng)估：患者精神欠佳，體溫36.6 ℃，脈 搏75 次/min， 呼 吸 頻 率18 次/min， 血 壓118/75mmHg，血氧飽和度98%，帶入胃管一根，右手臂PICC 置管一根，腹腔雙套管五根及導(dǎo)尿管一根。體質(zhì)量指數(shù)21，最近一個(gè)月體重下降10kg，NRS2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分4 分，Braden 評(píng)分16 分，Barthel 評(píng)分45 分，Morse 評(píng)分35 分，管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分14 分。血培養(yǎng)結(jié)果示：肺炎克雷伯菌感染且存在廣泛耐藥，遵醫(yī)囑應(yīng)用頭孢哌酮/ 舒巴坦、嗎啉硝唑抗感染治療。因多次接受腹部手術(shù)，患者擔(dān)心預(yù)后，存在焦慮、恐懼等心理。2）局部評(píng)估：（1）腹部植皮區(qū)評(píng)估：腹部可見(jiàn)腹腔開(kāi)放植皮區(qū)，創(chuàng)口約15cm×15cm，網(wǎng)眼紗布覆蓋，植皮皮片淡粉色，皮片邊緣呈暗紅色，植皮區(qū)域11 點(diǎn)方向有一膽腸吻合口瘺，溢出大量不規(guī)則黃綠色腸液樣液體污染周圍皮膚和植皮區(qū)皮片，腹部切口周圍皮膚紅腫明顯；植皮區(qū)域6 點(diǎn)方向有一微小的腸空氣瘺，瘺口周圍皮膚破潰，黏膜紅潤(rùn)，有光澤，大小約2cm×2cm；（2）頭部取皮區(qū)評(píng)估：頭頂部紗布包裹，無(wú)滲血、滲液、膿性分泌物。（3）壓瘡評(píng)估：背部有兩處壓瘡（大小為0.4cm×2.3cm、0.6cm×2.3cm），骶尾部有一處大小為2.2cm×2.1cm 的壓瘡，均色澤紅潤(rùn)，無(wú)滲出。

1.3 方法

入院后予以?shī)W曲肽抑制消化液分泌、黎氏腹腔雙套管沖洗及引流、瘺口周圍皮膚?？谱o(hù)理、植皮區(qū)域?qū)？谱o(hù)理、靜脈營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、個(gè)體化心理支持，同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉。

1.4 結(jié)果

患者腹壁植皮區(qū)域及頭部取皮區(qū)域愈合，4 處瘺口及腸空氣瘺自行愈合，1 處瘺口明顯縮小，腸液明顯減少，順利從全靜脈營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。繼續(xù)予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及腹腔雙套管沖洗等對(duì)癥治療。

2 護(hù)理過(guò)程

2.1 植皮后腸瘺的護(hù)理，保證植皮皮片存活

該患者因存在瘺口，消化液經(jīng)瘺口流出，影響皮片的生長(zhǎng)。同時(shí)患者伴有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，導(dǎo)致皮膚、手術(shù)切口經(jīng)久不愈，皮片難以存活。及時(shí)、有效、徹底地引流漏出的消化液是最重要的護(hù)理措施[3-4]。經(jīng)過(guò)一個(gè)多月腹腔雙套管的有效沖洗及引流，患者的雙套管沖洗液由最初的渾濁糞水樣變?yōu)榍辶恋臎_洗液樣，腹腔感染得到較好的控制，依次拔除了5根腹腔雙套管，5 處腸瘺口自行愈合。

2.2 植皮區(qū)微小腸空氣瘺的處理及植皮創(chuàng)面護(hù)理

該患者植皮后，于植皮區(qū)6 點(diǎn)方向發(fā)現(xiàn)一微小的腸空氣瘺，由于腸空氣瘺的瘺口直接開(kāi)口于空氣，周圍少量滲出的消化液腐蝕周圍植皮皮片處導(dǎo)致皮片生長(zhǎng)欠佳[5]。護(hù)理要點(diǎn)：1）持續(xù)開(kāi)放植皮創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔干燥，在創(chuàng)面噴灑外源性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，促進(jìn)皮片生長(zhǎng)。2）外源性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子溶液制劑易被敷料吸收損耗，且因流動(dòng)性過(guò)強(qiáng)，需要頻繁使用[6]。因此，我們直接將外源性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子磨成粉狀，均勻涂抹于微小腸空氣瘺處，以促進(jìn)瘺口愈合，避免其滲出的消化液繼續(xù)腐蝕周圍皮片[7]。3）在腹部上方放置支架，支起被褥等物體，避免重力壓迫植皮區(qū)域。經(jīng)過(guò)一個(gè)多月的精心護(hù)理，患者植皮創(chuàng)面的感染得到控制，植皮區(qū)域生長(zhǎng)良好，微小腸空氣瘺自行愈合。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

2.3.1 營(yíng)養(yǎng)支持早期護(hù)理 該患者由于存在手術(shù)創(chuàng)傷及大量消化液的丟失，機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，早期胃腸功能未恢復(fù)，積極有效的營(yíng)養(yǎng)支持可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)其機(jī)體免疫力，從而促進(jìn)其瘺口的愈合[8]。早期遵醫(yī)囑給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)+ 奧曲肽治療，可減少消化液分泌。全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，通過(guò)PICC 置管24h 勻速輸入，按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)格控制血糖在4.4 ～10.0mmol/L[9]。

2.3.2 營(yíng)養(yǎng)支持中期護(hù)理 評(píng)估患者消化道的情況，7月16 日經(jīng)評(píng)估其小腸通暢，我們改為腸外營(yíng)養(yǎng)加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合治療，協(xié)助醫(yī)生將胃管改為鼻腸管，放置長(zhǎng)度為100cm。經(jīng)鼻腸管給予無(wú)需消化即可直接吸收的短肽類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵以10mL/h的速度持續(xù)經(jīng)鼻腸管泵入，250mL/d ；觀察無(wú)不良反應(yīng)后，7 月20 日每天腸外營(yíng)養(yǎng)攝入液體量由1980 mL減量至1610 mL；7 月30 日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入速度增加至20 mL/h，加量至500 mL/d ；8 月7 日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入速度增加至40 mL/h，加量至1000 mL/d，腸外營(yíng)養(yǎng)液逐步減量至1000 mL；8 月14 日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入速度增加至65 mL/h，加量至1500 mL/d，腸外營(yíng)養(yǎng)液減量至500 mL；8 月26 日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入速度增加至80 mL/h。

2.3.3 營(yíng)養(yǎng)支持后期護(hù)理 9 月2 日，患者順利從全靜脈營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輸注時(shí)遵循“容量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高”的原則和“十度”管理法（即角度、濃度、速度、溫度、清潔度、舒適度、通暢度、耐受度、酸堿度、營(yíng)養(yǎng)飽和度），以減輕腸道不適。

2.4 心理支持

該患者是一位70 歲的老年患者，存在反復(fù)多次接受腹部手術(shù)、病情重、病程長(zhǎng)、病情反復(fù)變化、持續(xù)沖洗加壓負(fù)壓吸引限制活動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水等情況，導(dǎo)致患者產(chǎn)生悲觀、消沉情緒，對(duì)治療和預(yù)后失去信心[10]。護(hù)理上對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化心理護(hù)理：主動(dòng)與患者進(jìn)行交流和溝通，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，在傾聽(tīng)過(guò)程中對(duì)其心理狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其存在的不良情緒予以及時(shí)疏導(dǎo)；鼓勵(lì)其與同病室的患者相互交流，與患者家屬及親朋好友進(jìn)行溝通，讓患者充分體會(huì)來(lái)自他人的關(guān)心和呵護(hù)，幫助患者建立積極面對(duì)自身疾病的心態(tài)，增強(qiáng)其治愈疾病的信心[11]。

2.5 功能鍛煉

患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，功能鍛煉尤為重要。根據(jù)病情進(jìn)行功能鍛煉，在患者入院后即開(kāi)始指導(dǎo)其在床上做臥床鍛煉三步操[12]。方法是：1）縮唇呼吸：（1）縮唇：將口縮小成吹口哨狀；（2）吸氣：用口慢慢吸氣，胸廓抬起至吸不動(dòng)為止；（3）呼氣：屏住呼吸約3s，然后再慢慢呼出。2）抬臀運(yùn)動(dòng)：抬臀，高度為30 ～40cm，每日3 次，每次20 組。3）足泵運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者做雙下肢足泵治療運(yùn)動(dòng)，即雙足同時(shí)做屈伸踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，并在背屈極限位置保持5 ～10 s，15 ～20 個(gè)/ 次，3 ～4 次/d。同時(shí)囑患者進(jìn)行主動(dòng)翻身、床上坐起、舉啞鈴、吹氣球等活動(dòng)[13]。7 月10日起，患者可扶床邊活動(dòng)10min，2 次/d，逐步增加到20min。8 月9 日起，患者能獨(dú)自下床到病區(qū)走廊走動(dòng)，每次平地行走200m 左右。8 月20 日起，患者開(kāi)始爬樓梯訓(xùn)練，每天5 個(gè)階梯，之后每天加一個(gè)階梯，每天2 次，逐步增加活動(dòng)時(shí)間。功能鍛煉結(jié)束后，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)檢查患者瘺口周圍皮膚滲液情況來(lái)決定是否需要換藥。經(jīng)過(guò)鍛煉后，患者可在家屬協(xié)助下爬樓梯，每日早晚各一次，每次15 個(gè)階梯。

3 體會(huì)

植皮后腸瘺的護(hù)理、防止外溢腸液的侵蝕、保證植皮皮片的存活、植皮區(qū)微小腸空氣瘺的處理及植皮創(chuàng)面的護(hù)理是本病例的護(hù)理難點(diǎn)問(wèn)題。同時(shí)，因該患者腹部經(jīng)過(guò)多次手術(shù)，創(chuàng)傷大，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝速度高于合成代謝，存在大量消化液流失，對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理尤為重要，這也是護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。做好對(duì)腸瘺的護(hù)理有助于促進(jìn)患者的康復(fù)[14]。此外，進(jìn)行心理支持及健康教育可提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其順利進(jìn)入康復(fù)期。筆者認(rèn)為，如何提高腸瘺患者的舒適狀況、增強(qiáng)其依從性、降低其并發(fā)癥的發(fā)生率、促進(jìn)其康復(fù)、提高其滿意度值得進(jìn)一步的研究。