黃夏艷

（南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 南寧，530012）

疤痕子宮主要指有子宮手術(shù)治療史（如剖宮產(chǎn)、子宮破裂或穿孔修補(bǔ)成形術(shù)、子宮內(nèi)膜肌瘤剔除術(shù)、輸卵管間質(zhì)部及子宮角部切除術(shù)等）且經(jīng)過結(jié)締組織修復(fù)后形成的子宮[1]。隨著人們生活水平的提高、自主權(quán)意識(shí)逐步增強(qiáng)，孕婦及其家屬更愿意自主選擇分娩方式，但其往往存在錯(cuò)誤觀念、自我保健意識(shí)薄弱等問題。故本文對(duì)近年來臨床疤痕子宮足月妊娠女性選擇的分娩方式進(jìn)行綜述，分析其安全性，為今后婦產(chǎn)科醫(yī)師合理建議分娩方式提供一定參考依據(jù)。

1.再次剖宮產(chǎn)分娩

既往臨床認(rèn)為瘢痕子宮再次妊娠后期子宮壁逐漸變薄，孕婦若選擇陰道分娩，分娩過程中高強(qiáng)度宮縮及巨大的腹腔壓力均增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；且一旦發(fā)生破裂，臨床必須切除子宮才可挽救生命，導(dǎo)致產(chǎn)婦喪失生殖能力，危害其身心健康[2]。故再次剖宮產(chǎn)分娩方式仍在臨床疤痕子宮再次妊娠女性分娩中占據(jù)主導(dǎo)地位。但由于選擇剖宮產(chǎn)方式不僅會(huì)增加臟器損傷、血栓性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，且還會(huì)增加產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)發(fā)生瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]。此外，大部分疤痕位于產(chǎn)婦子宮下段，再次手術(shù)過程中可能因子宮彈性較差而出現(xiàn)收縮不良現(xiàn)象，從而造成產(chǎn)時(shí)出血量較大。故針對(duì)存在合并癥或并發(fā)癥的疤痕子宮孕婦，臨床需提前做好配血、備全搶救藥品等相關(guān)準(zhǔn)備工作；若產(chǎn)婦出血量過多危及生命安全，醫(yī)師迅速采取有效止血方法，立即實(shí)施搶救。隨著各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的逐步完善，臨床又提出安全性相對(duì)良好的經(jīng)陰道分娩方式。

2.陰道分娩方式

2.1 安全性 目前，我國疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩的成功率在60%～80%[4]。有研究指出，疤痕子宮再次足月妊娠若無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，疤痕厚度尚可、胎兒不存在頭盆不對(duì)稱現(xiàn)象，且產(chǎn)婦具有良好的分娩信心、醫(yī)院具備完善的手術(shù)及搶救條件，可考慮選擇陰道試產(chǎn)[5]。吳澤俊、莊雅麗、何娟[6]等人研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩者宮頸評(píng)分、宮口開大均高于剖宮產(chǎn)組，其住院費(fèi)用及產(chǎn)時(shí)出血量明顯低于剖宮產(chǎn)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分說明產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰道分娩方式具有更好的預(yù)后。付娟娟、張妤、王文艷[7]等人報(bào)道也指出，針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后的疤痕子宮足月妊娠孕婦，在孕期及產(chǎn)前充分控制和評(píng)估后實(shí)施VBAC 是可行的，同等條件下與再次剖宮產(chǎn)相比是利大于弊。

2.2 陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 疤痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)極高，不完全性子宮破裂屬于產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全。故疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠期間需認(rèn)真檢查，開展全面的風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估，并對(duì)其陰道試產(chǎn)條件及手術(shù)助產(chǎn)指征予以嚴(yán)格把握。子宮下段厚度是影響子宮破裂的因素之一，子宮下段厚度越薄，產(chǎn)婦子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)越高。有學(xué)者提出，子宮下段厚度超過3mm 孕婦的陰道分娩安全性相對(duì)較高，其子宮發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)較低[8]。安然、李麗[9]等人認(rèn)為子宮瘢痕厚度超過3.5mm 是臨床陰道試產(chǎn)的必要因素，孕婦瘢痕厚度越厚，其可承載的壓力越高，從而導(dǎo)致其因分娩壓力而出現(xiàn)瘢痕處破裂的情況明顯減少。此外，還有研究指出，催產(chǎn)可導(dǎo)致VBAC 子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，故非必要情況下不建議催產(chǎn)[10]。產(chǎn)婦分娩過程中助產(chǎn)士嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展情況，并對(duì)產(chǎn)婦子宮收縮、陰道出血、生命體征等情況實(shí)施密切觀察；陰道試產(chǎn)期間一旦出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長等不良現(xiàn)象立即終止試產(chǎn)，改行剖宮產(chǎn)術(shù)，以確保母嬰安全。分娩后仔細(xì)探查宮腔，確認(rèn)子宮壁是否完整，特別注意子宮下段有無裂傷；若子宮存在破裂情況，立即采取干預(yù)措施抑制產(chǎn)婦子宮收縮以延緩破裂進(jìn)程，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)處理。

2.3 安全分娩技術(shù) 氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)：氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)是近年來婦產(chǎn)科常用技術(shù)，其主要采用氣囊壓迫方式模擬胎兒頭部對(duì)產(chǎn)婦宮頸的沖擊，促進(jìn)宮頸成熟；同時(shí)，沖擊作用下產(chǎn)婦機(jī)體還會(huì)反射性地分泌前列腺素及宮縮素，這些激素對(duì)宮頸起到軟化作用，并促進(jìn)子宮收縮，為疤痕子宮再次妊娠者陰道試產(chǎn)的成功提供一定保障[11]。此外，氣囊壓迫還可對(duì)產(chǎn)婦直腸壁造成沖擊，有助于產(chǎn)婦在分娩過程中有效屏氣以推動(dòng)胎兒向下，從而縮短產(chǎn)程，促使自然分娩成功率提高；且有效宮縮能夠減少宮縮時(shí)胎盤出血及胎盤剝離時(shí)出血的可能性，從而降低產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2h 出血量。張玲玲、仇菊、季瑩[12]等學(xué)者報(bào)道中，氣囊組（氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)陰道分娩）產(chǎn)婦各產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間、分娩及產(chǎn)后2h 出血量、陰道自然分娩率（93.3%）、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及T 淋巴細(xì)胞水平變化幅度均優(yōu)于采取常規(guī)陰道分娩的常規(guī)組（81.1%）。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛：相關(guān)研究指出，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛可一定程度上提高VBAC 的成功率[13]；適度鎮(zhèn)痛可增強(qiáng)產(chǎn)婦VBAC 的意愿及信心，且分娩接受硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦在產(chǎn)程若出現(xiàn)突發(fā)情況需要緊急剖宮產(chǎn)，也能夠有效縮短剖宮產(chǎn)手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間。但也有學(xué)者認(rèn)為，鎮(zhèn)痛后會(huì)掩蓋產(chǎn)婦先兆子宮破裂或子宮破裂的征象[14]。徐萌艷、翁筱楓[15]等人報(bào)道發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間明顯短于非鎮(zhèn)痛組（拒絕硬膜外分娩鎮(zhèn)痛），其新生兒體質(zhì)量明顯高于非鎮(zhèn)痛組，且鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦無麻醉相關(guān)并發(fā)癥；這表明硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛作為一項(xiàng)減輕分娩疼痛的方式，可有效提高自然分娩的成功率，且通常不會(huì)掩蓋子宮破裂的癥狀及體征。

2.4 圍產(chǎn)期管理 疤痕子宮產(chǎn)婦選擇VBAC 具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，圍產(chǎn)期助產(chǎn)士提供優(yōu)質(zhì)管理十分必要。品管圈活動(dòng)是一種現(xiàn)代質(zhì)量管理模式，具有普遍性、科學(xué)性、系統(tǒng)性、目的性、標(biāo)準(zhǔn)性及激勵(lì)性等特點(diǎn)[16]。品管圈管理模式開展后可有效提高助產(chǎn)士的責(zé)任心，確保其嚴(yán)格按照圍產(chǎn)期規(guī)范化管理流程為孕婦提供科學(xué)的健康指導(dǎo)（例如妊娠期間嚴(yán)格控制體重增長），從而提高產(chǎn)婦及其家屬對(duì)疤痕子宮陰道分娩安全性的認(rèn)知度，糾正其既往一次剖宮、次次剖宮的錯(cuò)誤觀念，有助于疤痕子宮選擇陰道分娩的人數(shù)增多。魏素花、王利娟、包蘇婉[17]等學(xué)者在疤痕子宮再妊娠孕婦中積極應(yīng)用品管圈活動(dòng)，其陰道分娩率由7.39%直接上升至90.85%，改善效果顯著。

3.小結(jié)

綜上所述，隨著氣囊仿生助產(chǎn)、硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛等技術(shù)的應(yīng)用，再配合優(yōu)質(zhì)圍產(chǎn)期管理，疤痕子宮足月妊娠女性選擇陰道分娩方式具有更高的成功率，安全性良好。