易桂云

桂林市興安縣溶江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 廣西 桂林 541303

【前言】

五步蛇學(xué)名尖吻蝮，屬蝰蛇科類，是血循毒（中醫(yī)學(xué)稱“火毒”）類毒蛇的代表，體積較大，牙齒尖、長(zhǎng)、鋒利，毒腺大，毒性強(qiáng)烈，五步蛇咬傷集中于夏秋季節(jié)發(fā)生，具有來(lái)勢(shì)兇猛、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病程纏綿、危險(xiǎn)期長(zhǎng)、致殘率高等特點(diǎn)，以消耗性凝血障礙、纖溶癥為主要病理過(guò)程，患者臨床表現(xiàn)出全身廣泛性內(nèi)、外出血，及時(shí)采取合理、有效的措施搶救并配合良好的護(hù)理干預(yù)是降低病死率、提高治愈率的關(guān)鍵所在[1]。現(xiàn)就五步蛇咬傷早期局部腫痛的急救處理及護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 早期局部腫痛的急救處理

1.1 患肢制動(dòng)

一旦被五步蛇咬傷，醫(yī)護(hù)人員需叮囑患者保持鎮(zhèn)定，自然下垂傷肢，切勿快走、奔跑等劇烈活動(dòng)，減少毒素吸收與擴(kuò)散。據(jù)相關(guān)資料研究顯示，人體在被毒蛇咬傷后移動(dòng)肢體會(huì)加速受傷部位淋巴液重吸收，因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中為了減少蛇毒液吸收，減輕中毒反應(yīng)，需減少肢體運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)幅度，使其處于安靜體位。邢靜靜等學(xué)者[3]研究指出患肢被毒蛇咬傷后，處于過(guò)低位時(shí)會(huì)加重周圍組織早期腫脹，處于過(guò)高位會(huì)加快毒素回流、吸收。因此，擺放患者傷肢時(shí)，應(yīng)確保其低于心臟水平，減少局部傷口組織毒素吸收。

1.2 早期臨時(shí)捆扎

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)蛇傷患者肢體是否捆扎、捆扎方式存在不同意見(jiàn)[4]。瞿超駿等人[5]認(rèn)為捆扎僅能暫時(shí)阻斷靜脈回流及淋巴回流，無(wú)法遏制蛇毒擴(kuò)散、吸收，因此在處理局部早期腫脹時(shí)需捆扎緊一些。胡秋燕[6]則認(rèn)為若對(duì)局部傷口捆綁過(guò)緊，阻礙了動(dòng)脈血液供應(yīng)循環(huán)，增加組織壞死可能性。楊偉燕[7]認(rèn)為捆扎并不能完全阻止毒素?cái)U(kuò)散，僅能在一定程度上減慢毒素?cái)U(kuò)散及吸收速度，為患者獲得專業(yè)的救治正確時(shí)間。但過(guò)松捆綁則無(wú)法阻斷毒素經(jīng)血液循環(huán)，起不到減輕毒性的作用；其還提出醫(yī)護(hù)人員在達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)或指導(dǎo)患者立即使用隨身所攜帶的物品，例如手帕或破碎的衣服條布、植物藤條結(jié)扎傷肢，距離近心端傷口4-10cm處松緊，阻斷淋巴及靜脈回流，而不阻斷動(dòng)脈血流。陳俊[8]研究提出應(yīng)爭(zhēng)取在毒蛇咬傷后30分鐘內(nèi)完成捆扎，若在咬傷30分鐘后捆扎則容易加重腫脹，一旦松開(kāi)捆扎，毒素則會(huì)大量進(jìn)入人體內(nèi)，加重患者中毒癥狀。因此，臨床上普遍建議，一旦五步蛇咬傷＞30分鐘，則不建議結(jié)扎，而是使用彈性繃帶包扎患肢，上肢可捆扎于肘關(guān)節(jié)下部，控制壓力約40-70mmHg，下肢可捆扎于膝關(guān)節(jié)下部，控制壓力約55-70mmHg，使用蛇毒血清30分鐘后解除捆扎，避免影響患肢血液循環(huán)，導(dǎo)致局部組織缺血性壞死。同時(shí)，臨床也提出了目前面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)為如何正確使用繃帶，因?yàn)楫?dāng)壓力不足時(shí)捆扎是無(wú)效的，而當(dāng)壓力太大時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致局部組織損傷。

1.3 早期創(chuàng)口處置

（1）局部清創(chuàng)。①被五步蛇咬傷后，蛇毒擴(kuò)散的非?？?，為了減少蛇毒吸收，盡早處理傷口及其腫脹部位十分重要，能夠破壞、中和毒素，減輕蛇毒損傷。曹陽(yáng)等人[9]選擇濃度為3%的雙氧水、生理鹽水、肥皂水混合液或1：5000呋喃西林溶液，對(duì)傷口進(jìn)行反復(fù)沖洗。林月群[10]建議使用濃度為0.5%的高錳酸鉀溶液浸泡傷口并反復(fù)沖洗。后有學(xué)者總結(jié)，使用生理鹽水、1：5000呋喃西林溶液對(duì)五步蛇咬傷傷口進(jìn)行沖洗，加用碘伏消毒，能夠降低傷口感染率。②傷口吸引。鄧志福等人[11]在文獻(xiàn)中提出被五步蛇咬傷后5分鐘內(nèi)使用毒素吸出器吸引毒素，并保持毒素吸出器在原位停留30分鐘，可能有利于排毒。目前，臨床上普遍使用針刺拔罐治療儀吸出毒素，減少機(jī)體對(duì)毒素的吸收，改善局部血運(yùn)，防止局部壞死。

（2）局部封閉。蛋白水解酶中含有糜蛋白酶、胰蛋白酶，能夠快速分解變性蛇毒蛋白質(zhì)，降低蛇毒素毒性，減輕中毒癥狀。李良陳[12]主張使用同種抗蛇毒血清1/2-1/4支或4000u糜蛋白酶、10mg地塞米松、5ml濃度為2%的利多卡因、10-20mL濃度為0.9%的生理鹽水，環(huán)形封閉傷口局部及結(jié)扎位置，及時(shí)正確地清創(chuàng)、引流蛇傷毒素，同時(shí)應(yīng)用相關(guān)藥物封閉處理，可有效減輕創(chuàng)口周圍組織腫脹、壞死整張，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

1.4 積極采取綜合療法救治

（1）靜脈滴注抗蛇毒血清。其能夠與體內(nèi)游離毒素結(jié)合，早期使用能夠避免中毒癥狀，控制已經(jīng)出現(xiàn)中毒癥狀的患者病情發(fā)展，咬傷后2小時(shí)內(nèi)使用效果最佳。期間密切觀察患者反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)并處理。注意在正式使用前做過(guò)敏試驗(yàn)，當(dāng)皮試顯陽(yáng)性時(shí)做脫敏試驗(yàn)，規(guī)范使用抗過(guò)敏藥，預(yù)防過(guò)敏。（2）血液凈化技術(shù)。五步蛇咬傷導(dǎo)致急性腎衰竭機(jī)制與腎小管損傷、腎灌注改變、不同程度出血、纖維蛋白溶解等諸多因素相關(guān)。血液凈化技術(shù)能夠調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)微循環(huán)，緩解肝腎代謝壓力，近些年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者研究表明血液凈化能夠清除五步蛇咬傷殘留在患者體內(nèi)的蛇毒活性物質(zhì)及其產(chǎn)生內(nèi)源性有毒產(chǎn)物，提高毒蛇咬傷救治率，降低致殘率、病死率[13]。（3）患肢低溫療法。林文海等學(xué)者[14]針對(duì)5例五步蛇咬傷患者采用冰袋局部冰敷傷口處，其認(rèn)為早期局部冰敷能夠有效減慢患肢血液循環(huán)及神經(jīng)傳導(dǎo)速度，阻止毒素大范圍擴(kuò)散，抑制出血、水腫、炎癥反應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用顯著。但仍存在部分患者低溫治療不當(dāng)，經(jīng)分析很可能與局部組織功能永久喪失或截肢等不良事件有關(guān)。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 心理護(hù)理

五步蛇咬傷患者多是在沒(méi)有絲毫思想準(zhǔn)備的情況下突發(fā)損傷，起病急，面對(duì)劇烈、迅猛的毒蛇侵襲、對(duì)未知及死亡的恐懼等刺激，其往往承受很大的心理與生理壓力。據(jù)報(bào)道，超半數(shù)的五步蛇咬傷患者均伴隨明顯的焦慮、緊張、煩躁等負(fù)面情緒，加重個(gè)體痛苦體驗(yàn)，并憑借一定的生物學(xué)機(jī)制對(duì)個(gè)體生理平衡造成不良影響。護(hù)理人員應(yīng)給予充分理解，始終保持熱情、溫和的態(tài)度與患者交談，引導(dǎo)其主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心擔(dān)心、憂慮與想法，站在患者的角度思考問(wèn)題，給予合理勸導(dǎo)與鼓勵(lì)，起到積極的暗示作用，消除其負(fù)面情緒。也可以向患者列舉既往治療效果良好的案例，樹(shù)立治愈信心；耐心向家屬解釋病情及治療方案，調(diào)動(dòng)家屬主動(dòng)性，建議其陪伴在患者身邊，通過(guò)眼神、表情、手勢(shì)等方式給予充分的情感支持，維持患者良好的心理狀態(tài)。

2.2 飲食護(hù)理

由于五步蛇咬傷患者傷口潰破滲出，蛋白質(zhì)、電解質(zhì)大量丟失，消耗的能量大，需做好能量補(bǔ)充工作。護(hù)理人員可依據(jù)患者個(gè)人飲食愛(ài)好與習(xí)慣制定科學(xué)膳食，以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、清淡食物為主，少量多餐，控制食物溫度不宜過(guò)熱，嚴(yán)禁食用辛辣、生冷、刺激性食物，多飲水，預(yù)防便秘，三餐不宜過(guò)飽，按時(shí)就餐。

2.3 病情管理

謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，做到足量、及時(shí)、劑量準(zhǔn)確，嚴(yán)禁患者私自多服、少服甚至停藥；每天密切觀察患者尿量、尿液顏色變化，24小時(shí)記錄出入量，觀察是否出現(xiàn)惡心、腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，避免用藥引發(fā)的應(yīng)激性潰瘍及過(guò)敏反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即處理；定時(shí)檢查傷口愈合情況，叮囑患者保持咬傷位置干燥清潔。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理

針對(duì)傷肢潰爛壞死者，應(yīng)及時(shí)清理、引流傷口壞死組織，使用消炎紗布外敷傷口，保持傷口位置清潔干燥，避免感染；針對(duì)休克者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其心率、脈搏、瞳孔、意識(shí)及生理反射變化等指標(biāo)變化，及時(shí)通知醫(yī)師處理。

小結(jié)

五步蛇咬傷作為一種典型的災(zāi)害性外傷疾病，在臨床中毒蛇咬傷中較為常見(jiàn)，其早期處理極為重要，能降低致殘率、致死率，減輕患者痛苦，已成為了當(dāng)下急診醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)面對(duì)的前沿課題之一。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于該項(xiàng)研究具有諸多發(fā)言與意見(jiàn)，但尚未發(fā)現(xiàn)較為一致的研究結(jié)果。本文針對(duì)五步蛇咬傷的急診及護(hù)理工作現(xiàn)存的諸多問(wèn)題提出系列針對(duì)性的干預(yù)策略，完善確定五步蛇咬傷后的最佳護(hù)治方案，促進(jìn)患者早日康復(fù)。