蔣斌

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院口腔科 廣西 南寧 530012

阻生智齒是人類種系發(fā)生與演化過(guò)程中，隨著食物體系的改變，造成咀嚼器官的退化，導(dǎo)致頜骨長(zhǎng)度與牙列所需長(zhǎng)度的不協(xié)調(diào)，頜骨逐漸退縮，導(dǎo)致牙列最后長(zhǎng)出的第3磨牙（智齒）萌出的正常位置不足而致[1]。智齒在口腔中極易引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致面部蜂窩組織炎、頜骨腫瘤、骨髓炎或推動(dòng)前牙擁擠畸形等損傷[2]。為此，智齒拔除術(shù)是口腔科較多見的外科手術(shù)之一，且該術(shù)式操作難度較大，稍有不慎極易造成下頜角骨折，下頜神經(jīng)損傷，造成下唇麻木，也會(huì)對(duì)主要咀嚼功能的第二磨牙造成損傷等[3]?，F(xiàn)如今，隨著醫(yī)療器械的更顯、醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)拔牙理念及技術(shù)得到推廣。為此，本文就近年來(lái)臨床針對(duì)智齒拔除術(shù)中無(wú)痛微創(chuàng)拔牙技術(shù)的臨床研究進(jìn)行整合，綜述如下。

1 無(wú)痛微創(chuàng)拔牙技術(shù)

微創(chuàng)理念可追溯至20世紀(jì)80年代中期，其由Payne等人提出，其主要是指能減少或最小侵襲患者機(jī)體組織器官、生理及精神心理創(chuàng)傷的外科手術(shù)方式[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣，其在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛，逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)拔牙技術(shù)。以往常規(guī)拔牙技術(shù)，特別是智齒拔除手術(shù)需應(yīng)用錘、敲、劈、撬等方式開展治療，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)效果蠻，給患者帶來(lái)較大的痛苦[5]。同時(shí)極易因操作過(guò)程中動(dòng)作幅度較大造成術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、干槽癥、張開受限等狀況的出現(xiàn)，導(dǎo)致患者對(duì)拔牙治療產(chǎn)生恐懼心理[6]。微創(chuàng)拔牙技術(shù)的應(yīng)用有效改善上述傳統(tǒng)治療方式的弊端，不但能盡可能保存骨組織，避免對(duì)周圍軟硬組織的損傷，從而有效降低拔牙過(guò)程中的不適感，消除患者不良情緒。

2 微創(chuàng)拔牙器械

2.1 高速渦輪鉆及其改良技術(shù)

Kilpatrick于20世紀(jì)50年代末首次報(bào)道應(yīng)用高速渦輪鉆拔除智齒的案例[7]。該技術(shù)是借助渦輪機(jī)在給予尖囊腫摘除術(shù)過(guò)程中刮出患者的囊腫，促使患者牙根分離，在去除牙根過(guò)程中控制磨除牙根長(zhǎng)度，操作簡(jiǎn)便，能有效降低對(duì)患者的損傷，降低創(chuàng)口面積。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，現(xiàn)如今拔牙所使用的渦輪機(jī)均為高速氣動(dòng)渦輪機(jī)，轉(zhuǎn)速可達(dá)30萬(wàn)r/min以上，具有較高的切削能力，操作過(guò)程中振動(dòng)感小，能一定程度上緩解拔牙而致的不適感，消除緊張、恐懼的心理。林華榮等人[8]研究顯示，針對(duì)復(fù)雜下頜阻生智齒患者應(yīng)用高速渦輪氣鉆法，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低創(chuàng)傷面積，有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。韋寧[9]研究顯示，對(duì)于下頜阻生智齒患者應(yīng)用反角高速渦輪牙鉆截冠法，相較于傳統(tǒng)錘鑿劈冠法具有更高的臨床價(jià)值，其是一種安全、有效的治療促使。但也因渦輪機(jī)為氣動(dòng)，術(shù)中術(shù)后會(huì)增加皮下氣腫風(fēng)險(xiǎn)，且因手術(shù)空間狹窄，轉(zhuǎn)速高，極易出現(xiàn)軟組織齦瓣缺損及去骨量過(guò)大的狀況。也有學(xué)者使用改良外科用45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)及外科專用切割針替代牙科專用高速渦輪鉆，其認(rèn)為其在降低皮下氣腫、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷等方面均有所改善[10]。

2.2 微創(chuàng)拔牙刀

段瑞等人[11]研究顯示，對(duì)于阻生智齒患者使用高速渦輪牙鉆及微創(chuàng)拔牙刀技術(shù)，能有效提升拔牙窩完整率及拔牙依從率，且可減少斷根率和術(shù)后面部腫脹風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的臨床價(jià)值。尹頌豪等人[12]研究顯示，對(duì)于下頜近中阻生智齒使用高速渦輪牙鉆聯(lián)合微創(chuàng)拔牙刀治療，其相較于傳統(tǒng)拔牙技術(shù)，術(shù)后1d、3d齦溝液前列腺素E2、降鈣素基因相關(guān)肽水平均低于傳統(tǒng)拔牙技術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低，說(shuō)明高速渦輪牙鉆聯(lián)合微創(chuàng)拔牙刀治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，操作簡(jiǎn)便，安全有效。傳統(tǒng)的牙挺刃部較寬厚，往往需通過(guò)錘擊或大力將挺刃置入牙根及骨之間；微創(chuàng)拔牙刀由各種不同刃端設(shè)計(jì)的器械構(gòu)成，共七把，刃薄且堅(jiān)硬。拔牙過(guò)程中將刃端順延牙長(zhǎng)軸方向插入牙周間隙，應(yīng)用連續(xù)輕巧的楔力與輕微的旋轉(zhuǎn)作用使刃端置入約2/3的牙槽窩，切斷牙周韌帶并壓縮牙槽骨，促使牙齒緩慢從牙槽窩內(nèi)向外移動(dòng)。該技術(shù)在智齒拔除過(guò)程中能有效避免對(duì)軟硬組織的損傷，保障其自身完整性，有效緩解或消除患者的不良心理，較大程度上緩解患者的疼痛癥狀，同時(shí)還能滿足牙齒修復(fù)及修復(fù)美學(xué)的需求。

2.3 種植機(jī)

種植機(jī)拔除智齒通常在門診手術(shù)室開展的手術(shù)措施，管道為一次性用品，加上徹底消毒種植機(jī)頭和鉆針，可最大程度杜絕交叉感染的狀況，其轉(zhuǎn)速較低，產(chǎn)熱較少，能精準(zhǔn)地去除骨量。隋淑麗等人[13]研究顯示，針對(duì)下頜阻生智齒使用種植機(jī)拔除，相較于渦輪機(jī)拔除臨床效果更優(yōu)，其能保障手術(shù)過(guò)程微創(chuàng)無(wú)菌，進(jìn)一步降低術(shù)后不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。藺世晨等人[14]研究顯示，增速手機(jī)配合種植機(jī)法與高速渦輪機(jī)法拔除下頜低位阻生智齒相比，能顯著降低術(shù)后干槽癥的發(fā)生率，且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者滿意度較高，具有良好的臨床應(yīng)用前景。種植機(jī)操作過(guò)程中有無(wú)菌生理鹽水冷卻，對(duì)骨組織的熱損傷較小，術(shù)后滑行瓣覆蓋拔牙創(chuàng)并縫合，有效縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間，降低出血、干槽癥的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)種植機(jī)拔牙術(shù)無(wú)需錘子敲擊，進(jìn)一步降低渦輪鉆的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 超聲骨刀

超聲骨刀借助三維超聲振動(dòng)的力量開展骨切手術(shù)治療的工具，其具備就奧強(qiáng)的骨阻力識(shí)別能力，對(duì)周圍軟組織、血管的損傷較小。但需注意在治療過(guò)程中，根據(jù)患者的自身狀況配置適宜的刀頭，且充分滿足當(dāng)前多條件下切割術(shù)治療的需求。超聲骨刀針對(duì)口腔各部位切割中較難操作的區(qū)域時(shí)也可應(yīng)用，治療效果顯著，在治療過(guò)程中出現(xiàn)的震動(dòng)幅度較小，且無(wú)高速旋轉(zhuǎn)特點(diǎn)，對(duì)血管及神經(jīng)的保護(hù)作用更顯著。董方等人[15]研究顯示，針對(duì)下頜復(fù)雜阻生智齒拔除應(yīng)用啄木鳥超聲骨刀，可有效縮短手術(shù)進(jìn)程，減少患者的恐懼心理，術(shù)中斷根、牙窩受損以及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，能有效抑制血清疼痛介質(zhì)與炎性因子表達(dá)。肖佳靈等人[16]研究顯示，針對(duì)下頜中低位水平阻生智齒應(yīng)用超聲骨刀+高速渦輪鉆法治療，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，患者總體滿意度較高，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲骨刀是使用壓電超聲頻率徽震蕩刀進(jìn)行切骨術(shù)與骨整形手術(shù)的一種創(chuàng)新技術(shù)。刀頭與骨組織的接觸面積均勻、精確、穩(wěn)定，同時(shí)噴霧狀的冷卻系統(tǒng)可以把磨削下來(lái)的骨組織碎屑帶離手術(shù)區(qū)，保障術(shù)野干凈[17]。創(chuàng)傷可能是骨組織易于發(fā)生繼發(fā)感染，使骨壁血管栓塞，導(dǎo)致牙櫓窩內(nèi)血凝塊形成障礙，使用超聲骨刀切割骨組織，高聚焦超聲技術(shù)在切割時(shí)產(chǎn)生的熱量極少，加上適量的冷卻水在刀頭和術(shù)區(qū)準(zhǔn)確形成水霧，保證了創(chuàng)口溫度在42℃以下，術(shù)中刀頭還可用4℃生理鹽水降溫，減少了拔牙術(shù)后干槽癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 水激光

水激光源自于美國(guó)，其將激光技術(shù)應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)臨床治療中。其工作原理為在治療手柄前段的霧化區(qū)生成水霧顆粒，對(duì)這些水霧賦予激光能量，成為具有超強(qiáng)功能的工作物質(zhì)，其攜帶的能量在距激光頂端之內(nèi)的反應(yīng)區(qū)釋放，促使其體積急劇膨脹，從而達(dá)到對(duì)靶組織切削、瓦解的效果。水激光與傳統(tǒng)治療方式比較具有較高的優(yōu)勢(shì)，適用于口腔骨組織的切割、骨切除術(shù)、骨形成術(shù)等。激光能量、蒸餾水和空氣同時(shí)作用病灶組織，并因空氣加壓、水珠噴灑，阻止激光的熱能產(chǎn)生，起到冷卻、無(wú)痛的目的。但該技術(shù)在切除硬組織時(shí)效果相對(duì)較差，牙切割的時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)，從而降低治療效率，這一腫塊也會(huì)導(dǎo)致患者使用成本相對(duì)增加，臨床應(yīng)用受限[18]。

3 小結(jié)

智齒的拔除通常分為以下幾個(gè)步驟，即切開、翻瓣、去骨分牙拔出。因阻生的關(guān)系，智齒拔除的困難在于阻力的去除，下頜組織智齒的阻力主要源自于根部的骨阻力、冠部、鄰牙阻力等。以往傳統(tǒng)錘鑿劈冠法具有一定盲目性，會(huì)增加意外損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在使用骨鑿加力時(shí)會(huì)產(chǎn)生震動(dòng)，對(duì)下頜關(guān)節(jié)等鄰近組織健康造成應(yīng)該能個(gè)，還會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。微創(chuàng)拔牙技術(shù)通常采取高速渦輪鉆及其改良技術(shù)、微創(chuàng)拔牙刀、種植機(jī)、水激光等等技術(shù)去骨分牙。微創(chuàng)技術(shù)切削能力較強(qiáng)，產(chǎn)生的震動(dòng)較小，切削的方向與范圍易于精確調(diào)整，能迅速、準(zhǔn)確的去除困難牙拔出時(shí)遇到的各種阻力，減少不必要的重復(fù)操作，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者拔牙時(shí)的不適感，緩解或消除不良情緒。同時(shí)微創(chuàng)技術(shù)是不斷發(fā)展的，隨著新理論新材料、新器械的發(fā)明創(chuàng)造，微創(chuàng)技術(shù)將隨之更新?lián)Q代。新的材料、器械及方法是拔牙技術(shù)微創(chuàng)化的基礎(chǔ)。除種植機(jī)和水激光以外，其他兩種器械價(jià)格不高，適宜廣泛開展，另外用微創(chuàng)技術(shù)拔除下頜阻生牙具有良好的心理示范效應(yīng)，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)行為模式。就目前研究報(bào)道而言，雖然渦輪鉆拔牙仍存在一定局限性，但相較于傳統(tǒng)拔牙技術(shù)而言，其臨床效果顯著。