張夢(mèng)圓 余土根

濕疹是皮膚科常見(jiàn)疾病，是由多種因素引起的具有明顯滲出傾向的遲發(fā)型炎癥反應(yīng)性疾病。皮疹具有多樣性、慢性，可增生肥厚呈苔蘚樣變，反復(fù)發(fā)作，瘙癢劇烈[1]。根據(jù)濕疹的皮損表現(xiàn)，可將其分為急性濕疹、亞急性濕疹、慢性濕疹，三型可相互轉(zhuǎn)化，均易反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，影響患者日常生活及工作。余土根教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，有多年從事皮膚科臨床、工作的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)辨證論治、中西醫(yī)結(jié)合治療，在濕疹治療中擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院跟隨余老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將余老師治療濕疹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

目前認(rèn)為濕疹的病因是復(fù)雜的，往往是內(nèi)在和外在因素多方面相互作用導(dǎo)致，外在因素可分為居住環(huán)境、飲食起居及氣候變化，內(nèi)在因素多與患者精神情志或部分內(nèi)科疾病相關(guān)，某些患者可能存在一定的遺傳因素。中醫(yī)學(xué)稱(chēng)為濕瘡，認(rèn)為其“搔癢無(wú)時(shí)，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片”，以皮損總有濕爛、滲液得名[2]。余老師總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，急性及亞急性期濕疹發(fā)病，多見(jiàn)滲出，當(dāng)以脾濕立論，其因脾胃受損，脾失運(yùn)化，濕熱內(nèi)生，當(dāng)外受風(fēng)邪，兩邪相搏，浸淫皮膚，發(fā)于體表；對(duì)于慢性濕疹，皮損以增生肥厚及苔蘚樣變?yōu)樘卣?，余老師主張將其分為血虛及肝郁兩型?lái)論治，前者因久病體虛，陰血損傷，血虛不榮體表所致，后者乃因病程遷延，日久不愈，致患者肝氣郁結(jié)，氣滯血阻，血不榮膚。

2 辨證論治

2.1 濕熱蘊(yùn)膚證 多見(jiàn)于急性濕疹，病程較短，瘙癢劇烈，常有灼熱感，易潰破滲液，伴有心煩口干，大便干燥，小便短赤等，舌多紅，苔薄白或黃，脈多滑數(shù)。治宜清熱祛濕止癢。方用白鮮皮30 g，荊芥、浮萍、防風(fēng)、地膚子各12 g，蟬蛻3 g，炒赤芍、炒白芍各6 g，龍膽草15 g，黃芩、甘草各6 g。方中白鮮皮、浮萍、防風(fēng)、地膚子、荊芥、蟬蛻均可祛風(fēng)透疹止癢，白芍養(yǎng)血斂陰、赤芍涼血散瘀，龍膽草、黃芩清利濕熱，甘草調(diào)和諸藥。余老師指出，此型重在止癢，故方中運(yùn)用大量祛風(fēng)止癢藥物，同時(shí)兼顧祛除濕熱之邪。此型多伴滲液，余老師囑患者以生理鹽水濕敷10～15 min，每日1 次；同時(shí)予抗組胺藥，每晚臨睡服用；若急性發(fā)作，皮疹泛發(fā)，異常瘙癢，嚴(yán)重影響患者工作及生活，可予得寶松即時(shí)肌注1 次。

2.2 脾虛濕蘊(yùn)證 常見(jiàn)于亞急性濕疹，此型發(fā)病相對(duì)緩慢，丘疹、糜爛滲液、鱗屑均可見(jiàn)，伴有腹脹納差、大便溏薄等脾虛表現(xiàn)，舌淡胖苔白膩、脈濡。治宜健脾利濕，祛風(fēng)止癢。方用黨參、黃芪、白鮮皮各30 g，荊芥、浮萍、防風(fēng)、地膚子各12 g，薏苡仁、山藥各30 g，炒白術(shù)12 g，陳皮9 g。方中黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)中益氣，白鮮皮、浮萍、防風(fēng)、地膚子、荊芥祛風(fēng)透疹止癢，薏苡仁、山藥健脾祛濕，陳皮理氣健脾。余老師指出，此型應(yīng)以健脾利濕為主，止癢為輔，故方中使用大量健脾祛濕藥物。除予抗組胺藥外，因此型滲出減少，皮損多見(jiàn)丘疹，常配合糖皮質(zhì)激素軟膏外用，若皮損見(jiàn)于身體局部皮膚較為薄弱之處，常配合使用他克莫司或吡美莫司軟膏。

2.3 血虛風(fēng)燥證 此證病程久、反復(fù)發(fā)作，久病傷陰，陰虧血虛，皮損常肥厚粗糙，呈苔蘚樣變，舌多淡、苔白，脈細(xì)。治宜健脾養(yǎng)血，祛風(fēng)止癢。方用黨參30 g，當(dāng)歸15 g，白鮮皮30 g，地膚子12 g，蟬蛻3 g，浮萍、防風(fēng)、荊芥各12 g，雞血藤30 g，夜交藤12 g，丹參30 g，甘草9 g。方中白鮮皮、浮萍、防風(fēng)、地膚子、荊芥、蟬蛻祛風(fēng)透疹止癢，黨參健脾益氣，當(dāng)歸、雞血藤、夜交藤、丹參養(yǎng)血活血，甘草調(diào)和諸藥。余老師指出，此型血虛表現(xiàn)明顯，皮損又多肥厚，宜養(yǎng)血祛風(fēng)并舉，針對(duì)此型皮損肥厚的特點(diǎn)，余老師強(qiáng)調(diào)外用藥膏封包的必要性，以增強(qiáng)藥膏的滲透性。

2.4 肝郁氣滯證 此型多見(jiàn)于中年女性，或因情緒變化誘發(fā)或加重濕疹，或因慢性濕疹，病程遷延，導(dǎo)致情緒郁結(jié)，皮損增生肥厚，鱗屑較多，尤以雙手明顯，舌暗紅、苔白，脈多弦細(xì)。治宜疏肝解郁，祛風(fēng)止癢。方用柴胡12 g，醋香附、郁金各9 g，蟬蛻3 g，白鮮皮30 g，地膚子、浮萍、防風(fēng)、荊芥各12 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，佛手9 g。方中柴胡、郁金、香附、佛手共奏疏肝理氣之效，白鮮皮、浮萍、防風(fēng)、地膚子、荊芥、蟬蛻祛風(fēng)透疹止癢，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血。余老師指出，此型多見(jiàn)于女性，患者多伴有明顯的肝氣郁結(jié)表現(xiàn)，臨證除了兼顧疏肝及止癢之外，還應(yīng)仔細(xì)了解患者月經(jīng)、睡眠等情況，綜合調(diào)理，方能取得良好的療效。臨床對(duì)于伴見(jiàn)更年期癥狀，導(dǎo)致慢性濕疹病情加重者，余老師主張可同時(shí)服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的藥物。

3 醫(yī)案舉例

患者，女，30 歲，2021 年7 月8 日因“全身皮疹反復(fù)發(fā)作伴瘙癢4 個(gè)月余”至浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科就診，全身尤其是四肢屈側(cè)可見(jiàn)紅色斑丘疹、皰疹，部分破潰糜爛、結(jié)痂，肘部、背部可見(jiàn)部分皮疹肥厚增生，患者自述發(fā)病以來(lái)曾不規(guī)律服用地氯雷他定片及外用丁酸氫化可的松乳膏，皮疹可有緩解但遷延不愈，現(xiàn)大便溏，小便清，舌質(zhì)淡，苔白，脈濡。西醫(yī)診斷：慢性濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡，證屬血虛風(fēng)燥證。治以養(yǎng)血潤(rùn)膚，祛風(fēng)止癢。擬方：黨參30 g，當(dāng)歸15 g，白鮮皮30 g，地膚子12 g，蟬蛻3 g，浮萍、防風(fēng)、荊芥各12 g，雞血藤30 g，夜交藤12 g，丹參30 g，白豆蔻6 g（后下），芡實(shí)、陳皮各9 g。7 劑，水煎服，早晚溫服。依巴斯汀片每日臨睡1 片口服，外用鹵米松乳膏，囑肘部、背部等皮損肥厚部位封包治療。2021 年7 月15 日二診：自覺(jué)瘙癢感減輕，但四肢仍有少量新發(fā)皮疹，便溏減輕，小便尚可，舌淡紅，苔白，脈細(xì)，遂在原方基礎(chǔ)上去芡實(shí)，加川牛膝9 g，羌活、獨(dú)活各3 g，14 劑，水煎服，早晚各1 次，西藥按原方繼用。2021 年7 月29 日三診：未見(jiàn)新發(fā)皮損，肘部、背部皮疹較前變薄，破潰、糜爛等處已結(jié)痂，夜間偶感瘙癢，四肢皮膚留有明顯色素沉著，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，故在二診藥方中去白豆蔻、川牛膝，加炒白術(shù)12 g、炒白芍6 g，14 劑，水煎服，西藥口服藥改依巴斯汀片為枸地氯雷他定片隔日1 片口服，適當(dāng)減少外用藥膏使用頻次。后未見(jiàn)患者復(fù)診，電話隨訪患者述無(wú)新發(fā)皮疹，無(wú)明顯瘙癢感，目前控制良好。

按：本病案患者首診時(shí)，自述病程較長(zhǎng)，且肘部、背部可見(jiàn)明顯增生肥厚及苔蘚樣變，四肢屈側(cè)皮疹對(duì)稱(chēng)分布，排除尋常型銀屑病、神經(jīng)性皮炎后，最終診斷為慢性濕疹，患者舌脈呈現(xiàn)典型的血虛表現(xiàn)，故證型定為血虛風(fēng)燥證，方藥以養(yǎng)血祛風(fēng)為主，同時(shí)兼顧便溏的癥狀。二診主要以四肢皮疹為主，故加川牛膝、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)，通利關(guān)節(jié)。三診皮損以色素沉著為主，故加白術(shù)、白芍加快表皮色素減退。對(duì)于抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素藥膏，余老師不建議長(zhǎng)期使用，主張規(guī)律服藥，逐漸減量或更換種類(lèi)。

4 小 結(jié)

目前臨床上認(rèn)為濕疹的病因是多方面的，其發(fā)病機(jī)制也尚未完全了解，對(duì)于濕疹的治療也是以控制癥狀、降低復(fù)發(fā)率為主，西醫(yī)對(duì)于濕疹的治療以抗過(guò)敏、抗感染、消炎為主，但大量或長(zhǎng)期使用抗組胺、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物亦會(huì)產(chǎn)生不良影響[3]，中醫(yī)治療濕疹歷史悠久，對(duì)濕疹療效良好，且可以縮短西藥療程，提高患者生活質(zhì)量。余老師長(zhǎng)期從事皮膚病的臨床治療，對(duì)于濕疹的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為濕疹患者皮膚敏感，應(yīng)減少對(duì)皮膚的局部刺激，故中藥治療以?xún)?nèi)服為主。