李呈佳，李佳睿，姜 楠，李嘉寧，周亞濱，李東旭，齊魯鋒，劉志平*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

由于黑龍江省地處中國東北部地區(qū)，冬季氣候寒冷且持續(xù)時間較長，人群可進行室外活動時間大大減少，飲食習(xí)慣嗜咸、飲酒，易引發(fā)高血壓等疾病繼而影響心血管，因此冠心病在此地呈高發(fā)趨勢[1]。在疾病發(fā)展過程中，心絞痛往往是患者最難以忍受的“主訴”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對癥治療，通常使用β 受體阻滯劑類遏制癥狀。疾病發(fā)展至血管堵塞70%以上時可導(dǎo)致缺血性心肌病。支架介入治療為目前主流治療措施，可大大延長患者壽命，術(shù)后?？诜嘀乜鼓幬铩⑺酒チ?、氯吡格雷、華法林聯(lián)合應(yīng)用，以預(yù)防支架血栓形成[2]。有數(shù)據(jù)表明，使用阿司匹林可導(dǎo)致消化道不良反應(yīng)增加，且多種不良反應(yīng)包括惡心、頭痛、腹瀉等可達33.4%[3]，在中國藥品評估不良反應(yīng)分級中屬非常常見（＞10%）。在術(shù)后6～12 月的抗凝治療中，多種不良反應(yīng)影響患者依從性，同時術(shù)后殘留心絞痛問題亦不容忽視。冠心病患者常存在多支狹窄及多種基礎(chǔ)病，介入手術(shù)雖解決局部狹窄問題，但殘留的較細血管病變及原有基礎(chǔ)病如擴心病等并未得到解決，因此，針對冠心病圍術(shù)期特點尋找安全的可替代療法勢在必行。

周亞濱教授為二級教授，黑龍江省名中醫(yī)，國務(wù)院特殊津貼專家，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療循環(huán)系統(tǒng)疾病。筆者在跟診過程中注意到周亞濱教授嘗試用中藥湯劑緩解冠心病患者術(shù)前、術(shù)后胸痛問題，現(xiàn)對其經(jīng)驗予以分析。

1 逐本求源——本虛標(biāo)實

縱觀中醫(yī)先賢所書古籍，其中未有關(guān)于冠心病病名的論述，但據(jù)其術(shù)后心絞痛發(fā)作“痛引肩背，勞則易發(fā)，休則即止”的特點，與《金匱要略》所言胸痹癥狀甚為相似：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣?！盵4]言其病因，綜合各家所說，可因嗜食肥甘之飲食失調(diào)，起居失宜之風(fēng)寒侵襲，性情急躁之情志失調(diào)，客觀原因之年老體虛、氣血運行無力等多種原因所致?！端难耘e要》言：“脈乃血派……資始于腎，資生于胃，陽中之陰，本乎營衛(wèi)。”因此周亞濱認為以脈診病可見微知著，故欲究其病機，可由仲景先師關(guān)于脈象所述窺其全貌：“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”“師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。寸主上焦，寸脈沉而遲表上焦陽虛，關(guān)主中焦，關(guān)上小緊可斷其中焦停飲，陰弦即為尺脈弦，明其下焦陰寒內(nèi)盛。上陽不足則下焦陰盛，下焦陰盛必致停飲，水飲上犯則胸背之氣不通，不通故痛。陰盛則飲停益猖，陽虛則無以制飲，三者纏綿不愈，則陽虛之本顯而陰盛之象彰，故見胸痛徹背，動則喘息，時有咳唾。故該病病機以陽虛為本，飲犯為標(biāo)。疾病發(fā)展后，介入手術(shù)屬中醫(yī)三因?qū)W說中“金刃所傷”[5]，易損氣留瘀，故冠心病PCI 術(shù)后實者益實、虛者益虛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，PCI 術(shù)后血管內(nèi)皮受損，血管平滑肌細胞增殖并向內(nèi)膜遷移，術(shù)后的炎癥刺激則會導(dǎo)致中性粒細胞、T-淋巴細胞等多種炎癥反應(yīng)，從而引起內(nèi)膜增生，術(shù)后的凝血系統(tǒng)激活則會導(dǎo)致血栓形成，多種因素導(dǎo)致冠狀動脈支架術(shù)后易發(fā)再狹窄[6]。

周亞濱在綜合前人研究與多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，認為冠心病圍術(shù)期狀態(tài)的治療應(yīng)辨體為要，以病為綱，隨證治之，由廣及狹，自整入微。

2 辨證論治

2.1 辨體為要 辨體即辨別體質(zhì)。周亞濱認為辨別患者體質(zhì)為患者走入診室、未及言語的第一手資料，通過觀察患者行動、面色、衣著薄厚進行初步判斷，正所謂“望而知之者謂之神”。體質(zhì)學(xué)說首由北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦教授提出[7]，將人分為正常質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)等9 種臨床體質(zhì)，體質(zhì)表達了人體對某種疾病因素的易感性。然溯其理論基礎(chǔ)，早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有論述，《靈樞·壽夭剛?cè)嵴摗酚涊d“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，指明人之體質(zhì)先天具有差異性；清代名醫(yī)徐大椿亦云“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也”，論述了針對不同體質(zhì)之人當(dāng)同病異治。周亞濱認為臨床診療中應(yīng)將人體作為整體進行考慮，并將人體放在整體的社會環(huán)境中考慮，充分體現(xiàn)中醫(yī)理論整體審查、天人合一的特點?；颊唧w質(zhì)多相兼為病，以痰濕、氣虛、血瘀三質(zhì)多見。部分患者早期多因嗜食肥甘而致原發(fā)性高血壓，進而因射血后阻力增加而致循環(huán)系統(tǒng)疾病，該類患者具有典型的三高體征即高血糖、高血脂、高血壓且形體壅盛，此類患者為典型痰濕質(zhì)，臨床表現(xiàn)胸部悶痛、咳痰喘息、頭目昏蒙，用藥以祛痰除濕止痛為主。另一類患者早期休作失常，勞則氣耗，故而未及天運之年則氣已無力助血運行?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“不知持滿，不時御神，故年近半百而衰也?！贝祟惢颊咭詺馓撝鬄橹?，胸前隱痛，懶動少言，氣短無力，舌質(zhì)淡白，脈弱無力，用藥以補氣行血止痛為主。還有一類患者以血瘀質(zhì)為主，此類患者或因氣滯、或因寒凝、或因氣虛，致血行不暢，脈乃凝滯。此類患者以胸前刺痛、易怒善激、舌質(zhì)紫暗、舌下絡(luò)脈瘀阻、脈澀為主要癥狀，用藥以理氣活血止痛為要。

2.2 以病為綱 在辨別患者體質(zhì)之后，辨病為整體診療的重要環(huán)節(jié)。臨床觀察患者多出現(xiàn)勞累后發(fā)作性胸骨中上段疼痛，并向肩部、咽部等放射，服藥后或休息后停止，故多以胸痹為病名立論診治。但須注意冠心病患者PCI 術(shù)后可有多類主訴如胸部疼痛、心中悸動、眠臥不寧等為主要癥狀，可歸為中醫(yī)所言胸痹、心悸、失眠之病[8]。雖近代《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》稱其為“胸痹心痛”，但周亞濱認為臨床診病如“魚游在波”，中西醫(yī)各有體系，如漁網(wǎng)之經(jīng)緯，不能生搬硬套，一一強行對應(yīng)，診察時應(yīng)詳詢病史，觀察患者，并結(jié)合現(xiàn)代儀器檢查結(jié)果協(xié)助診斷，隨機應(yīng)變[9]。

2.3 隨證治之 辨證論治為中醫(yī)體系的核心理論。證是對疾病發(fā)展階段與病理狀態(tài)的高度概括，主要由一組相對固定的、具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀和體征所構(gòu)成。辨證論治即對患者主觀感受與客觀體征進行綜合判斷，為中醫(yī)“一人一方”打定基礎(chǔ)[10]。此過程首先需要對患者的所述癥狀進行詳細追問，如患者言胸痛，較為籠統(tǒng)，應(yīng)繼續(xù)追問患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解方式。部位若于偏下位置而非胸骨中上段則易與胃脘部疼痛相混淆；性質(zhì)上悶痛主要是痰濕為患，而刺痛則是血瘀停留；持續(xù)時間一般不超過10 min，若疼痛持續(xù)時間長達數(shù)小時則須借助現(xiàn)代儀器輔助檢查結(jié)果與心肌梗死相鑒別；緩解方式一般為勞則易發(fā)、休則即止，若與活動無關(guān)則應(yīng)考慮心臟神經(jīng)官能癥。另一方面舌脈等客觀體征亦不容忽視。如舌質(zhì)紫暗、舌下絡(luò)脈淤阻、脈澀之人為血瘀之證，舌苔厚膩、脈滑之人為痰濕阻滯，舌淡白脈弱無力者為氣虛，舌質(zhì)紫暗脈澀者為血瘀。冠心病圍術(shù)期之人由初期實邪雖在而正氣不虛逐漸演變?yōu)檎龤庖褌鴮嵭拔挫?，?yīng)以虛實為界，分為初期氣滯血瘀、中期痰瘀互阻和后期氣虛血瘀。然臨證之時病情發(fā)展從不非黑即白，二者之間尚有多種情形，故治療上對于此類虛實間雜、主次不分之證應(yīng)分而論治，益氣、助陽、祛痰、活血、散寒、理氣等多種治法應(yīng)手而動方能收效。

3 遣藥組方

3.1 初期平調(diào)陰陽——柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減 周亞濱認為，方藥是醫(yī)者的綜合判斷與患者疾病發(fā)展的最后一道橋梁。在臨證患者初病之時，周亞濱多用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減化裁。周亞濱常言：知犯何逆為先，隨證治之為重。柴胡桂枝龍骨牡蠣湯出自漢代張仲景《傷寒論》一書，方中含有柴胡、龍骨、牡蠣、桂枝、半夏、茯苓、生姜、黃芩、人參、大黃、鉛丹、大棗等12 味藥物，原方在書中用于治療胸脅苦滿、煩躁不安之證，現(xiàn)代醫(yī)家多取其鎮(zhèn)驚安神、平調(diào)陰陽之義治療多種神經(jīng)官能癥[11-12]。陰平陽秘，精神乃治。周亞濱認為，40～50 歲之人冠心病初起之時，病人正氣未虧，多為思慮過度、情志失調(diào)所致陰陽不和、氣機紊亂之證。癥見胸脅悶痛，不甚疲乏，心情煩躁，入夜不寐。冠心病人不僅存在器質(zhì)性疾病，也或多或少忍受著精神的壓力[13]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“是以升降出入，無器不有，器散則分之，生化息矣?！贝苏擉w現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于物質(zhì)與精神相互作用的探討，器是氣升降出入的載體，氣是器生化如常的原因。因此治療時宜多方面考量，將人體視作氣與器動態(tài)交互的生命體，而非單獨以機械唯物論人體。選用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯，其中龍骨、牡蠣合用能撫氣之躁動，柴胡、半夏、茯苓、大黃合用能疏器之壅塞，氣器相用，滯痛乃通。另外，臨床觀察冠心病術(shù)后之人多有失眠之癥。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“氣者，晝行于陽而夜行于陰，至陽則起，至陰則寐?！狈街胁窈?、桂枝合用和解樞機之陰陽，入夜自能安睡。臨證應(yīng)用時見心情抑郁者加用百合30 g，香附15 g；盜汗加用浮小麥20 g，知母15 g；夜臥不寐加用酸棗仁30 g，茯神20 g。

3.2 中期逐痰通瘀——半夏白術(shù)天麻湯合血府逐瘀湯加減 疾病發(fā)展至中期，患者邪實已盛，正氣將虛[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為冠心病心絞痛是由于動脈粥樣硬化與心肌缺血兩種因素相互作用形成。部分學(xué)者認為其中脂質(zhì)代謝紊亂、動脈粥樣硬化與中醫(yī)之“痰”關(guān)系密切，心肌缺血、凝血異常、炎癥反應(yīng)等與中醫(yī)之“瘀”聯(lián)系緊密[15]。周亞濱依中醫(yī)理論認為，痰阻則氣滯，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)則脈道運行不通，不通乃痛，發(fā)為胸痹?；颊哒龤馕刺?，邪正對抗無礙，故治療時應(yīng)通路以待車行，治法以理氣活血、化痰止痛為主。組方以半夏白術(shù)天麻湯和血府逐瘀湯為底方進行加減。前言之痰并非有形咳吐之痰，因此治療時應(yīng)究其本，而并非局限于化痰，脾為生痰之源，應(yīng)佐以健脾藥以絕痰之源。方中半夏、白術(shù)運脾燥濕，茯苓、橘紅除痰理氣，天麻載藥上行，桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，枳殼寬胸散結(jié)，兩方合用，痰祛瘀散而正氣自行。周亞濱認為臨床應(yīng)用時需注意《景岳全書》所言：“痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑損，津液敗，而血氣即成痰涎?！币虼酥委煏r首當(dāng)注意祛痰而不傷氣，化瘀而不損正?；颊呗暤蜌馕?、乏力倦怠則佐黨參15 g，黃芪30 g 以益氣扶正，若見口渴不欲飲、五心煩熱則加用生地黃10 g，麥冬15 g，五味子15 g 以斂護陰液。

3.3 后期養(yǎng)心安神——養(yǎng)心湯 疾病發(fā)展至此，在當(dāng)前以西醫(yī)為主導(dǎo)的現(xiàn)代醫(yī)療診治系統(tǒng)下，病人多已經(jīng)過現(xiàn)代藥物治療或介入支架治療，金創(chuàng)耗氣，術(shù)后抗凝等手段多致病人心神失養(yǎng)、氣血不足。氣虛則無力推動，故病人常見胸痛、氣短不足以息、神疲乏力、倦怠懶言、聲低氣微等癥狀。心主血脈是心主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)，血虛不能濡養(yǎng)，神失所養(yǎng)則兼見心悸怔忡、失眠多夢。氣血雙虛則神明不耀，余四臟六腑安能全身乎？周亞濱提出重視病人證型特點，以益氣養(yǎng)血、安神寧心為治法，選用清代王肯堂所著《證治準(zhǔn)繩》中的養(yǎng)心湯化裁。方中黃芪、人參補益元氣，茯苓、半夏化痰寧心，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，茯神、遠志、柏子仁、酸棗仁寧心安神。諸藥合用，補中寓通，補而不滯。臨證時兼見喘促不能自已者加葶藶子20 g，下肢腫甚者可加澤瀉10 g，大腹皮10 g，畏寒肢冷者可加黑順片5 g，細辛5 g，心悸不安者加苦參10 g。

4 病案舉例

患者田某，男，42 歲，初診2021 年4 月29 日?；颊咧髟V勞累后陣發(fā)心前區(qū)刺痛，偶伴有左側(cè)臉部及上肢麻木。2018 年起于外院行冠脈造影診斷心臟左冠前降支血管堵塞75%；回旋支中段80%狹窄，并行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，安裝Resolute Integrity 3×30 mm支架2 個，術(shù)后按醫(yī)囑口服阿司匹林100 mg 日1 次、氯吡格雷75 mg 日1 次進行抗凝治療。2020 年8 月再行手術(shù)，安裝支架1 個；期間抗凝治療未予停用。因陣發(fā)性胸痛及抗凝治療所致消化系統(tǒng)不適前來黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診尋求中西醫(yī)結(jié)合診治?？滔禄颊邉诶酆箨嚢l(fā)性胸痛，氣短，神疲體倦，善驚易恐。查：舌紫暗、苔白微厚，脈細弱。中醫(yī)診斷：胸痹，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：冠心病PCI 術(shù)后狀態(tài)。養(yǎng)心湯加減：黃芪50 g，黨參15 g，半夏10 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，三七粉5 g（沖服），肉桂10 g，桃仁15 g，紅花15 g，水蛭10 g，丹參20 g，遠志20 g，柏子仁20 g，酸棗仁15 g，延胡索20 g，炙甘草10 g。14 劑，水煎300 mL 分早晚2 次溫服，并囑暢情志、調(diào)飲食。2021 年5 月13 日2 診：患者胸痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作時程度減輕，效不更方，繼服14 劑。2021年5 月30 日3 診：上述諸癥明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)偶發(fā)心慌，復(fù)查舌淡苔白，原方去水蛭、桃仁、紅花，加甘松10 g，矚繼服10 劑。

按：以辨體-辨病-辨證三辨論治時，由進入診室即為診療的開始?；颊呙嫒輨诰?、家人攙扶，辨體印診為氣虛質(zhì)。主訴陣發(fā)性勞累后心前區(qū)刺痛并向左側(cè)上肢放射，辨病為胸痹。問診可得患者兼伴氣短神疲，善驚易恐，望診、切診可得舌紫暗、苔白微厚，脈細弱，辨證為氣虛血瘀，選用養(yǎng)心湯為底方加減。方中黃芪、黨參益氣之虛，氣行則血行；水蛭取蟲蟻搜剔之義祛瘀之實，半夏、丹參、三七、桃仁、紅花去瘀生新，當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血，3 組配合瘀祛則新血自生；遠志、柏子仁、酸棗仁安神而寧志，肉桂納肺腎之氣以平喘，延胡索止胸膺之痛以收功。3 診患者雖好轉(zhuǎn)，然久病傷體，心氣不足而見心慌，故在原方補氣之品基礎(chǔ)上加用甘松；復(fù)查舌診已無血瘀之象，恐傷正氣故去水蛭、桃仁、紅花等攻伐之品，并繼服10 劑以收全功。

5 結(jié)語

周亞濱以辨體-辨病-辨證三位一體診療思路確定病情進展，以初期平調(diào)陰陽，中期逐痰通瘀，后期養(yǎng)心安神多種治法遣藥處方，隨證治之，以中醫(yī)辨證論治、三因制宜貫穿始終，解決患者心絞痛同時可在PCI 術(shù)后抗凝治療過程中同步減少不良反應(yīng)。