李春燕

來賓市興賓區(qū)人民醫(yī)院 廣西 來賓 546100

近年來，隨著國家二孩、三孩政策開放，多產(chǎn)次、高齡高危孕產(chǎn)婦急劇增加，多次妊娠與瘢痕子宮也隨之增加，若分娩方式選擇不當(dāng)，將嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及新生兒生命安全[1]。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是處理難產(chǎn)、產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥與并發(fā)癥的有效分娩方式，且隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提高，剖宮產(chǎn)已成為產(chǎn)科常用手術(shù)方式，據(jù)調(diào)查，在全世界多個國家，其剖宮產(chǎn)率已高達(dá)30%以上[2]。但部分產(chǎn)婦因子宮下段厚薄不均等，極易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，降低其生活質(zhì)量[3]。因此針對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，選擇一種有效、安全的子宮下段切口手術(shù)方式一直是臨床研究的重點、難點。故本文就剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段切口術(shù)式與方法探討的新進展做一綜述。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段切口位置

1.1 初次剖宮產(chǎn)

針對剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段切口位置的選擇，應(yīng)在胎兒枕骨結(jié)節(jié)或胎兒耳處，若子宮切口過高或過低，則不利于胎頭娩出[4]。近年來，臨床多以ABC點選擇法以確定子宮下段切口位置，A：解剖學(xué)內(nèi)口正中下2cm初開始作為子宮下段切口，胎頭浮在骨盆入口上方，若子宮下段形成不良，特別是巨大兒必須采取子宮下段切口A[5]。B：內(nèi)口正中下3cm。C：內(nèi)口正中下4cm；若胎頭固定最低點位于坐骨棘水平下，且深深嵌在骨盆腔中，應(yīng)采取子宮下段切口C[6]。

近年來，臨床多采取子宮下段高位剖宮產(chǎn)術(shù)，改術(shù)式主要在恥骨聯(lián)合上3cm，子宮下段高位剖宮產(chǎn)術(shù)切口多在胎兒耳部或頸部水平，故不存在胎頭高浮與過渡仰伸的娩頭情況，促使胎頭娩出更為順利，且有助于胎頭高浮的處理[7]。同時子宮下段高位剖宮產(chǎn)術(shù)無需打開腹膜返折，不推膀胱，可顯著減少損傷與出血，若胎兒較大，胎頭過低，試產(chǎn)時間長造成下段組織薄脆者，采取子宮下段高位剖宮產(chǎn)術(shù)可有效降低膀胱損傷、大出血等發(fā)生風(fēng)險。相關(guān)研究顯示，高位切口接近宮體，可顯著增強肌肉收縮力，待胎兒娩出后，子宮收縮，促使切口呈厚、干、短狀態(tài)，上下切口厚度相等，對合齊整，可促進切口愈合，確保母體安全[8]。許海燕[9]對90例孕婦采取子宮下段高位剖宮產(chǎn)，結(jié)果顯示，子宮下段高位剖宮產(chǎn)具有較高的安全性，可改善妊娠結(jié)局，加快產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。

1.2 多次剖宮產(chǎn)

瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)時患者應(yīng)激反應(yīng)較大，產(chǎn)婦可產(chǎn)生不同心理障礙，導(dǎo)致切口愈合較難，而瘢痕子宮切口位置選擇至關(guān)重要。若手術(shù)切口位置較低，極易影響血供能力，降低組織愈合能力。若通過原子宮瘢痕切口再次進行手術(shù)極易造成原瘢痕組織發(fā)生增生，且質(zhì)脆硬，極易向兩側(cè)將切口撕裂，影響組織愈合。子宮切口高于原瘢痕，可有效避免粘連形象，減少出血與膀胱下推，以此減輕手術(shù)切口刺激膀胱程度。故臨床多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)時應(yīng)優(yōu)先選擇原瘢痕上方部分。樸小蕊[10]研究顯示，將瘢痕組織上2cm的手術(shù)切口應(yīng)用于瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)患者效果顯著。相關(guān)文獻(xiàn)得出，在瘢痕子宮中使用改良剖宮產(chǎn)子宮切口，切口部位主要在子宮上、下段交界處下緣，切口位置較高，離膀胱較遠(yuǎn)，可顯著減少下推膀胱引發(fā)的出血、損傷，針對瘢痕子宮膀胱黏連上移具有積極作用。但若子宮上下緣厚薄相差較大，進行縫合極易造成切口愈合不良，若再次妊娠出現(xiàn)瘢痕處妊娠、不全子宮破裂等風(fēng)險增加，因此需臨床進一步進行研究、分析。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段切口方向選擇

2.1 初次剖宮產(chǎn)

2.1.1 縱切口

縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)式，主要在恥骨聯(lián)合上端三橫指處做一縱向切口，隨后逐層切開，切至脂肪3cm左右處，隨后對脂肪層進行分離處理，將腹直肌剪開，同時以血管鉗對其實施分離處理，拉開兩側(cè)腹直肌，刺破腹膜，并撕開腹膜，以充分暴露子宮下段，進行取胎處理[11]。但現(xiàn)已有多項研究顯示，縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高、瘢痕大等缺點，不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)[12]。

2.1.2 橫切口

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)在臨床得以廣泛應(yīng)用，并獲得良好的臨床效果。隨著剖宮產(chǎn)術(shù)式不斷完善，改良橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)因創(chuàng)傷小、經(jīng)濟美觀等優(yōu)點得以應(yīng)用，其主要以腹中線為中心，沿Pfanneitiel皺紋作橫行切口，在手術(shù)切口正中切開脂肪層，可直達(dá)筋膜層，分離筋膜層，鈍性分離腹直肌，隨后切開子宮，取出胎兒[13]。改良橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)在術(shù)中可有效節(jié)省手術(shù)步驟，促使手術(shù)操作方式更為簡便，若使用可吸收線對皮內(nèi)實施連續(xù)褥式縫合，可顯著降低異物對皮下脂肪層刺激，加快切口愈合時間，縮短手術(shù)時間；且在手術(shù)過程中，術(shù)中無需將手伸入腹腔內(nèi)部，可極大程度降低對腹腔臟器的干擾，以此減輕術(shù)后疼痛程度，促使腸蠕動恢復(fù)。劉銀芝[14]等人研究顯示，對實施剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實施腹式橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，結(jié)果顯示，橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)療效佳，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性佳。

2.2 多次剖宮產(chǎn)

瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，因子宮瘢痕彈性消失，子宮收縮能力下降，若選擇橫切口手術(shù)治療，極易造成切口裂開，若位置越低越容易損傷血管，進而增加大出血發(fā)生風(fēng)險，且術(shù)后極易對子宮底造成積壓，引發(fā)盆腔黏連，影響患者預(yù)后恢復(fù)。再次進行剖宮產(chǎn)時，瘢痕子宮產(chǎn)婦多采取腹部縱切口，術(shù)野暴露較高，手術(shù)時擴大切口較為便捷，有利于縮短手術(shù)時間，且不易造成切口裂開等，術(shù)中失血量少。且對腹膜進行縫合后能夠更好的降低黏連現(xiàn)象，具有較高的安全性。郝秀品[15]研究顯示，在剖宮產(chǎn)術(shù)中瘢痕子宮產(chǎn)婦應(yīng)使用腹壁縱切口，相較于橫切口，縱切口可顯著降低盆腔粘連，縮短胎兒娩出時間與手術(shù)時間。

3 子宮下段切口切開方式

3.1 先切再撕

先切再撕子宮下段切口切開方式，主要是在子宮下段橫向切開2cm，隨后鈍性撕拉切口至10cm[16]。該切開方式手術(shù)上下切口不規(guī)則，不利于手術(shù)切口愈合，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。

3.2 先切后撕再剪開

先切后撕再剪開子宮下段切開切口方式，主要是在子宮下段橫向切開一弧形切口，隨后鈍性撕開2～3cm，使用石膏剪橫弧形向雙側(cè)圓韌帶處剪開，依據(jù)血管走向、下段肌層厚薄與宮旁距離等明確剪開方向，促使切口呈“U”形，下葉剪尖呈鈍頭椎形體，放于食、中指之間[17]。先切后撕再剪開的子宮下段切口切開方式可有效避免先切再撕的不可控性，部分患者子宮下段較為薄弱，實施鈍性撕拉極易延伸裂口，對組織造成損傷。先切后撕再剪開使用石膏剪，可有效控制切口長度與方向，撕裂可沿剪開方向向外上方延伸，不會累及宮底與膀胱，安全性高；且下段形成欠佳者，其肌層較厚，進行手撕阻力較大，無法保障切口弧形向上撕裂，經(jīng)過石膏剪，可保障切口向上弧形走形，切口下緣相對較長。且先切后撕再剪開可選擇性避開異常血管、血竇等，可顯著減少術(shù)中失血量；將子宮下段暴露后，可查看下段情況，以此提前發(fā)現(xiàn)血管、血竇情況，使用石膏剪可有效避開異常血管、血竇，或提前阻斷結(jié)扎止血，盡量使切口偏離怒張血管，以此使出血與血腫發(fā)生風(fēng)險降低。同時先切后撕再剪開的切開切口方式，有助于術(shù)后縫合，銳性剪開，可使切口更為齊整，肌層不易錯位，血管回縮較為均勻，促使頂端縫扎更為安全、平整。

4 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)取胎頭方式

取胎頭前，應(yīng)盡可能吸凈羊水，以減少胎兒在宮腔中活動范圍，將宮底適當(dāng)下推，以使胎頭緩慢下降至子宮切口下，見到枕骨結(jié)節(jié)或胎兒耳后，再次上托胎頭，術(shù)者應(yīng)以右手托住胎頭向產(chǎn)婦端適當(dāng)用力，同時向切口處緩慢撬出胎頭[18]。針對胎頭高浮，可緩慢向胎頭方向按壓，以降低胎頭，并固定；針對胎頭入盆較深者，可使用雙手中示指合力上拉胎肩或鎖骨，直至胎頭上升，繼續(xù)牽拉肩部與鎖骨，并取胎頭；若仍無法娩出胎頭，應(yīng)采取子宮“⊥”型切口，取胎足以臀位娩出胎兒。

5 小結(jié)

子宮下段切口剖宮產(chǎn)術(shù)為產(chǎn)科常見術(shù)式，但該術(shù)后存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，可造成周圍臟器損傷、切口延裂等，影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，故剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段術(shù)式選擇一直是臨床關(guān)注重點。目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸進步，臨床逐漸采取橫切口子宮下段高位剖宮產(chǎn)術(shù)，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而針對瘢痕子宮采取剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，臨床推薦縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，以促進產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。在日后臨床可進行更多前瞻性研究，以深入研究更安全、有效的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式，保障母嬰安全。