程爵富, 諸葛京樂, 羅家利, 木明江·依沙克, 沈進穩(wěn)
臨床上15%~40%慢性腰痛(chronic low back pain,CLBP)是由腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性變、骨關(guān)節(jié)炎引起的,其中由腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變引起的腰痛統(tǒng)稱為腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛,也被稱小關(guān)節(jié)源性腰痛、小關(guān)節(jié)綜合征、腰椎小關(guān)節(jié)炎等[1]。近年來,隨著我國人口老齡化進程加快,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛發(fā)病率呈逐年上升趨勢,因此,對腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的研究顯得尤為重要。 診斷腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛最有效的方法是采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射或脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯,根據(jù)疼痛緩解率確定是否陽性[2]。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛多采取保守治療, 如熱敷、超短波等局部理療,口服非甾體類藥物等,雖可暫時減輕腰部疼痛,但遠(yuǎn)期療效欠佳。 伴隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科推廣應(yīng)用,介入治療已成為腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的一種安全、 有效的治療技術(shù),具有療效顯著且持續(xù)時間長等優(yōu)點[3]。
針刀治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的機制主要為通過毀損、切斷脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支,將疼痛上傳的神經(jīng)通路徹底切斷,獲得長期的疼痛緩解。 但在常規(guī)的針刀治療操作過程中,即使經(jīng)驗豐富的醫(yī)師也很難精準(zhǔn)地到達脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支通行之靶點,且在針刀盲穿的過程中風(fēng)險較高,過深可損傷腹腔臟器及重要血管。 因此,已有越來越多的學(xué)者在C 臂X 線機定位引導(dǎo)下進行針刀治療操作, 其優(yōu)勢是定位精確,避免損傷神經(jīng)、血管。Lu 等[4]在C 臂機引導(dǎo)下用針刀切開腰椎后支內(nèi)側(cè)支與激素注射對照治療腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎源性腰痛,結(jié)果治療1 周后激素注射組改善率優(yōu)于針刀組,針刀組為(58.73±18.20)%,激素注射組為(71.10±22.19)%,治療12 周后兩組改善率無顯著性差異, 而治療26 周后針刀組改善率優(yōu)于激素注射組,針刀組為(48.56±28.24)%,激素注射組為(15.62±11.23)%。 由此認(rèn)為用針刀切斷腰后支的內(nèi)側(cè)分支比激素注射可獲得更長久的療效。
近年來,隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,肌骨超聲(musculoskeletal ultrasound,MSKUS)可影像實時動態(tài)觀察穿刺針在體內(nèi)的位置。 在超聲引導(dǎo)下進行針刀操作已在臨床廣泛開展, 與X 線和CT 相比具有無輻射、操作更簡便等優(yōu)勢。 肌骨超聲下引導(dǎo)下精準(zhǔn)針刀治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的一項回顧性研究顯示通過比較術(shù)后10 min 視覺模擬評分(VAS)和術(shù)后1 周功能障礙評分(ODI),其有效率分別為80%和85.7%, 肌骨超聲引導(dǎo)下針刀治療對腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛療效顯著,可明顯改善患者生活質(zhì)量, 治療機制包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊切開減壓,切斷腰椎脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支等[5]。 徐衛(wèi)星等[6]研究針刀切斷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛, 通過比較針刀切斷單支脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支、雙支、三支對多裂肌影響,發(fā)現(xiàn)三支脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支去神經(jīng)化治療關(guān)節(jié)突源性腰痛有誘發(fā)多裂肌失神經(jīng)退行性變, 故臨床應(yīng)避免切斷三支脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支。
關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療主要是在腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類配合局部麻醉藥。 激素具有減輕炎性反應(yīng)、穩(wěn)定神經(jīng)膜等作用。 局部麻醉藥具有阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)、 緩解肌肉痙攣、 減輕疼痛等作用。1976 年Mooney[7]等對小關(guān)節(jié)源性腰痛患者使用激素和局麻藥行局部封閉治療取得良好療效。 有研究表明,類固醇類藥物的抗炎機制是阻止炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放,從而抑制與炎癥進程,臨床上在超聲引導(dǎo)下實時對臨床病痛部位進行穿刺及藥物注射成為方便、快捷、準(zhǔn)確的新手段[8]。 腰椎小關(guān)節(jié)注射的并發(fā)癥非常罕見,主要與針的放置和各種藥物的給藥有關(guān),僅少數(shù)病例中觀察到血管內(nèi)穿透和局部血腫[9]。有研究表明醫(yī)用臭氧水具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用,在治療小關(guān)節(jié)疼痛性疾病中,也能取得較好的臨床療效[10]。 然而,醫(yī)用臭氧水注射時會出現(xiàn)疼痛,是否在注射時加入利多卡因等麻醉藥物是下一步研究的方向,醫(yī)用臭氧水和利多卡因的相互作用也有待進一步研究。 Wu 等[11]比較了小關(guān)節(jié)注射富含血小板的血漿和注射含皮質(zhì)類固醇溶液的麻醉劑的臨床療效,表明皮質(zhì)類固醇注射可能會在最初緩解腰痛的癥狀, 但富含血小板的血漿注射顯示疼痛、功能和滿意度穩(wěn)步上升,可能有治療益處。 但該結(jié)果仍因缺乏陰性對照和嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)而受到干擾,需要進一步的大型臨床試驗來更好地評估未來這種治療的安全性和有效性。
由于缺乏足夠的高質(zhì)量、 可靠的臨床證據(jù),國際相關(guān)指南并不推薦小關(guān)節(jié)注射,而是建議將小關(guān)節(jié)的神經(jīng)供應(yīng)作為主要的疼痛產(chǎn)生源, 盡管如此,小關(guān)節(jié)注射仍然普遍使用[12]。
小關(guān)節(jié)射頻去神經(jīng)術(shù)(facet joint radiofrequency denervation,F(xiàn)JRD)用于治療腰椎小關(guān)節(jié)疼痛,已被臨床廣泛用于緩解長期疼痛。 FJRD 是使用射頻范圍內(nèi)的能量導(dǎo)致特定神經(jīng)(腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛患者脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支)的變性,避免疼痛傳遞;此外,根據(jù)不同周圍神經(jīng)組織對溫度的敏感性不同,可以選擇性地阻斷傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)纖維,從而達到止痛效果。
目前,有學(xué)者建議保守治療無效后,在雙阻滯試驗陽性且緩解率為80%的患者中進行腰椎小關(guān)節(jié)射頻消融術(shù)(RFA)[13]。操作時,將射頻針置于上關(guān)節(jié)突與橫突交界處,調(diào)整針尖方向,盡量使針尖方向與脊神經(jīng)后支走行方向平行,才能夠獲得最好的熱凝效果。此外,操作者不應(yīng)依賴電極的單一放置,為了覆蓋神經(jīng)的所有可能變化, 可能需要多個放置[14]。盡管FJRD 被認(rèn)為是一種低風(fēng)險的手術(shù), 但也可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,如射頻損傷,包括骨盆動靜脈畸形、RFA 后的腰骶神經(jīng)根病、腰內(nèi)側(cè)支FJRD 后的神經(jīng)根病、腰背支外側(cè)支的意外離斷,以及其他潛在的長期并發(fā)癥等[15]。 因此,在熱凝前,先通過電刺激進行感覺神經(jīng)刺激測試,如果能復(fù)制出與手術(shù)前相同的疼痛,再進行運動神經(jīng)刺激測試,如果能夠出現(xiàn)術(shù)前疼痛部位肌肉的跳動,則說明射頻針的位置接近脊神經(jīng)后支,準(zhǔn)確定位后進行熱凝。 這樣既損毀了責(zé)任神經(jīng)分支,又盡量避免了對其他組織產(chǎn)生不必要的損傷。 若術(shù)前嚴(yán)格把握適應(yīng)證,明確責(zé)任小關(guān)節(jié)將有助于取得良好的治療效果,且根據(jù)疼痛緩解情況,射頻治療還可以進行多次[16]。
有研究報道,與RFA 相似的磁共振聚焦超聲消融技術(shù)是一種有效的治療方法[17]。 磁共振引導(dǎo)聚焦超聲(magnetic resonance-guided focused ultrasound MRgFUS)使用單一的無創(chuàng)治療提供長期緩解,消除出血和感染的風(fēng)險,從而縮短恢復(fù)時間并降低并發(fā)癥發(fā)生率。 其利用聚焦超聲技術(shù)在短時間內(nèi)覆蓋整個小關(guān)節(jié)表面進行精確消融,從而提高超聲消融手術(shù)的安全性;此外,其可以同時治療多個小關(guān)節(jié)。 由于MRgFUS 是一種無輻射療法,沒有長期不良反應(yīng)或累積劑量效應(yīng),可根據(jù)需要對同一患者進行多次重復(fù)治療。 鑒于其無創(chuàng)性、準(zhǔn)確性、安全性、有效性和可在門診進行的便捷性等特點,可能為患有小關(guān)節(jié)疼痛的患者提供治療。
低溫冷凍神經(jīng)術(shù)是利用低溫對組織有破壞作用的原理,使神經(jīng)功能喪失,從而起到止痛效果,并對冷凍周圍神經(jīng)不形成神經(jīng)瘤及神經(jīng)內(nèi)粘連等不良反應(yīng)。 作為一種去神經(jīng)技術(shù),冷凍療法已在多種神經(jīng)性和傷害性疼痛病癥中得到描述,僅少數(shù)學(xué)者進行了關(guān)于冷凍療法對腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的影響的前瞻性研究[18]。Birkenmaier 等[19]進行一項隨訪1 年的前瞻性研究,腰痛平均VAS 評分從術(shù)前的7.7 下降到術(shù)后第6 周的3.2、術(shù)后3 個月的3.3、術(shù)后6 個月的3.0 和術(shù)后12 個月的4.2, 且功能活動改善了;由此,認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)側(cè)支冷凍去神經(jīng)術(shù)是治療腰椎小關(guān)節(jié)疼痛的一種安全有效的方法,且不次于射頻去神經(jīng)術(shù)。 有研究顯示,在冷凍神經(jīng)松解術(shù)治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛時,觀察到的唯一并發(fā)癥是迷走神經(jīng)誘發(fā)的暈厥,而且這種并發(fā)癥是可以控制的[20]。
脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯不僅是一種診斷性操作,更是一種治療手段。 最初臨床醫(yī)生通過觸摸解剖標(biāo)志來引導(dǎo)定位內(nèi)側(cè)支的位置, 現(xiàn)在通常使用C 臂機、熒光鏡、CT 引導(dǎo),用局部麻醉藥物注射進行阻滯。該技術(shù)具有一定的盲目性, 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,超聲探測脊柱結(jié)構(gòu)有了新的突破, 比如超聲可以準(zhǔn)確探測脊椎小關(guān)節(jié)、棘突、橫突等骨性標(biāo)志,并能清晰顯示鄰近的血管、 神經(jīng)等組織, 幫助操作者在穿刺過程中避開重要結(jié)構(gòu),防止血管內(nèi)注射或損傷神經(jīng)等組織, 且無對比劑擴散等風(fēng)險。 有研究證實,超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯能夠有效緩解局部炎癥反應(yīng),起到止痛效果,對慢性腰痛患者的癥狀緩解及功能康復(fù)具有積極意義[21]。Manchikanti 等[22]在一項隨機、雙盲、對照試驗中評估了60 例患者。使用或不使用沙拉平或類固醇,在3 個月、6 個月和12 個月時觀察到疼痛和功能狀態(tài)都顯著改善,每例患者1 年的平均治療次數(shù)為3.7 次; 非類固醇組每次手術(shù)的疼痛緩解持續(xù)時間為(14.8±7.9)周,類固醇組為(12.5±3.3)周,各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,證明腰椎小關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯在治療小關(guān)節(jié)源性慢性腰痛方面的有效性,并通過對照、比較性局部麻醉阻滯得到證實,疼痛明顯緩解,功能得到相應(yīng)改善。目前沒有關(guān)于腰椎內(nèi)側(cè)支傳導(dǎo)阻滯引起并發(fā)癥的報道[23]。
既往治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛, 常采取脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯或關(guān)節(jié)內(nèi)注射, 操作簡便,短期效果良好, 但沒有解除其機械刺激的根本原因, 疼痛容易復(fù)發(fā), 小關(guān)節(jié)射頻消融技術(shù)通過毀損支配腰椎小關(guān)節(jié)的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療來達到長期消除疼痛的目的, 目前在國內(nèi)外應(yīng)用較廣泛[24]。但采用小關(guān)節(jié)RFA 熱凝治療后, 部分患者術(shù)后出現(xiàn)腰腿部的感覺麻木、皮膚燒灼感或痛覺敏感,可能是由于射頻操作時溫度過高, 使得靶點組織過熱所致, 而低溫冷凍技術(shù)有效減少了因靶點溫度過高所導(dǎo)致的并發(fā)癥,更為安全。 關(guān)于低溫冷凍神經(jīng)相關(guān)報道較少, 可能與遠(yuǎn)期療效欠佳及操作復(fù)雜有關(guān)。 相比之下,針刀療法兼具中醫(yī)特色與西醫(yī)長處,在臨床操作中具有簡、便、驗、廉等優(yōu)勢,但需精確定位,避免損傷周圍血管、神經(jīng),減少不必要的損傷。
盡管小關(guān)節(jié)介入治療技術(shù)已相當(dāng)成熟,但仍沒有高質(zhì)量的證據(jù)支持, 且系統(tǒng)評價結(jié)果褒貶不一,因此,如何提高操作技能、優(yōu)化治療手段將是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛介入治療面臨的一項新挑戰(zhàn)。 Chou等[25]認(rèn)為缺乏足夠的證據(jù)證明治療性內(nèi)側(cè)支阻滯及射頻消融治療腰背疼痛有效性。 但更多學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)介入治療在幫助診斷慢性腰痛來源和緩解疼痛及改善腰椎功能等方面, 具有明顯的優(yōu)勢,但其長期療效仍存在爭議。 美國介入性疼痛醫(yī)師協(xié)會制定了指南,表明腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)RFA 治療和內(nèi)側(cè)支阻滯治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的長期療效證據(jù)等級均為Ⅱ級,而腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射的證據(jù)等級為Ⅲ級[13]。 臨床上腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的治療也可以結(jié)合多種介入技術(shù),充分發(fā)揮各項技術(shù)的優(yōu)勢,改善術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)情況,提高臨床療效??傊?,對每位患者仍應(yīng)采取個體化治療。