林 靜 傅華洲

多數(shù)醫(yī)家認為，前列腺癌的發(fā)病以腎虛不御外邪為本質(zhì)，運用補腎法治療前列腺癌，發(fā)揮了改善虛損、延長壽命及提高生活質(zhì)量的優(yōu)勢[1]。然而，運用補腎法亦存在諸多問題，包括區(qū)分腎陰與腎陽、合理選擇補腎中藥等。前列腺癌對性激素水平十分敏感，雄激素可加速其生長，而雌激素則能延緩其進展[2]。中醫(yī)藥治療前列腺癌雖有優(yōu)勢，但藥理研究認為，部分補腎中藥有類雄激素樣作用，一味補腎可能會升高睪酮，加速腫瘤生長。因此，探討補腎法在前列腺癌治療中的應(yīng)用禁忌，并總結(jié)替代療法以拓展新方向尤為重要。

1 前列腺癌的發(fā)病、轉(zhuǎn)移、術(shù)后均與腎氣盛衰相關(guān)

對于前列腺癌的病因病機，不同醫(yī)家提出不同見解。崔學(xué)教認為，正氣和脾腎的虛衰是前列腺癌的發(fā)病之根[3]；賈英杰認為，前列腺癌的發(fā)病與脾腎關(guān)系密切，尤以腎氣的強弱為發(fā)病與否的關(guān)鍵[4]。腎主生殖，前列腺作為生殖器官，其生理病理與腎氣相關(guān)，故前列腺癌的發(fā)生與腎氣的強弱聯(lián)系緊密。而前列腺癌晚期，常伴骨轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為劇烈骨痛，這一過程亦與腎聯(lián)系密切。王祥麟認為，癌癥骨轉(zhuǎn)移以腎虛為本，尤以腎陰虛為基礎(chǔ)，腎陽虛為繼發(fā)，最終致陰陽兩虛[5]。而手術(shù)或藥物去勢，因損耗機體正氣，表現(xiàn)為氣不固攝之尿失禁、尿頻等，陸斌認為此系腎氣虛而攝納無權(quán)、膀胱氣化失司，根本在于腎氣的不足和失調(diào)[6]。綜合上述，前列腺癌的發(fā)病、轉(zhuǎn)移、術(shù)后等各個階段均與腎氣的盛衰相關(guān)，總以腎氣虛不御邪為根本。

2 運用補腎法當(dāng)區(qū)分腎陰與腎陽的不同

腎陰與腎陽是兩個對立且統(tǒng)一的概念。如王祥麟所言，癌癥骨轉(zhuǎn)移以腎陰虛為前提，腎陽虛為繼發(fā)，最終變?yōu)殛庩杻商?，因此在補腎時，不分陰陽，濫用補腎藥，可能會起到反作用，陷入補腎誤區(qū)。所以補腎當(dāng)以區(qū)分腎陰、腎陽為先。

2.1 腎陰虛 腎陰虛主導(dǎo)的證型以肺腎陰虛、肝腎陰虛以及合并的痰瘀、熱毒等病邪為主。腎陰是腎氣中具有涼潤、滋養(yǎng)特性的物質(zhì)，可為機體組織的生長提供營養(yǎng)支持，同時易受熱邪耗傷。吳茂林[7]認為，瘀熱、侵蝕、滋長、消耗、流傳和毒是所有惡性腫瘤之共性，而其瘀熱特點在于瘀血久稽化熱，既致營衛(wèi)不通，又致陰分耗傷。彭培初[8]認為，前列腺癌的中期，癌邪留滯，首傷腎陰，陰不制陽，陽火受傷，又可灼傷肺陰，導(dǎo)致肺腎陰虛，自擬“南北方”，重在滋養(yǎng)肺腎之陰；水生木，腎陰可滋養(yǎng)肝陰，腎陰受癌邪消耗則肝陰亦傷，尤其骨受肝血腎精之養(yǎng)，肝腎不足則骨之正氣不足，成為癌癥骨轉(zhuǎn)移的前提，曹建雄治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移即注重滋養(yǎng)肝腎，重用六味地黃丸[9]。且基于癌癥對患者造成的心理影響，容易出現(xiàn)焦慮、低迷、抑郁等肝郁癥狀，因此滋陰中又常兼疏肝；癌邪性熱，灼傷陰血則為瘀，煉化陰津則為痰，痰瘀阻遏則氣機不暢而為滯，在病邪的形成和衍變上存在復(fù)雜的機制，且不同患者個體化差異大，因此在明確腎陰虛為主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，更要結(jié)合患者病邪辨識的結(jié)果，滋陰之中加以化痰散結(jié)、行氣消瘀、攻癌消積之品，以全其治。

2.2 腎陽虛 腎陽虛為主導(dǎo)的證型包括脾腎陽虛、腎陰陽兩虛及合并的痰、濕、瘀等。陽生陰長，陽殺陰藏，陰陽互根互用，陰無陽則不生，陽無陰則不化。癌邪雖有瘀熱的特性，初、中期以耗傷腎陰為多見，但陰陽相互依存，陰分損耗嚴重必然波及陽分，且癌邪消耗精氣而機體難以代償，終致陰陽兩虛。彭培初治療腎陰陽兩虛證，采用自擬“泉安方”，包括鹿角、附子、肉桂等，重在溫補腎陽、散寒通滯[8]；火生土，腎中寄居之相火是溫煦脾土，使其發(fā)揮運化水谷精微及水液的重要支撐，腎陽受損則脾陽亦虧，脾不榮腎終致脾腎兩虛。山廣志治療晚期前列腺癌患者重視調(diào)養(yǎng)脾胃，運用六君子湯化裁，生精益腎，運水化濕，調(diào)節(jié)氣機[10]；如前述，腎陽虛則寒生，水液蒸騰失司，加之脾陽虛而水液不運，聚而生痰，久之化熱而成濕熱蘊結(jié)之證?；蚱⑽鸽y以樞運氣機，致氣機紊亂而滯，影響血之運行，形成氣滯、血瘀等，最終表現(xiàn)為虛實夾雜的綜合證候，治療上要補益之中兼施祛邪。

3 運用補腎法當(dāng)謹慎選擇類性激素樣作用的藥物

3.1 補腎提高雄激素刺激前列腺癌進展 前列腺癌具有典型的雄激素敏感性。在激素敏感階段，通過合理的手術(shù)或藥物雄激素剝奪療法，可以抑制前列腺癌細胞的代謝速率，起到延緩癌癥進展的作用。然而幾乎所有的前列腺癌患者在雄激素剝奪療法治療18～24 個月后發(fā)展為激素不敏感的去勢抵抗階段，此時采用手術(shù)或藥物去勢已然無效。針對去勢抵抗階段，借助于雌激素與雄激素的拮抗作用，常采用口服乙烯雌酚、雌二醇等雌激素藥物來治療前列腺癌[11]。因此，前列腺癌的治療應(yīng)當(dāng)以維持低水平雄激素為根本，而維持的方式包括不使用升高雄激素藥物、使用降低雄激素藥物、使用升高雌激素藥物等方面。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段并不能完全適應(yīng)前列腺癌激素敏感的特點，更多的研究傾向于中醫(yī)辨證論治（如補腎分腎陰、腎陽）和中藥類性激素作用的挖掘。從藥理學(xué)角度來看，一些補腎的動物或植物藥具備類性激素樣作用。因此，前列腺癌作為激素敏感性疾病，除重視辨證論治外，更要考慮補腎中藥升高性激素水平的特點。

3.2 具有類性激素樣作用的常見補腎中藥

3.2.1 升高雄激素水平中藥 已知具有“激素樣”作用的中藥200 多種，主要是作用于下丘腦-垂體-靶腺軸（腎上腺、甲狀腺、性腺）來影響內(nèi)分泌系統(tǒng)。而大部分含有類雄激素樣作用的藥物與其補腎壯陽的傳統(tǒng)功效密切相關(guān)[12]，通過文獻總結(jié)及查閱第三版《中藥學(xué)》[13]，總結(jié)這類藥物有紫河車、杜仲、肉蓯蓉、冬蟲夏草、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、蛇床子、胎盤制劑、坎氣、陽起石、五味子等。起效機制在于其有效成分能夠作用于下丘腦-垂體-性腺軸，如巴戟天之巴戟天醇提物、蛇床子之蛇床子素、菟絲子之檞皮素、肉蓯蓉之苯乙醇苷類成分等。而升高雄激素的判定標(biāo)準(zhǔn)，主要為增加模型大鼠血清和陰莖組織中的睪酮水平，增加輸精管、附睪及睪丸的重量，促進生精過程，降低畸形精子率等[14]。也有一些非專補腎的藥物，如人參、三七等，往往用于補益氣血、調(diào)整整體狀態(tài)，其含有的人參皂苷、三七總皂苷亦能夠發(fā)揮雄激素樣作用，如促進性腺發(fā)育、提升精子活力和數(shù)量。

3.2.2 升高雌激素水平中藥 關(guān)于中藥類雌激素樣作用的研究較雄激素更為廣泛，部分研究將其稱為抗雄激素樣作用。依照化合物單體結(jié)構(gòu)的差異，將有效成分分為木脂素類、香豆素類、黃酮類和芪類，這些物質(zhì)通過影響細胞凋亡、細胞增殖及雌激素代謝酶等途徑發(fā)揮抗腫瘤效果[15]?？偨Y(jié)升高雌激素水平的中藥，包括女貞子、墨旱蓮、枸杞子、桑寄生、覆盆子、補骨脂、骨碎補、牛膝、生地黃等，其升高雌激素的判定標(biāo)準(zhǔn)在于抑制模型雄鼠血清睪酮水平，提升雌二醇水平，增加雌鼠乳腺、子宮、輸卵管的重量。此外，甘草、茺蔚子、小茴香、川芎、紅花、薏苡仁、車前子、澤瀉、牡丹皮、芍藥、虎杖、仙鶴草等非補腎藥物亦能升高雌激素，其判定標(biāo)準(zhǔn)與補腎藥相似，如茺蔚子總堿和水蘇堿可以興奮大鼠離體子宮等。這些藥物雖不能補腎，但在調(diào)整陰陽及改善前列腺癌患者虛損狀態(tài)方面具備優(yōu)勢。

3.2.3 總結(jié) （1）部分藥物具有雙向調(diào)節(jié)作用，既具有類雄激素作用，也具有類雌激素作用，包括人參、淫羊藿、山茱萸、女貞子、枸杞子、覆盆子、仙茅、冬蟲夏草等，如淫羊藿提取物既可提高雄鼠睪酮水平，又可提升雌鼠的雌二醇水平，部分實驗研究表明，當(dāng)其單獨運用時能夠促進癌細胞增殖，但是當(dāng)與雌二醇聯(lián)合使用時則能發(fā)揮抑制作用[16]，因此這種雙向調(diào)節(jié)作用是否成立，以及不同用量和配伍情況下的效用機制等問題尚需進一步驗證；（2）雖然部分藥物具有類雄激素樣作用，如枸杞子、女貞子等，但包含枸杞子之左歸丸、包含女貞子之二至丸卻具備類雌激素樣作用[17]，因此藥物之間的配伍是否能夠發(fā)揮“去性取用”的效果，亦需依靠后續(xù)研究；（3）盡管部分補腎中藥被證實有類雄激素樣作用，但仍然用于前列腺癌的治療，如女貞子、五味子等，且療效顯著，未見加快腫瘤生長的情況，并且部分中藥的激素含量極少，如胎盤制劑等[18]，不足以影響腫瘤，但這部分中藥并不多見。

4 運用補腎法治療前列腺癌的對策與替代療法

4.1 “揚雌避雄”有度“揚雌避雄”是指避免類雄激素樣藥物的使用，而傾向性選擇類雌激素樣藥物。但是“揚雌”要有度，正如雌激素長期使用會引起心腦血管疾病，大量使用可引起男性乳腺增生、男性體征減少等；“避雄”亦要有度，部分醫(yī)家明言禁用淫羊藿、紫河車、冬蟲夏草、肉蓯蓉、人參、蛇床子、陽起石等。但女貞子、五味子即便帶有類雄激素樣作用，仍然可據(jù)證選用，且療效顯著。且淫羊藿雖有類雄激素樣作用，但其提取物配合雌二醇可以抑制癌細胞增殖，是中西藥物聯(lián)合運用值得研究的方向。

4.2 補腎主用清補 清補的用藥以補而不膩、不礙脾胃、性平或偏寒涼為主。前列腺癌初中期以陰虛內(nèi)熱為多見，以清補為主法補其虛損，更可兼清虛熱及癌邪瘀熱。多數(shù)醫(yī)家在前列腺癌的治療上均主張清補，不僅符合前列腺癌常見的腎陰虛特點，同時有效避免了類雄激素樣補腎中藥的使用。當(dāng)然，補腎壯陽并非禁忌，彭培初治療陰陽兩虛型前列腺癌，所創(chuàng)制的“泉安方”，用附子15 g、肉桂9 g、炮姜5 g 等，皆溫?zé)嶂畬賉8]。

4.3 補腎兼以祛毒 癌邪是引發(fā)腫瘤的關(guān)鍵，因此腫瘤患者體內(nèi)必兼癌邪之毒，若一味補腎而不兼祛毒，不予適時排濁，則失其治。癌癥患者體內(nèi)之毒，往往不單純指癌毒，更有化療藥毒及痰濕瘀蘊結(jié)等，在扶正基礎(chǔ)上使用消腫解毒、軟堅散瘀的中藥抗癌，更能發(fā)揮扶正祛邪之效。而較為有效的抗癌藥，有白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、斑蝥、貓爪草、蜈蚣、全蝎、輕粉、白砒、天葵子、紫草根、藤梨根、蟾酥、守宮、預(yù)知子、黃藥子、三葉青、蜀羊泉等[19]，在辨證論治的基礎(chǔ)上加用這些藥物，則更能起到針對性的治療效果。

4.4 補腎不如補脾 基于補腎禁忌，臨床醫(yī)家多轉(zhuǎn)變方向，探究補腎的替代療法。賈英杰提出“補腎不如補脾，健脾即是補腎”的觀點，重視圣愈散以補養(yǎng)氣血之虧耗，善用白術(shù)、黃芪、太子參、茯苓、山藥、刺五加等益氣健脾藥化裁[4]；高榮林治療前列腺癌重用六君子湯，認為“補脾可以代替補腎”，“扶正即是祛邪”[20]。補脾代替補腎的目的，在于借助后天運化的精微來補益氣血，同時助養(yǎng)先天腎氣，避免了補腎藥的過多使用。

4.5 補肺以助腎陰 癌邪瘀熱煎灼腎陰的同時，虛火竄動向上能灼傷肺陰，形成肺腎陰虛之候。肺可通調(diào)水道、布散津液，肺金是腎水之母，補肺能滋養(yǎng)腎陰。部分醫(yī)家立足金水相生的思維，主張通過補肺的方式來代替補腎。彭培初所創(chuàng)“南北方”，藥用南北沙參為君，并重用麥冬、天冬等藥物，即以滋養(yǎng)肺腎之陰為根本，尤重肺陰[8]。彭氏此方少用補腎藥，但金水相生，又不乏補腎之意，避免了補腎禁忌，思維甚妙。

5 總結(jié)

腎氣主導(dǎo)前列腺癌的發(fā)生與發(fā)展，但是由于部分補腎藥物的類雄激素樣作用，使得補腎法治療前列腺癌存在禁忌。深入總結(jié)類雌激素與類雄激素樣藥物，并結(jié)合臨床醫(yī)家思維的轉(zhuǎn)變，總結(jié)補腎的對策與替代療法數(shù)條，為臨床論治提供參考。但同時要注意，癌癥初期，邪實正虛不甚，當(dāng)以清除實邪為要，不可一味用補，致閉門留寇。另外，癌癥在患者心理層面形成的影響不容忽視，針對于患者實際情況，又當(dāng)結(jié)合疏肝、寧心之法，且肝腎同源、心腎相交、脾腎互資、肺腎相生，在補腎存在禁忌的前提下，通過補益其他臟腑，間接達到補腎的目的，進而契合前列腺癌首傷及腎的病機特點，亦不失為補腎之法。