單 瑩，金 瀅，顧 宇，王 巍，李 艷，潘凌亞

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學研究中心， 北京 100730)

醫(yī)學影像學在醫(yī)學生和臨床醫(yī)生的培養(yǎng)過程中是經(jīng)典的橋梁課程和工具課程，隨著醫(yī)院信息化及影像歸檔和通信系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System PACS)的廣泛應用，醫(yī)學影像學知識在臨床診斷治療過程中發(fā)揮的作用日益突出。醫(yī)學影像學課程由放射科醫(yī)生講授，重點是影像診斷和鑒別診斷。但是如何解讀和利用影像學資料更好的服務臨床工作，需要臨床醫(yī)生開展以臨床應用為導向的醫(yī)學影像學教學，這種臨床醫(yī)生主導的教學模式在目前醫(yī)學生和基地住院醫(yī)培養(yǎng)中處于空白，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科進行了初步探索和嘗試，取得良好效果。

1 課程背景

現(xiàn)階段放射科醫(yī)生實施的醫(yī)學影像學教學以讀圖診斷為核心內(nèi)容。主要局限性有如下幾方面：1)讀圖診斷相對抽象，學生沒有機會聯(lián)系具體臨床病例解讀疾病影像學表現(xiàn)； 2)放射科醫(yī)生不能從臨床醫(yī)生應用角度解讀影像圖片，學生欠缺讀片的“臨床思維”； 3)影像圖片診斷沒有生動的最終結(jié)果反饋驗證。但是有豐富讀片經(jīng)驗的臨床醫(yī)生對疾病的影像表現(xiàn)和診療都有相對深刻的認識，結(jié)合臨床病例和臨床問題開展醫(yī)學影像學教學可以彌補這些不足，更好的引導學生以臨床應用為導向解讀影像學資料。

2 前期調(diào)研和籌建

協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科是作為全國婦產(chǎn)科疑難重癥會診中心，在臨床教學上有著豐富的病例資源，承擔著協(xié)和醫(yī)大本科生、研究生教學以及臨床博士后、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的任務，多層次多角度調(diào)查反饋醫(yī)學影像學課程學習的難點集中在1)從二維影像圖片到三維立體實體解剖的定位映射困難2)不了解除獲得影像學診斷外，讀片對臨床診療決策制定有何幫助。

針對上述難點和困惑，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科有豐富讀片經(jīng)驗和臨床經(jīng)驗的臨床醫(yī)生骨干成立了臨床影像教學小組，從指導臨床工作的角度引導學生解讀影像圖片，開展影像學床邊教學。

3 教學實踐和課程實施

3.1 術前學習、提出問題

從臨床實習或工作中遇到的卵巢癌病例入手，術前帶領學生解讀CT等影像檢查結(jié)果，結(jié)合臨床病例特點分析影像結(jié)果和患者臨床癥狀體征的關系，復習相關解剖知識，預先思考影像定位和實體解剖定位關系，根據(jù)解剖比鄰關系設計手術入路，分析圍手術期注意事項，進行逐項記錄生成影像學讀片筆記。

3.2 術中實踐、解決問題

輪流安排在婦科腫瘤中心輪轉(zhuǎn)學生作為助手參與開腹卵巢癌手術，術中注意講解手術入路，實體解剖，術中注意事項，與術前影像評估以及相關計劃設想進行比對驗證，讓學生通過視覺觸覺等多種感官真切的感受到術前抽象的影像圖片在實體解剖中的形態(tài)、位置以及腫瘤的性質(zhì)質(zhì)地等，結(jié)合手術講解影像學在手術決策和預防手術并發(fā)癥中發(fā)揮的作用。提倡術中讓學生先探查、先定位，再由帶教老師講解，公布答案。帶著術前計劃的手術方式入路注意事項等問題參與手術全過程，可以讓學生獲得更多的參與感，激發(fā)學生影像學學習的興趣，同時可以深刻認識到醫(yī)學影像學在臨床工作中發(fā)揮的重要作用。

3.3 術后思考反饋

帶領學生回顧術前影像學讀片筆記，和術中發(fā)現(xiàn)進行比對，驗證術前影像學資料解讀的準確性，分析影像信息提取的不足，反思手術決策、圍手術期注意事項，為下次讀片和手術積累寶貴經(jīng)驗。

4 學習成效

參與影像學床邊教學的見實習同學和住院醫(yī)師們普遍感覺收獲很大，對影像圖片中病變的實體定位、手術過程以及從臨床決策角度解讀影像圖片的方法都有了更深刻的認識。之前單純影像學圖片教學相對抽象的缺憾在臨床實踐中充分彌補，在術中看到、摸到實體腫瘤的病灶，定位后對于解剖和影像的理解豁然開朗。參與者普遍反映，這種學習方式更直觀，更形象，有互動，有學習結(jié)果反饋，是深入學習醫(yī)學影像學的好方法。

5 討論

醫(yī)學影像學知識在臨床診療工作中發(fā)揮著重要作用。傳統(tǒng)放射診斷學課程由放射科醫(yī)生講授，但是由于放射科醫(yī)生不接觸臨床一線工作，用臨床思維解讀患者臨床影像學圖片是目前醫(yī)學影像學教學的短板，學生進入見實習及參與早期臨床工作后明顯感覺到所學影像學知識和臨床工作銜接困難，由臨床醫(yī)生完成這方面的深入教學是彌補這種缺陷的最好方法[1-2]。

臨床思維教學是臨床醫(yī)學教育的核心內(nèi)容。 正確的臨床思維能有效地指導臨床,不僅體現(xiàn)了臨床醫(yī)師最重要的基本功,還是保證醫(yī)療水平的關鍵。實踐是練習臨床思維最有效的方法,臨床實踐能有效地促進醫(yī)學生和實習醫(yī)師臨床思維能力的提升。 本研究探索的臨床醫(yī)生主導的醫(yī)學影像學教學改革注重實踐，注重臨床思維的培養(yǎng)[3-4]。

卵巢癌患者是實現(xiàn)這項教學改革非常好的病例教學資源。協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心每天都有卵巢癌患者手術，可以滿足臨床教學的病例數(shù)量需求。此外，卵巢癌的疾病轉(zhuǎn)移特點是盆腹腔彌漫轉(zhuǎn)移，病變廣泛，一個病例涉及多個器官系統(tǒng)的影像解剖知識，如消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，不僅僅局限于盆腔。不僅如此，卵巢癌均為大切口開腹手術，學生術前讀片的腫瘤定位在術中可以有機會很直觀的通過視覺觸覺驗證。較腔鏡手術而言，為學生提供了更多的術中實踐驗證的機會，更容易理解二維到三維定位映射的難點。因此卵巢癌患者在臨床解剖和影像教學上有著與眾不同的優(yōu)勢。

婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生主導的教學更容易滲透臨床思維，圍繞問題，圍繞病例展開教學實踐，學習——實踐——思考相結(jié)合，更容易激發(fā)學生的興趣，調(diào)動學生主觀能動性[5]，讓學生真切感受到基礎課程的學習在臨床工作中發(fā)揮著重要作用，真正做到“學以致用”。術前讀片分析定位和診斷，術中公布答案彌補了放射診斷學教學的缺點：只讀片獲得影像診斷但沒有后期真實結(jié)果反饋，教學效果事半功倍。

需要指出的是教學改革雖然在婦產(chǎn)科嘗試開展，主要病例是卵巢癌患者，但是方法學教學和臨床思維教學是核心。授之以漁，開闊學生的視野和思路，日后能夠有意識的以臨床思維解讀影像學資料指導各科臨床實踐是這項教學改革的最終目標[6]。