季丹丹,楊震,林娜（北京市昌平區(qū)結(jié)核病防治所,北京 102200）

根據(jù)世衛(wèi)組織2021年發(fā)布的全球結(jié)核病報(bào)告顯示，全球的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率不斷升高，我國2020年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為84.2萬（2019年83.3萬），實(shí)際登記患者人數(shù)為64.0萬，大約25%的患者未被發(fā)現(xiàn)，大量傳染源未得到控制[1]。在首都結(jié)核病控制策略中，控制結(jié)核病傳染源的核心環(huán)節(jié)是及早發(fā)現(xiàn)病人，并將其徹底治愈，最大限度降低其傳染作用[2]。目前發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者主要通過綜合醫(yī)院因癥推薦、轉(zhuǎn)診、因癥就診、追蹤和各種原因健康體檢等方式，從而實(shí)現(xiàn)肺結(jié)核患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早治療，減少結(jié)核分枝桿菌在人群中的傳播[3]。

肺結(jié)核患者主動發(fā)現(xiàn)是指使用快速的檢測手段對未前往醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動就診的肺結(jié)核高危人群開展系統(tǒng)的結(jié)核病篩查[4]。該措施已被世界衛(wèi)生組織作為其終止結(jié)核病流行策略中以患者為中心的措施之一[5]。本文通過對2015-2019年北京市昌平區(qū)結(jié)核病防治所門診登記的初診患者來源和患者發(fā)現(xiàn)方式比較分析，提出可行的患者發(fā)現(xiàn)策略，進(jìn)一步提升本轄區(qū)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)水平，為制定有效的結(jié)核病防控措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來源于本區(qū)結(jié)核病防治所門診初診患者登記本和中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的子系統(tǒng)-結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中的相關(guān)信息。

1.2 方法 根據(jù)2015-2019年本區(qū)結(jié)核病防治所門診初診患者的來源和患者發(fā)現(xiàn)方式進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，分析不同來源發(fā)現(xiàn)的患者構(gòu)成比，以百分?jǐn)?shù)表示。

1.3 相關(guān)定義 文中涉及的有關(guān)概念參照《中國結(jié)核病防治工作技術(shù)指南》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

因癥就診：具有肺結(jié)核可疑癥狀的患者，直接前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核門診就診。

轉(zhuǎn)診：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非結(jié)核門診，對就診的可疑癥狀者進(jìn)行檢查，及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核門診。

追蹤：對已進(jìn)行疫情報(bào)告但未到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要組織開展患者追蹤工作，督促患者到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。

因癥推薦：在能夠開展影像學(xué)檢查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生要對可疑癥狀者進(jìn)行檢查，將發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者推介至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；沒有條件開展影像學(xué)檢查的機(jī)構(gòu)，直接將可疑癥狀者推介至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

接觸者檢查：病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者檢查。

健康檢查：開展健康體檢的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將在健康體檢過程中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。

2 結(jié)果

2.1 初診患者來源情況 2015-2019年共登記初診患者9805例，其中因癥就診2557例，占26.1%；轉(zhuǎn)診3217例，占32.8%；追蹤165例，占1.7%；因癥推薦2217例，占22.6%；接觸者檢查316例，占3.2%；健康檢查1163例，占11.9%；其他170例，占1.7%。結(jié)核病初診患者的來源中，因癥就診、轉(zhuǎn)診及因癥推薦成為我區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)門診初診患者的主要來源，占全部初診患者的81.5%。見表1、圖1。

表1 2015-2019年昌平區(qū)結(jié)核病防治所初診患者的來源及構(gòu)成比

2.2 不同來源發(fā)現(xiàn)患者情況 在上述登記初診患者9805例中，共發(fā)現(xiàn)患者3100例，通過因癥就診、因癥推薦、轉(zhuǎn)診、追蹤被動發(fā)現(xiàn)患者2867例，占92.5%；通過接觸者檢查、健康檢查主動發(fā)現(xiàn)患者233例，占7.5%。見表2。

表2 2015-2019年昌平區(qū)結(jié)核病防治所兩種發(fā)現(xiàn)方式發(fā)現(xiàn)患者構(gòu)成比

3 討論

轉(zhuǎn)診追蹤、因癥就診、因癥推薦是目前我國發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的主要手段。本研究結(jié)果與之一致，我區(qū)五年間各級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者占初診患者的32.8%，位居初診患者來源的第一位，因癥就診患者占26.1%，因癥推薦患者占22.6%，分別位列初診患者來源的第二位和第三位，通過上述來源共發(fā)現(xiàn)患者2867例，占發(fā)現(xiàn)患者總數(shù)的92.5%，可為我區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)開展患者發(fā)現(xiàn)工作提供必要的依據(jù)。

在我國，結(jié)核病轉(zhuǎn)診是我國現(xiàn)代結(jié)核病控制工作的一項(xiàng)重要措施，是提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率和治愈率的重要手段之一[6]。綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)是肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的第一道關(guān)口，主要職責(zé)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)就診中的肺結(jié)核患者，并將其轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[7]。今后，結(jié)防機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)防合作，與各級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立溝通轉(zhuǎn)診機(jī)制，定期組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，督促綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范》（2020年版）要求履行患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、轉(zhuǎn)診職責(zé)，為轉(zhuǎn)診人群提供必要的信息，保證綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的疑似和肺結(jié)核患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，得到歸口管理，納入國家結(jié)核病防治規(guī)劃體系。

具有肺結(jié)核可疑癥狀的患者，直接前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核門診就診被稱為因癥就診。某種程度上講因癥就診的高低取決于當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病知識知曉率水平，知曉率越高，因癥就診比例就越高[8]。五年間我區(qū)因癥就診患者占26.1%，位列初診患者來源的第二位。這一現(xiàn)象可能與近幾年來通過報(bào)紙、廣播、電視、微信等多種宣傳手段開展的結(jié)核病健康促進(jìn)工作有關(guān)，居民對結(jié)核病相關(guān)知識的知曉率有所提升。同時(shí)提示結(jié)防機(jī)構(gòu)要切實(shí)組織加強(qiáng)結(jié)核病健康教育，提高轄區(qū)居民尤其是重點(diǎn)人群、重點(diǎn)場所人群結(jié)核病防治知識的知曉率，使居民了解肺結(jié)核的可疑癥狀，出現(xiàn)可疑癥狀時(shí)主動到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受結(jié)核病檢查，增強(qiáng)有癥狀者的主動就診意識，減少中間環(huán)節(jié)，做到早發(fā)現(xiàn)，減少傳播。

因癥推薦肺結(jié)核可疑癥狀者是一條有效的發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的途徑。我區(qū)五年間因癥推薦患者占22.6%，因癥推薦的來源主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。要繼續(xù)發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病防治基底網(wǎng)的作用，結(jié)防機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病專業(yè)知識的培訓(xùn)，提高其對肺結(jié)核可疑癥狀的識別能力，將有利于開展肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診推薦工作。另外結(jié)防機(jī)構(gòu)要為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供開展結(jié)核病健康教育的資源，發(fā)揮其貼近居民的優(yōu)勢，鼓勵其將社區(qū)結(jié)核病健康教育工作與家醫(yī)服務(wù)相結(jié)合，進(jìn)一步提高居民結(jié)核病知識的知曉率和覆蓋率，提升患者因癥就診意識。

在我國，結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)是以被動發(fā)現(xiàn)為主，除了因癥就診以外，很多患者通過轉(zhuǎn)診、追蹤和因癥推薦等方式得以確診，這些都屬于被動發(fā)現(xiàn)[9]。本研究結(jié)果與之一致，在2015年-2019年不同來源登記的初診患者9805例中，通過上述方式被動發(fā)現(xiàn)患者2867例，占92.5%，被動發(fā)現(xiàn)成為我區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的主要方式。本次研究中，通過接觸者檢查、健康檢查主動發(fā)現(xiàn)患者233例，僅占7.5%，表明結(jié)防機(jī)構(gòu)對密切接觸者篩查、健康檢查等主動發(fā)現(xiàn)患者方式認(rèn)識尚存在不足。多項(xiàng)研究顯示：涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者活動性肺結(jié)核檢出率為1.03%-3.94%不等[10-13]，提示涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者篩查是主動發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的有效手段。2021年出版的《中國結(jié)核病防治工作技術(shù)指南》對病原學(xué)陽性肺結(jié)核密切接觸者篩查作出規(guī)定，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診醫(yī)生/護(hù)士對登記的病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者進(jìn)行有關(guān)密切接觸者的宣傳教育，對于有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者要求其1周內(nèi)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受結(jié)核病檢查，對于排除了結(jié)核病診斷的密切接觸者，結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)按期提醒密切接觸者現(xiàn)住址所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在半年后、1年后以電話或入戶等方式對密切接觸者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)有癥狀者立即轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受檢查。對此，結(jié)防機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病防控意識，加強(qiáng)對患者的健康教育和病原學(xué)陽性肺結(jié)核密切接觸者的主動篩查，提高高危人群結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率。本次研究還表明，健康檢查也是患者主動發(fā)現(xiàn)的一大來源，這提示各類體檢人群也成為患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)的目標(biāo)人群。因此，結(jié)防機(jī)構(gòu)對各級各類體檢機(jī)構(gòu)全面開展患者發(fā)現(xiàn)工作的培訓(xùn)及監(jiān)督管理很有必要[14]。

世界衛(wèi)生組織強(qiáng)烈建議對于肺結(jié)核患者的密切接觸者、HIV/AIDS者和現(xiàn)在或既往有硅塵暴露的人群進(jìn)行系統(tǒng)的結(jié)核病主動篩查，對作為結(jié)核病高發(fā)人群的老年人、糖尿病患者和既往結(jié)核病患者推薦有條件的國家/地區(qū)對其開展主動篩查[15]。《北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范》2020年版[2]對老年人和糖尿病患者的主動篩查工作作了相關(guān)規(guī)定，要求社區(qū)醫(yī)生按照《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》和《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》要求，對轄區(qū)常住的2型糖尿病患者及65歲以上老年人進(jìn)行訪視、健康管理服務(wù)時(shí)，對其進(jìn)行可疑癥狀篩查，發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰≥2周或痰中帶血或咯血的肺結(jié)核可疑癥狀者時(shí)，對其進(jìn)行健康教育和轉(zhuǎn)診。對此，結(jié)防機(jī)構(gòu)要開展好相關(guān)工作培訓(xùn)，建立有效的溝通渠道，利用社區(qū)績效考核激勵機(jī)制，充分調(diào)動社區(qū)的積極性，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生在重點(diǎn)人群肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)中的作用[16]。

綜上所述，結(jié)合本區(qū)實(shí)際情況，將轉(zhuǎn)診追蹤、因癥就診、因癥推薦等工作作為患者發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)手段仍然十分必要，這要求結(jié)防機(jī)構(gòu)接下來要繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)防合作，發(fā)揮好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基底網(wǎng)作用，做好相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)，大力開展結(jié)核病健康教育，提升醫(yī)務(wù)人員對肺結(jié)核可疑癥狀的識別能力和患者的因癥就診意識，以期做到及時(shí)轉(zhuǎn)診和及時(shí)就診，減少中間環(huán)節(jié)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。此外，可輔以密切接觸者篩查、65歲以上老年人、糖尿病患者等重點(diǎn)人群主動篩查等主動發(fā)現(xiàn)方式作為患者發(fā)現(xiàn)的補(bǔ)充，組織落實(shí)好《中國結(jié)核病防治工作技術(shù)指南》《北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范》中相關(guān)工作要求，調(diào)動各方積極性，強(qiáng)化督導(dǎo)評估，以期進(jìn)一步提升轄區(qū)患者發(fā)現(xiàn)水平。