★ 劉玉玲 吳海濱 陳博勉 汪棟材 宋曉容（.南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總部 廣東 深圳 58000；.深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳 58000；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 廣東 深圳 58000）

《古今錄驗(yàn)》為唐代名醫(yī)甄權(quán)所著，其中收錄了唐代以前的許多驗(yàn)方、名方。該書(shū)記載了續(xù)命湯一方，后世稱(chēng)之為《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯，據(jù)宋代林億、孫奇等醫(yī)家考證，該方為張仲景所傳，故附于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》篇之后。

《古今錄驗(yàn)》一書(shū)已不可見(jiàn)，《金匱要略》［1］中記載續(xù)命湯由麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十枚組成，其載續(xù)命湯“治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)；并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫”。

論述此方之前，應(yīng)先討論中醫(yī)對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)。中風(fēng)主要表現(xiàn)為突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木的病證。中風(fēng)嚴(yán)重危害著人類(lèi)健康，而且死亡率高，致殘率高。因疾病危重，故中國(guó)古代醫(yī)家就對(duì)中風(fēng)就有深刻的認(rèn)識(shí)，并將中風(fēng)與肺癆、臌脹、噎膈并列為四大難癥。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無(wú)明確提出“中風(fēng)”二字［2］，但書(shū)中的記錄的“大厥”“薄厥”“仆擊”“偏枯”“風(fēng)痱”等病證，與中風(fēng)病在卒中昏迷期和后遺癥期的一些臨床表現(xiàn)一致，故臨床治療中風(fēng)可借鑒《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的理論。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中更是立專(zhuān)篇討論中風(fēng)，提出血脈空虛、外風(fēng)內(nèi)襲的病機(jī)，并創(chuàng)有侯氏黑散、風(fēng)引湯、續(xù)命湯等方劑治療該病。

自仲景至隋唐中風(fēng)辨證皆以外風(fēng)立論，治療方劑多以續(xù)命湯類(lèi)方治療，在唐代醫(yī)家孫思邈的《備急千金要方·第八卷·諸風(fēng)》中，記載了許多續(xù)命湯的類(lèi)方，例如小續(xù)命湯、西州續(xù)命湯、大續(xù)命湯、大續(xù)命散、續(xù)命煮散等方劑［3］。其后各家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中風(fēng)非外風(fēng)所至，乃體內(nèi)元?dú)庾圆?，河間張?jiān)亓ⅰ盎馃釀?dòng)風(fēng)”論；李東垣以“內(nèi)傷脾胃，百病尤生”為據(jù)；丹溪從痰從瘀論治；張錫純以為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)引起，為中風(fēng)的論治提供了一定的思路［4］。以續(xù)命湯類(lèi)方治療中風(fēng)，自宋元之后逐漸被后人遺忘，這與醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)改變有關(guān)。續(xù)命湯用于治療中風(fēng)有何意義。筆者根據(jù)所學(xué)，結(jié)合他人及自己治療經(jīng)驗(yàn)，試分析續(xù)命湯的組方結(jié)構(gòu)。

《金匱要略·辨中風(fēng)病脈證并治》載：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚，浮者血虛，絡(luò)脈空虛?！保?］仲景師既載中風(fēng)脈象，又分析了脈象形成的原因。脈象浮而緊，常則為太陽(yáng)表證之脈，后云浮則為虛，故此脈雖浮而按之空虛，故主內(nèi)虛。血虛而風(fēng)寒邪氣外襲，故見(jiàn)四肢不能動(dòng)，而且肌肉拘急疼痛，頭暈?zāi)垦５睦m(xù)命湯癥。血虛本不能濡養(yǎng)肢體，更加以風(fēng)寒侵襲，寒性收引，故見(jiàn)肢體拘攣疼痛，甚則欲動(dòng)而不能。

1 麻黃、桂枝、杏仁、甘草

麻黃、杏仁、甘草三味藥物，組成了還魂湯，《金匱要略·雜療方》以還魂湯“救卒死，客忤死”［1］，孫思邈在《備急千金要方·備急方·卒死第一》記載還魂湯：“治卒感忤鬼?yè)?，飛尸諸奄，忽氣絕無(wú)復(fù)覺(jué)，或已死絞，口噤不開(kāi)，去齒下湯……須臾立蘇方。”［3］孫思邈的還魂湯比《金匱要略》中多桂心二兩，功效與《金匱要略》所載雖有不同，但是都有治療猝死的功效。加上了桂心，則是麻黃湯。麻黃湯發(fā)汗解表、宣肺平喘，是治療太陽(yáng)表實(shí)證的代表方劑，但用麻黃湯救卒死、客忤死，記錄不多。江西老中醫(yī)謝勝臣有1則案例［5］，謝老先生曾治1例患者，突然仆倒，不省人事，四肢抽搐，雙目直視，脈象浮緊。先后用大秦艽湯、小續(xù)命湯等無(wú)效。并與通關(guān)散、開(kāi)關(guān)散外用，終未見(jiàn)效，謝勝臣老先生終以千金還魂湯（麻黃50 g，肉桂30 g，杏仁20 g，甘草30 g）治療，3劑之后，患者周身縶縶微有汗出，神志轉(zhuǎn)清。由這則醫(yī)案可以看出，麻黃湯亦無(wú)愧于“還魂”二字，用于治療猝然昏撲有較好的功效。該患者雖不見(jiàn)惡寒發(fā)熱頭痛等太陽(yáng)表證，但以麻黃湯治之而顯效，可見(jiàn)麻黃湯在救急方面之功。

2 石膏、干姜

中風(fēng)之因無(wú)外虛實(shí)兩種，根據(jù)患者有無(wú)神志異常，分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑兩種。其病機(jī)終歸于體內(nèi)氣機(jī)逆亂，氣血升降失常，或有陽(yáng)氣暴動(dòng)，上干清竅，以至于神機(jī)失用，最終發(fā)展為肢體偏癱，甚至昏迷不醒［6］。故中風(fēng)患者之脈象往往弦緊或洪大有力，其搏指之象，亦提示體內(nèi)氣機(jī)之劇烈變動(dòng)。故治療當(dāng)隨其脈證，虛者以補(bǔ)為要，實(shí)者以平逆亂之氣機(jī)為先。

《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯中應(yīng)用石膏，清暴動(dòng)之陽(yáng)氣，石膏質(zhì)重，清中有鎮(zhèn)，使陽(yáng)氣平順，亦不至于上沖清竅。干姜入太陰，溫太陰之寒，而除其濕與滿(mǎn)。足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)，以膜相連，而成表里之臟腑。脾胃位在中州，脾氣主升清，胃氣主降濁，一升一降，開(kāi)通人體氣機(jī)，故中焦為氣血升降之處，亦人體上下之樞機(jī)。而脾為胃行其津液，脾病則胃之津液難行。

干姜溫太陰，使清氣上升；石膏清陽(yáng)明，而濁氣下降。二藥促使中州氣機(jī)升降正常，復(fù)逆亂之氣機(jī)于平。上下交通，氣血復(fù)位，升降有司，故為燮理中焦之佳品。氣機(jī)的復(fù)，則疾病自有轉(zhuǎn)愈之機(jī)。經(jīng)方大家陳鼎三先生認(rèn)為“脾主四肢，四肢癱瘓，病在脾胃，此方（《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯）石膏、干姜寒熱并用為調(diào)理脾胃陰陽(yáng)二設(shè)”［7］。此論言簡(jiǎn)意賅，可謂先得筆者之心。

3 人參、當(dāng)歸

仲景以人參用于氣津不足之證，而以津液匱乏為先，如“舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升”的白虎加人參湯證，小柴胡湯條文下的“渴者”去半夏加人參［8］，理中湯加減法中的“腹中痛者，加人參”“身疼痛，脈沉遲”的桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯證等，皆為津液不足，不能滋養(yǎng)人體。

當(dāng)歸為補(bǔ)血之佳品，除此之外尚可活血，補(bǔ)而不滯，動(dòng)而不傷，誠(chéng)治血第一藥。故人參與當(dāng)歸配伍，補(bǔ)充人體陰血，使津液可行布周身。然“有形之血不能速生”，更難以像氣一樣運(yùn)行迅速，單純補(bǔ)血生津，療效難料。仲景先師以麻黃、桂枝、川芎三藥，打通人體經(jīng)脈，因三藥味辛而性溫，辛能行能散，而氣血得溫則行，遇寒則凝，故辛溫之品通暢經(jīng)脈。當(dāng)歸、人參補(bǔ)充的陰津與血液，以麻黃、桂枝、川芎為引，遍達(dá)周身血絡(luò)。

《素問(wèn)·五臟生成論》中載：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”［9］血液行于周身經(jīng)脈，環(huán)周不休，四肢百骸皆有所養(yǎng)，故足之能行，掌之能握，指之能取。血脈不空則賴(lài)當(dāng)歸、人參之功，而周布全身血脈，則需麻桂之力。況川芎有“主中風(fēng)入腦，頭痛，寒痹，筋攣”之功，為血中之氣藥，行血而不留瘀，疏風(fēng)而散寒痛，合當(dāng)歸則使血液流暢，萬(wàn)無(wú)至瘀之理。

故續(xù)命湯治療中風(fēng)乃氣血升降紊亂，而不能滋養(yǎng)肌膚腠理，故至四肢運(yùn)動(dòng)不利。但又不限于中風(fēng)，凡符合以上病機(jī)者皆可辨證施用。曾治1例女性患者，年三十余歲。訴腰及下肢疼痛，活動(dòng)困難。患者外院診斷為“椎管內(nèi)星形細(xì)胞瘤”，曾行3次手術(shù)治療。腰痛、下肢活動(dòng)困難等雖稍有緩解，但仍時(shí)作時(shí)止，疼痛難忍，疼痛發(fā)作時(shí)需注射“杜冷丁”止痛，但效果不佳?？滔禄颊呱裰厩宄∶嫒?，面黃肌瘦，黯淡無(wú)光，腰部酸痛不適，疼痛較重，下肢活動(dòng)不利，甚則抬舉困難，口干口渴欲飲，汗出不多，飲食一般，睡眠不佳，夜里心煩難寐。詢(xún)其二便則大便干燥不利，小便不暢。舌胖大，苔黃滑，脈弦緊。處方：續(xù)命湯加減，藥物組成如下：麻黃10 g，桂枝15 g，葛根50 g，白芍20 g，黨參15 g，當(dāng)歸20 g，干姜15 g，石膏30 g，茯苓20 g，大黃10 g，炙甘草10 g，炮附子15 g，5劑，趁熱服用，服后溫覆，使周身微汗出?；颊叻?劑后，痛疼明顯緩解，大便通利，小便仍不甚通暢，患者畏藥苦，不愿服用，以后每有發(fā)作，便以此方加減治療，疼痛都得以緩解，避免了住院注射“杜冷丁”之苦。

至于《金匱要略》載續(xù)命湯能治“但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫”，此癥更易理解。太陽(yáng)表證不解，肺氣郁閉，上逆為咳為喘，膀胱為足太陽(yáng)之腑，氣化而出津液，膀胱氣化不足，則水飲內(nèi)停，則為“水飲”，肌膚水腫，所謂“風(fēng)水”是也。故以麻黃湯開(kāi)表發(fā)汗，解太陽(yáng)之風(fēng)寒，風(fēng)寒去則風(fēng)水消。麻黃湯加石膏亦含有大青龍湯之意，大青龍湯在《金匱要略》中為治療溢飲之方，以發(fā)汗為法，開(kāi)肺閉以利水之上源?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載當(dāng)歸“主咳逆上氣”，歷代使用當(dāng)歸治療咳喘有許多名方，其中蘇子降氣湯、金水六君煎等方劑十分常用［10］，可見(jiàn)當(dāng)歸在該方中有協(xié)助麻黃湯治療咳喘的作用，故此續(xù)命湯治咳喘為該方之常，而用于治療中風(fēng)是其變。

4 結(jié)論

《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯是古代治療中風(fēng)的名方，其中麻黃、杏仁、甘草為《金匱要略》記載之還魂湯，用于“救卒死，客忤死”，加桂心二兩則為《備急千金要方》之還魂湯，用于“治卒感忤鬼?yè)?，飛尸諸奄，忽氣絕無(wú)復(fù)覺(jué)”，二方藥物雖稍有異處，卻皆用于治療猝死；石膏、干姜調(diào)理脾胃升降之氣機(jī)，恢復(fù)中焦樞機(jī)之正常；人參、當(dāng)歸補(bǔ)充人體津與血，實(shí)經(jīng)脈之虧虛。參歸滋養(yǎng)津血，借麻黃、桂枝、川芎之力，以行經(jīng)脈。故經(jīng)脈得通，津與血得充而能行于周身，足受血而能行，手得血而能握，指得血養(yǎng)而能攝。津液布散，經(jīng)脈通調(diào)，氣機(jī)平復(fù)，故續(xù)命湯能治中風(fēng)之昏撲與肢體不遂。不能因續(xù)命湯常用于驅(qū)逐外風(fēng)，而忽略其為治療中風(fēng)昏撲之要方。