劉衛(wèi)紅，劉志杰

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院/北京市中醫(yī)藥研究所，北京 100010；2.北京漢傳中醫(yī)研究院，北京 100010）

中醫(yī)學是中國人在長期的生活、生產和醫(yī)療實踐中經過不斷積累、反復提煉而逐漸形成的不同于現(xiàn)代醫(yī)學的傳統(tǒng)醫(yī)學科學，是古人依據(jù)陰陽哲學的思辨理念，并結合長期同疾病作斗爭的實踐經驗總結出的疾病診療理論體系，更是中國傳統(tǒng)文化的重要組成部分。

1 經方醫(yī)學體系的概念

漢代及漢代之前，中醫(yī)學分為兩大學術體系，即醫(yī)經體系與經方體系。經方醫(yī)學是中國傳統(tǒng)醫(yī)學體系的重要組成部分，是古代陰陽哲學在生活、生產及實踐應用中的經典代表。在古代陰陽哲學思維理念的指導下，通過長期的臨床實踐檢驗，經方醫(yī)學在漢代便逐漸形成并完善了其理論框架，發(fā)展成為獨特并完善的經方辨證論治理論體系。

《漢書 ·藝文志》明確提出了經方和醫(yī)經的概念，“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內傷，不見于外，是所獨失也。故諺曰：‘有病不治，常得中醫(yī)’”“醫(yī)經者，原人血脈、經絡、骨髓、陰陽、表里，以起百病之本、死生之分，而用度箴石湯火所施，調百藥劑和之所宜。至劑之得，猶磁石取鐵，以物相使，拙者失理，以愈為劇，以生為死”。

古人用幾十個字明確而清晰地闡釋了經方和醫(yī)經醫(yī)學體系的理論框架和治療手段及方法。由此可見，經方醫(yī)學是以抽象的陰陽學說為框架原理，對疾病進行表里、寒熱的規(guī)范性分類辨證，運用藥物的四氣五味配伍組方，以方證相應為目的進行有效治療的一門自然科學和循證醫(yī)學，屬于中醫(yī)內治法范疇。而醫(yī)經醫(yī)學則是以具體的人體解剖層面上的生理、病理為基礎，對疾病進行陰陽、寒熱、表里的辨證分類，建立起科學、完善的人體經脈系統(tǒng)理論，并依據(jù)病情，采用針、灸、推拿、外用藥等手段對疾病進行有效對證治療的一門科學和循證醫(yī)學，屬于中醫(yī)外治法范疇[1]。

醫(yī)經和經方體系從理論框架、辨證方法、治療手段等均具有明顯的區(qū)別，兩者的理論不可混淆?！稘h書·藝文志》列舉了經方11 家和醫(yī)經7 家的經典著作，均已亡軼。目前經方醫(yī)學的代表著作主要包括《神農本草經》《傷寒論》《金匱要略》《武威漢簡》《經方小品》《千金要方》《千金翼方》《外臺秘要》等。醫(yī)經體系的代表著作主要包括《黃帝明堂經》《針灸甲乙經》《素問》和《靈樞》等。

2 經方醫(yī)學體系的循證醫(yī)學理念和精準醫(yī)學特征是其科學性的重要體現(xiàn)

循證醫(yī)學的核心是當前可獲得的最佳研究證據(jù)，強調對可獲得證據(jù)的依賴，因此，研究證據(jù)的正確性顯得尤為重要。循證的目的是通過對現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面分析和客觀總結獲得高質量的證據(jù)，給出適當?shù)耐扑]意見，形成臨床實踐指南，從而提高臨床療效。

2.1 經方醫(yī)學體系具有循證醫(yī)學理念，是古老的循證醫(yī)學

2.1.1 證據(jù)的獲得與評價 以《傷寒雜病論》和《神農本草經》為代表的經方醫(yī)學體系均是集先人醫(yī)學之大成，提取了當時流傳的醫(yī)學典籍之精華，并在臨床中反復驗證其可靠性。在當時條件下，仲景以患者為研究對象，進行了理、法、方、藥的“臨床應用與療效評價”等循證實踐，是最直接的證據(jù)，并且證據(jù)可以客觀評價理法方藥的合理性、可信度及可重復性。

首先是六綱辨證提綱，如陽明病提綱“陽明之為病，胃家實是也”。陽明病，病位在里，病理是實熱，病機為“里實熱”，或稱為“胃家實”“胃”指的是屬里的病位，涵蓋了“胃腸道”。實熱必傷津液，里實熱的第一個明顯的表現(xiàn)就是“津虧”，熱邪首先傷及的就是津液，癥狀表現(xiàn)為潮熱、汗出、口干口渴、心煩甚至躁動不安等。內熱盛，食欲亢盛，會產生食積，熱盛津液干涸，大便會堅硬難出，舌紅苔黃厚或干。里熱伴隨水飲會出現(xiàn)熱性下利，稱為“協(xié)熱利”，表現(xiàn)為暴瀉、肛門灼熱、舌紅苔黃膩等。便硬為里實熱的典型癥狀，但并非必然關系，里熱伴隨水飲者會出現(xiàn)便溏或腹瀉。總體的脈象均以沉實有力為主。因此陽明病診斷標準：1）口干渴；2）煩躁；3）潮熱汗出；4）食積；5）協(xié)熱利或大便硬；6）脈沉實[2]。

其次，《傷寒雜病論》確立了方證相應的辨證體系，使方劑的使用指征標準化、規(guī)范化。如惡風，發(fā)熱，頭痛，汗出，鼻鳴，干嘔，脈浮緩，是桂枝湯的主治證 ；發(fā)熱，惡風寒，頭痛，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，無汗而喘，脈浮緊，為麻黃湯的主治證?！秱摗分?12 方，證以方名，方由證立，方證一體，構成了《傷寒論》證治的主要內容。

晉代皇甫謐《甲乙經》序：“仲景論廣伊尹〈湯液〉為十數(shù)卷，用之多驗。近代太醫(yī)令王叔和，撰次仲景遺論甚精，皆可施用?！碧蘸刖胺Q：“漢晉以還，諸名醫(yī)輩張機、衛(wèi)汜、華元化、吳晉、皇甫玄晏、支法師、葛稚川、范將軍等，皆當代名賢，咸師式此《湯液經法》，愍救疾苦，造福含靈?！闭f明張仲景的學術上承自首見于《漢書·藝文志》的“湯液經法”，是經方學術體系的傳承人之一。

從現(xiàn)代臨床實踐來看，仲景確立的最佳臨床證據(jù)絕不是憑空產生的，它是歷代經方醫(yī)家大量反復臨床實踐，不斷研究加以總結，才可能在諸多的臨床癥狀、體征中提煉出最能反映六綱病本質特征的主要癥狀和體征，并最終將此脈證作為診斷六綱病的最佳臨床證據(jù)。仲景在吸收了前人經驗基礎上，經過大量可重復的循證臨床實踐而得到方證相應的證據(jù)來源。

《傷寒雜病論》問世以后，雖有眾多醫(yī)家從不同角度來解讀、發(fā)揮，但從未能超越其制訂的一系列標準，其中的重要原因就是仲景采用的方法是客觀的循證方法。漢代之前的中醫(yī)學到底經過了多少年的不斷驗證積累已不可考證，但從相關考古資料看，至少達1 000年。漢代《傷寒雜病論》的問世，標志著中醫(yī)經方醫(yī)學的成熟。

從漢代以后到今天約有 2000 年，在這段歷史長河中，運用經方醫(yī)學診治的人群涵蓋各個年齡段不同性別的患者，時間跨度和患者群的范圍如此之大，是跨時代、跨越各種患者群的樣本驗證，足以為中醫(yī)學的科學性提供可靠證據(jù)。這些臨床實踐結果要么以醫(yī)案形式記錄，要么以專著形式存在，均符合循證醫(yī)學證據(jù)的獲得與評價的理念。

2.1.2 證據(jù)的分級、推薦意見的形成與推薦強度的確定 仲景早已在有意與無意中自覺地運用了符合循證醫(yī)學的方法，進行了臨床證據(jù)上的分級，這在《傷寒雜病論》一書中比比皆是，不能不令我們對古代先哲的智慧以及嚴謹?shù)目茖W態(tài)度產生敬畏。

仲景在《傷寒雜病論》中對最終方藥的推薦強度也有所區(qū)別。如在原書中有這樣的語句：“主之”“可與”“先與，若……”“不可與之”“主之”是最高推薦標準，“可與”推薦標準較“主之”低，“先與，若……”是更低的推薦標準，“不可與之”則是不推薦。例如：“麻黃湯主之”“桂枝湯主之”“大承氣湯主之”“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之”“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之”。

此外，經方醫(yī)學體系對于所載方劑有明確的經過循證檢驗的記載。如老官山漢墓醫(yī)簡《六十病方》中多處用“嘗試、已嘗試、已試、已試行”表示方劑經過試用且療效良好。更記載了對方劑的療效評價及推薦強度的內容，主要用“精、甚精、禁”等表示方藥療效良好或效果非常好。其中有 6 個醫(yī)方因療效甚佳，在末尾標注“禁”字。后世普遍將“禁方”理解為“禁止外傳的方劑”，我們認為，“禁方”除了有此之意外，其更準確的含義應為“禁止隨意更改的方劑”，即提示此類方劑已經過高度的循證檢驗，配伍完整而嚴謹，具備較高的臨床效用，不宜隨意更改此類方劑的方劑組成和用量比例。

2.1.3 “以方名證”是經方醫(yī)學高度循證化的一個重要體現(xiàn) 方證是經方理論學術當中最常提到的一個名詞。方就是方劑，證就是證候。古今研究經方者一致公認，《傷寒雜病論》辨證論治的中心思想便是“方證相應”“方證相應”理論首見于《傷寒論》的“病皆與方相應者，乃服之”。經方治病，強調方和證的病機相對應，是達到“方證相應”標準的基礎，這是臨床辨證要達到的基本要求。辨證的根本目的，就是求得對治的方劑，稱辨證求方，簡稱為“辨方證”。

《傷寒論》文中多處出現(xiàn)“桂枝湯證”“柴胡湯證”等文字。如宋本原文 149 條：“ 傷寒百六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。”166 條：“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞鞕，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散?！痹凇翱伞迸c“不可”篇中也有“屬桂枝湯證”“屬麻黃湯證”“屬葛根湯證”“屬小柴胡湯證”“屬五苓散證”等論述。我們將“惡風寒、發(fā)熱、汗出、鼻鳴干嘔、脈浮緩”稱為桂枝湯證，這種“以方名證”不僅為了便于記憶，更是經方醫(yī)學高度循證化的一個重要體現(xiàn)，表明經過反復循證檢驗，具有高等級的證據(jù)級別，只要具備條文所記載的癥狀、體征，使用某方劑必然取得好的療效，如無長期的循證過程，不可能獲得如此有說服力的結果。這種病證與方劑的直接對應、互為約束限定的以方名證、方由證立、方證一體的內在聯(lián)系貫穿于整個《傷寒論》之中[3]。

2.2 經方醫(yī)學體系具備精準醫(yī)學特征 “精準醫(yī)學”的核心是根據(jù)每個病人的個人特征，量體裁衣式地制訂個性化治療方案，這與傳統(tǒng)中醫(yī)學的辨證論治理念是一脈相承的。

經方醫(yī)學體系具有精準醫(yī)學的特征，主要體現(xiàn)在兩個方面：一是辨證治療過程的精準辨證和精準治療，二是隨之而來的治療效果的高效。這正是精準醫(yī)學之根本目的。

2.2.1 辨方證是經方醫(yī)學體系精準辨證的基礎和基本要求 辨證的根本目的要落實到方藥上去，即求得對治的方劑，稱之為辨證求方，簡稱為“辨方證”。只有通過方藥療效的反證，方能驗證其辨證的正確與否，離開了具體的方藥，辨證則變得空泛而籠統(tǒng)，無從達到精準高效治療的目的。尋找證與方對應的關系，并實現(xiàn)方證的規(guī)范化是臨床辨證要達到的基本要求。在《傷寒論》397 條原文中有 261 條與辨方證有關[4]，可以說，《傷寒論》處處體現(xiàn)了辨方證的精準辨證思維，且形式是多樣而詳盡的。

2.2.2 藥癥加減化裁是經方醫(yī)學實現(xiàn)精準治療的根本途徑 通過辨方證，選出與證基本相應的方劑，只完成了經方辨治過程的第一步，欲達到方與證的最佳匹配，還需要進行下一步辨治程序，即“藥癥相對”。

每一味藥都有其對治的癥狀，即藥癥?！八幇Y相對”是探討藥物與癥狀之間的對應關系。任何一個癥狀均有寒熱之分，如同任何一個“證”都要辨表里寒熱，因此辨藥癥必須分辨藥物的寒熱溫涼四氣和五味功用。一個方劑由若干個藥物組成，一個“證”由若干個“癥”組成，治療上要“方”對“證”“藥”對“癥”，才能實現(xiàn)方證的精準對應。

《小品方》：“但問人男女長少依方說，方說有半與病相會便可服也。宜有增損者，一依藥性也?！币粋€相對固定的方劑，如何靈活變化，量體裁衣，全在藥癥的正確使用上。因此，辨藥癥的加減是保證方證隨癥化裁而相應的唯一渠道。正如《千金要方》所言：“諸藥無有一一歷而用之，但據(jù)體性冷熱，的相主對，聊敘增損之一隅，入處方者宜準此。”因癥加減，隨證治之，如此才能達到藥癥相對，方證相應，效如桴鼓，這是經方辨證論治的關鍵所在。“藥癥相對”是經方辨證論治的重點和關鍵，由此才能達到真正意義上高度的“方證相應”，是實現(xiàn)經方醫(yī)學精準治療的唯一手段和方法。

《傷寒論》以桂枝湯、小柴胡湯、真武湯等方為例示范方劑的加減化裁，示人以規(guī)矩，隨著病機及主證、兼證、錯雜證等的變化而加減藥物、增減劑量以及合并運用方劑。僅桂枝湯一方加減變化而成的合方、加方、變方就有30 余首[5]。以小柴胡湯證為例，如果以津虧口干為主癥，需要將人參加大用量，作為君藥去對癥治療；如果是以嘔噦為主癥，就將半夏加大用量；如果是口苦、口腔潰瘍?yōu)橹靼Y，就加大黃芩的用量；如果是腹痛、協(xié)熱利為主癥，也是加大黃芩用量；如果是虛寒下利為主癥，就加大生姜的用量；如果是夾有表實熱，發(fā)熱汗出口干為主，就加石膏去對治；如果心悸為主癥，有微飲的，可以加茯苓去對癥治療。因此，“藥癥相對”是體現(xiàn)經方醫(yī)學個體化診療特色，達到精準治療的唯一途徑。

2.2.3 方劑的用量用法亦體現(xiàn)了經方醫(yī)學體系精準治療的特征 《傷寒雜病論》不僅立法用藥悉有法度，而且組方嚴謹，藥簡而精，處處給人以規(guī)矩準繩。同一處方，往往隨藥量的增減，劑型的不同或煎服法的改變而功能主治迥異，故仲景另立名目。如四逆湯與通脈四逆湯均由附子、干姜、炙甘草3 味組成，四逆湯倍干姜，加大附子劑量更名為通脈四逆湯。兩方用量不同，故主治之證也有明顯區(qū)別。四逆湯具有溫固陽氣、救逆回厥之功。少陰、太陰病見下利清谷，腹脹，嘔吐，畏寒身冷，周身疼痛，手足厥逆，汗出而口不渴，小便清白，脈遲、脈微欲絕或沉弦等，若里虛寒嚴重，脈微欲絕，面色反赤而不怕冷，是虛陽外越的亡陽征兆，如同時伴隨下利清谷，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出等癥，則須加大干姜至三或四兩，附子的用量亦可同時酌量加用，以進一步增加溫中固陽之力，此時稱為通脈四逆湯，意在表明如此使用可救急復脈而回陽。

用量及服法的差異會明顯改變方劑的主治功效。如桂枝湯、桂枝加桂湯與桂枝加芍藥湯3方，均由桂枝、生姜、甘草、大棗、芍藥5味藥組成。在桂枝湯的基礎上，分別增加桂枝、芍藥的用量而更名為桂枝加桂湯和桂枝加芍藥湯，此外，在服法上后兩方不須如桂枝湯溫覆、啜熱粥。正是劑量和服法上的差異，使3 方的功能主治殊異。桂枝湯發(fā)汗解肌，調和陰陽，治療寒熱錯雜、涼滯多煩溫少，水飲、津虧并存的“陰痞證”，外能發(fā)汗解肌，祛外感風寒，內能調和陰陽，補胃氣津液、養(yǎng)虛勞。桂枝加桂湯在桂枝湯基礎上加桂枝二兩，增加了桂枝湯解表、降逆、補津液、補虛勞的功效，發(fā)越散表通氣而降逆。對治的病機主要在于表證較重引起的上焦津液虧虛，導致下氣乘機上逆的狀況。而本太陽中風的桂枝湯證，醫(yī)者誤用下法，使表證不解，同時出現(xiàn)腹部脹滿、時而腹痛等，是因太陽中風證，本有發(fā)熱汗出而津虧，再用下法，竭傷陽明的津液，造成了“胃中干”而陽明里實，出現(xiàn)了“傳陽明”的情況，則采用桂枝湯中芍藥倍量的桂枝加芍藥湯，以攻下清熱而止痛。

再如抵當湯與抵當丸均由水蛭、虻蟲、大黃、桃仁4 味組成，兩方用量不同且劑型有異。抵當湯重用水蛭、虻蟲各30 個，且大黃酒制，桃仁20 個，共煎為湯液分3 次服。抵擋丸將水蛭、虻蟲減為20 個，大黃生用，桃仁25 個，搗分4 丸，每次1 丸?！皽呤幰?，丸者緩也”，用藥之輕重，制劑之緩峻，均應依證立方，有的放矢，不可隨意濫用。

由此可見，方證相應，隨癥加減，處處絲絲入扣，既精確嚴謹，又機動靈活，足以反映出經方醫(yī)學體系精準醫(yī)學的特征及其科學性。

3 經方醫(yī)學體系與循證醫(yī)學的深度融合是循證中醫(yī)藥學的發(fā)展方向

將循證醫(yī)學引入中醫(yī)學已經十余年，并建立了循證中醫(yī)藥學。循證中醫(yī)藥學是借鑒循證醫(yī)學的理論和方法，收集、評價、生產、轉化中醫(yī)藥有效性、安全性和經濟性證據(jù)，揭示中醫(yī)藥臨床作用特點和規(guī)律，并指導臨床指南、路徑和衛(wèi)生決策而制定的一門應用學科。經過近 20 年的碰撞融合，符合中醫(yī)藥理論和實踐特點的循證評價技術方法不斷發(fā)展，循證中醫(yī)藥學逐步形成，成為循證醫(yī)學學科和研究領域的重要分支[6]。

但循證中醫(yī)藥學一直存在原始研究的水平低，難以獲得高水平證據(jù)等問題。分析這一現(xiàn)狀的原因，固然有建立適用于中醫(yī)學循證醫(yī)學方法學的問題，但不容忽視和回避的是評價中醫(yī)自身療效的臨床證據(jù)不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一標準等問題。

盧笑暉等[7]認為以臨床試驗及其系統(tǒng)綜述作為中醫(yī)臨床證據(jù)是不合理的，傳承了千百年的中醫(yī)典籍才應當是中醫(yī)學的最高水平證據(jù)，以專家經驗為主要內容的個案報告或病例前后自身對照研究也可作為中醫(yī)臨床證據(jù)的重要組成部分，現(xiàn)代臨床研究也是一個重要證據(jù)來源。

經方醫(yī)學辨證治療過程的標準化、規(guī)范性、可操作性以及臨床療效的高效及可重復性，使經方醫(yī)學體系具備了循證性中醫(yī)臨床實踐指南的特征，成為名副其實的循證性中醫(yī)臨床實踐指南。因此，經方醫(yī)學是一門科學，是最古老的循證醫(yī)學，是一門“精準醫(yī)學”。中醫(yī)學的臨床證據(jù)不應該只關注現(xiàn)代中醫(yī)臨床研究的證據(jù)，更應當重視歷代傳承的經方醫(yī)學證據(jù)。而經方醫(yī)學體系所具有的規(guī)范、標準化、可循證的特點，可以較好地解決目前中醫(yī)學存在的標準化、規(guī)范化等方面的諸多問題。

誠然，我們不能要求兩千年前的經方醫(yī)學體系具備完善的現(xiàn)代循證醫(yī)學所有要件，鑒于經方醫(yī)學體系已經具備的循證醫(yī)學理念和精準醫(yī)學特征，在經方醫(yī)學體系循證性（證據(jù)、分級及推薦強度）的基礎上，深度融合符合中醫(yī)藥理論和實踐特點的循證評價技術方法，對其進行進一步完善，必將極大地促進循證中醫(yī)藥學的發(fā)展，這是循證中醫(yī)藥學的發(fā)展方向和必由之路。