宋璐霞，徐 浩

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病即冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化病變引起的血管管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死的疾病。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》指出，我國(guó)心血管現(xiàn)患病人數(shù)約3.3億例，其中冠心病病人約1 139萬(wàn)例，且今后冠心病患病人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)，冠心病已嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命健康[1]。中醫(yī)藥是中華民族的文化瑰寶，中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)不斷深入及發(fā)展有效推動(dòng)了中醫(yī)辨證論治冠心病的臨床實(shí)踐，拓寬了冠心病的治療思路及方法，為進(jìn)一步探索中醫(yī)藥防治冠心病打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 冠心病中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

根據(jù)冠心病發(fā)病特點(diǎn)及臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇，冠心病病位在心，并與肺、脾、腎密切相關(guān)。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》中提到“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也；今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！碧岢觥氨咎摌?biāo)實(shí)”為胸痹的主要病因病機(jī)。本虛包括氣、血、陰、陽(yáng)的虛衰，其中以氣虛、陽(yáng)虛為主要病機(jī)。標(biāo)實(shí)體現(xiàn)在氣滯、血瘀、寒凝、痰飲等，導(dǎo)致血行瘀滯、胸陽(yáng)痹阻，不通則痛。其中“血瘀”認(rèn)為是冠心病的主要病機(jī)之一，后續(xù)臨床多以活血化瘀法為核心探討冠心病的治療，并顯著提高了療效。隨著對(duì)冠心病中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的不斷深入，陳可冀院士團(tuán)隊(duì)采用病癥結(jié)合方法，提出冠心病主要中醫(yī)病機(jī)為“心血瘀阻、血脈不通”，并在動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊現(xiàn)代機(jī)制認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)學(xué)“毒邪”特征，創(chuàng)新性提出“瘀毒致變”的假說(shuō)[2-3]及活血解毒治療冠心病的診療思想。

徐浩教授認(rèn)為冠心病病人，尤其是已行血運(yùn)重建術(shù)后的病人，應(yīng)以“氣血同治”為主?！夺t(yī)林改錯(cuò)》記載：“治病之要訣，在明白氣血，無(wú)論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無(wú)非氣血”，血運(yùn)重建術(shù)從“標(biāo)實(shí)”方面解決病人血管狹窄，血運(yùn)不暢的癥狀，然而創(chuàng)傷性手術(shù)同時(shí)耗損氣血，導(dǎo)致病人胸中大氣不足并下陷走于下，氣機(jī)不利則無(wú)以推動(dòng)血行，久則復(fù)出現(xiàn)“血瘀”，致使病人癥狀反復(fù)。此處“大氣”一詞首見(jiàn)于《靈樞·五味第五十六》，其記載：“谷始入于胃……其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。天地之精氣，其大數(shù)常出三入一，故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣。”清代喻嘉言于《醫(yī)門(mén)法律》對(duì)大氣功能進(jìn)行闡釋?zhuān)骸拔迮K六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴(lài)胸中大氣，斡旋其間”[4]。張錫純參閱《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》及喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》后，對(duì)大氣理論進(jìn)行了完善及補(bǔ)充，并提出了大氣下陷學(xué)說(shuō)[5]。大氣即宗氣，統(tǒng)主人一身之氣，根據(jù)生理功能歸納為升散及沉降功能。升散失司出現(xiàn)“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之?！?，失于沉降則“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，二者平衡共同維持生命活動(dòng)。大氣下陷常因久病、勞力過(guò)度或口服破氣類(lèi)藥物過(guò)多所致的宗氣虧虛已極而下陷，是導(dǎo)致心肺功能失調(diào)的重要因素。故在冠心病辨證論治中，應(yīng)重視從氣血角度辨證，善于應(yīng)用升陽(yáng)舉陷，行氣活血法進(jìn)行治療。

2 升陷湯分析

升陷湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》-醫(yī)方(三)治大氣下陷方，原方組成：生黃芪(六錢(qián))、知母(三錢(qián))、柴胡(一錢(qián)五分)、桔梗(一錢(qián)五分)、升麻(一錢(qián))，主治胸中大氣下陷，氣短不足以息。方中生黃芪補(bǔ)氣固表，兼顧補(bǔ)氣升氣功效，為君藥，然其性微溫，故配以清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥的知母制約其性；柴胡、升麻升舉陽(yáng)氣，使下陷大氣自左右而升，配以具有載藥上行之效的桔梗，使諸藥上行至胸中[6]。針對(duì)氣分虛極者，可酌加人參用以培補(bǔ)元?dú)?，或山萸肉收斂以防耗散?/p>

3 驗(yàn)案舉隅

病人，男，71歲，2021年5月20日以“活動(dòng)后胸悶氣短2年，加重1個(gè)月”為主訴前來(lái)就診。病人2006年因心中動(dòng)悸就診于北京協(xié)和醫(yī)院，診斷為“冠心病”，冠狀動(dòng)脈造影置入支架兩枚(部位不詳)，規(guī)律服用硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林。病人癥狀反復(fù)發(fā)作，2010年于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)診發(fā)現(xiàn)支架術(shù)后再狹窄，行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，出院后規(guī)律服用硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林、美托洛爾(倍他樂(lè)克)、苯磺酸左旋氨氯地平片、瑞舒伐他汀鈣片，癥狀減輕。2年前活動(dòng)后出現(xiàn)氣短癥狀，2019年于安貞醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影，顯示：左主干(LM)+雙支病變，累及左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)；回旋支近段完全閉塞；左主干完全閉塞；右冠狀動(dòng)脈近段完全閉塞。既往史：冠心病15年；高血壓30余年，既往血壓最高160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，現(xiàn)控制在130/70 mmHg；高脂血癥10年；心房顫動(dòng)1年。吸煙40余年，每日10支，少量飲酒，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史?？滔掳Y：活動(dòng)后胸悶氣短，無(wú)心悸，口干、口苦，平素怕冷，體力下降，情志穩(wěn)定，納眠佳，術(shù)后大便急迫偶有失禁。舌紫暗邊紅苔白微膩，脈象：左沉弦，右未及。組方：生黃芪30 g，知母15 g，黨參20 g，升麻6 g，柴胡6 g，桔梗6 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，丹參15 g，瓜蔞皮15 g，三七粉3 g(沖)，紅景天30 g，菟絲子30 g。28劑，水煎服。二診(2021年6月29日)：病人活動(dòng)后胸悶氣短明顯改善，近期無(wú)氣短發(fā)作，睡眠佳，大便時(shí)有失禁，不成形?？诟煽诳喟Y狀減輕。舌暗邊稍紅苔白微膩，脈象：左沉弦，右未及。予上方加炒白術(shù)30 g，40劑，水煎服。三診(2021年8月24日)：病人胸悶癥狀明顯減輕，近期未發(fā)作，活動(dòng)后偶有氣短，眠差易醒，醒后口干口苦，喉中痰多質(zhì)黏，易咳出，小便頻數(shù)，大便偶失禁癥狀減輕但仍不成形。舌暗邊稍紅苔白微膩，脈象：左沉弦，右未及。予上方去炒白術(shù)加天花粉15 g、膽南星10 g。病人胸悶氣短較前顯著緩解，后未于門(mén)診尋求進(jìn)一步治療。

按：《素問(wèn)·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)；八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！贝死∪四暧馄哐瑲庋蛱澨?，加之患有冠心病15年，冠狀動(dòng)脈置入術(shù)后及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，氣血耗傷更甚，致宗氣下陷，無(wú)以貫心脈而行血?dú)猓霈F(xiàn)氣短、胸悶。腎為先天之本，脾為后天本，“先天生后天，后天養(yǎng)先天”，先天虧虛則無(wú)以充養(yǎng)脾氣，且宗氣虧耗，脾氣損甚，出現(xiàn)便溏表現(xiàn)，水谷精微無(wú)以充養(yǎng)肌肉，故身無(wú)力，體力下降。病人大氣下陷則出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)不和，故怕冷。結(jié)合造影結(jié)果及舌脈分析可知病人“瘀毒”內(nèi)阻日久。治療當(dāng)本虛標(biāo)實(shí)兼顧，以升舉陽(yáng)氣、活血祛瘀為法。方中三棱、莪術(shù)破血行氣，丹參、三七活血祛瘀，紅景天益氣活血，5藥并用針對(duì)病人“瘀毒”內(nèi)阻標(biāo)實(shí)癥狀；菟絲子補(bǔ)益肝腎，固精縮尿；黨參補(bǔ)中益氣，生津；方中升陷湯用以升陽(yáng)舉陷，使病人下陷大氣得升，又引諸藥歸經(jīng)，使心脈得養(yǎng)、心血得盈。全方祛瘀升補(bǔ)并用，使補(bǔ)而不滯，祛瘀不傷正，共奏升舉陽(yáng)氣、活血祛瘀之效。病人一診服藥后胸悶氣短癥狀明顯減輕，二診大便偶失禁不成形，故予炒白術(shù)補(bǔ)脾益胃、燥濕和中。病人三診，大便偶失禁癥狀減輕，然而出現(xiàn)醒后口干口苦、痰濁內(nèi)停等表現(xiàn)，故加清熱化痰的膽南星及清肺胃二經(jīng)實(shí)熱、生津止渴的天花粉對(duì)癥治療。

綜上所述，徐浩教授認(rèn)為冠心病，尤其針對(duì)已行血運(yùn)重建術(shù)的病人，治療應(yīng)注重“活血化瘀”同時(shí)考慮宗氣虧耗加重心脈痹阻的問(wèn)題，活血化瘀組方加以升陽(yáng)舉陷的升陷湯，可緩解病人癥狀，改善生活質(zhì)量。從大氣下陷角度出發(fā)治療冠心病，為本病辨證論治提供了新思路及參考。