李永昌

隨州市第一人民醫(yī)院 湖北 隨州 441300

l 對病因病機的認識

婦科手術(shù)主要是針對盆腔內(nèi)的臟器，所以，細菌感染的部位也多存盆腔。有的形成盆腔膿腫，有的尚可引起牟身性感染。少數(shù)是一般感冒(病毒感染)或腸道感染所引起。從巾醫(yī)觀點來看，除了手術(shù)會刃所傷以外。因為患者術(shù)后多屬于氣陰兩傷，或氣血兩傷。體質(zhì)虛弱，衛(wèi)外Hi同，外邪極易乘虛而入，外邪之中又以風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、毒熱為多[1-5]。由于術(shù)后多虛，特別是剖腹產(chǎn)后之產(chǎn)婦有術(shù)后產(chǎn)后取重致虛因素，虛之更甚，外邪極易由表入里。所以。表邪未解，里熱已盛，表里俱熱的情況較為多見。另外。風(fēng)寒化熱，風(fēng)熱蘊毒，濕熱互結(jié)，毒熱熾盛，很快由氣分深入血分。以致氣血兩燔[6-9]。概括來說，熱毒熾盛是術(shù)后感染的外因特點：氣隅、氣血兩傷是術(shù)后體質(zhì)的內(nèi)因特點。機體陰陽失衡，熱毒又容易傷氣傷陰，所以，術(shù)后感染如不及時掙制，則正氣虛者更虛，邪實更加猖狂。虛虛實安難以糾正，甚或有生命之憂。

2 辨治要點

對于婦科術(shù)后感染發(fā)熱，應(yīng)當(dāng)把西醫(yī)的診斷(辨病)和中醫(yī)的辨證結(jié)合起來，合理地使用中西醫(yī)兩套方法，取長補短。從中醫(yī)的觀點來看.既要參考手術(shù)情況、化驗檢查情況，但又不能受其約束，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論辨證分析。一般而言.術(shù)后感染發(fā)熱屬于溫病范疇者居多，所以，多采用衛(wèi)氣營血辨證法則[10-14]。但由于外因(如風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕、濕熱、毒熱等)、病位的不同，以及術(shù)后、產(chǎn)后等體質(zhì)特點，所以，也要從整體觀念出發(fā)，參考六經(jīng)、臟腑、氣血等辨證法則進行全面分析。具體辨證要點如下。

2.1 重用清熱解毒，化瘀消癰，兼顧護陰扶正

術(shù)后盆腔腹膜炎、盆腔膿腫患者，中醫(yī)辨證為毒熱壅盛，血瘀成膿，常選用五味消毒飲加減。重用連翹、金銀花、蒲公英、敗醬草、紫花地丁清熱解毒、消癰散結(jié)；赤芍、牡丹皮涼血活血，但用量不宜過大，以防熱毒走散；生地黃、青蒿、地骨皮、玄參養(yǎng)陰清熱；黃芩、黃連清理胃腸濕熱。若證見高熱汗出、煩躁、舌紅絳、苔黃燥、脈弦細而數(shù)，為邪己入營分并累及血分，宜用《溫病條辨》清營湯加減[15-20]。

2.2 不論感染的程度和痛程的長短，若見寒證仍需解寒

對于表邪的寒熱屬性更應(yīng)注意。若見邪居少陽仍需樞轉(zhuǎn)和解。若見熱毒內(nèi)蘊外邪襲表，則應(yīng)清熱疏表.內(nèi)外兼治。一般認為，“有一分惡寒便有一分表證”，當(dāng)有惡寒發(fā)熱之表證，而以表證為當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)以疏解表邪為主，兼解毒熱。方用荊防敗毒散加減為主。藥物以荊芥穗、防風(fēng)疏散表邪，使旱熱有出路，柴胡疏散達邪具解熱之功，二者合用為本方的豐要部分；黃芩、半夏清熱降逆嘔；連翹、敗醬草清熱解毒、消癰散結(jié)；牛姜、大棗、甘草調(diào)和營衛(wèi)。若見寒熱往來、胸脅苦滿等邪居少陽之證，則予小柴胡湯加減以和解少陽。

2.3 正確處理扶正與祛邪的辯證關(guān)系

若見表熱里實、氣血俱熱等實證，雖然要充分重視術(shù)后(產(chǎn)后)氣血、氣陰兩傷的正虛一面，但由于邪實，則應(yīng)以攻邪為主，邪去才能正安。如過于姑息或不敢攻邪，則實邪益熾更加傷正。如辨證為表熱入里，陽明腑實，熱盛傷陰，治青清表解里、通里化燥，佐以養(yǎng)陰，常用白虎湯、大承氣湯合方加減。方中醇用生石膏、知母、金銀花、連翹、黃芩清表解熱，卣折熱邪囂張之勢；另用大黃、芒硝、雞內(nèi)金、枳殼導(dǎo)滯通里，以“釜底抽薪”，撤熱化燥于下；佐以牡丹皮、赤芍、地骨皮養(yǎng)陰清熱、涼血活血，突出清解與通下的特點[21-25]。

2.4 若為濕熱蘊于胃腸，應(yīng)從中焦論治

手術(shù)前后禁飲水易造成胃腸功能紊亂。胃失和降，脾失運化，濕熱內(nèi)蘊，腸胃不和，發(fā)為術(shù)后發(fā)熱纏綿難愈，舌苔多黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱燥濕、和胃化滯。方選芮陳蒿湯加減，以茵陳、黃苓、大黃、梔子清熱利濕為主，酌加半夏、陳皮、枳殼等以和其中，車前草、薏苡仁健脾利下焦之濕邪而瀉熱。

3 討論

患者在經(jīng)過大、中手術(shù)之后，一般多表現(xiàn)氣血或氣陰兩傷的體質(zhì)特點；由于正氣虛弱，外邪侵襲，多表現(xiàn)為毒熱熾盛，更由于術(shù)后脾胃功能失調(diào)兼見食滯濕熱者居多。所以，內(nèi)外合邪、表里俱熱是其證型的主要特點。若見毒熱熾盛，就耍抓緊時機重用清熱解毒；若見里實熱證，幣要因正虛而不敢攻邪，因為邪去才能正安；若見表證仍須解表，使里熱外出；若見濕熱食滯當(dāng)從中焦調(diào)治。既要審證求因，抓住其病理實質(zhì)，又要根據(jù)其發(fā)展和不同階段的具體情況辨證施治。

對于婦科術(shù)后感染發(fā)熱，西醫(yī)采用抗生素治療可收到肯定的療效。對于耐藥菌株感染往往聯(lián)合使用抗生素，或者根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果更換敏感度較高的抗生素，同樣也包含了辨證用藥的概念。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的觀點以及臨床現(xiàn)象看來，抗生素的效應(yīng)類似中藥的苦寒清熱解毒劑，具有祛邪作用，是其長處。某些清熱解毒劑，實驗研究也證實其對細菌有抗菌或減毒作用，但效價較低，與敏感的抗生素?zé)o法相比。但細菌感染后，人體陰陽、氣血、繹絡(luò)、臟腑功能均發(fā)生紊亂，除了發(fā)燒、白細胞增高外，還會出現(xiàn)由于不同的病因所引起的一系列熱象，諸如表熱、里熱、表里俱熱、表熱里實等?？股貎H儀能夠控制細菌，而不能及時地改變機體的病理生理狀態(tài)，只有在細菌被控制之后，機體機能自行調(diào)整后才能恢復(fù)正常。因此，臨床上往往會見到細菌培養(yǎng)已轉(zhuǎn)陰性，但發(fā)熱、口渴、便干等熱象還未解除，這是它的短處。而中醫(yī)藥除了祛邪作用以外，尚可根據(jù)機體的偏盛偏衰加以調(diào)整。有表熱者疏表；有里熱者清旱；表里俱熱者表里雙解；表熱里實者疏表通里。祛邪與調(diào)整機體的狀態(tài)相提并論，這是中醫(yī)整體觀念的長處。因此，如果能夠很好地組臺中西藥，取長補短，互相補充，就能大大地提高對于術(shù)后感染的療效。