邵瑛慧,劉宗諭,吳 飛,李寧寧,范麗梅

(吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春130041)

子宮內膜間質結節(jié)(ESN)屬于臨床罕見子宮內膜間質來源的良性腫瘤，占子宮間質腫瘤(EST)的10%，占所有子宮腫瘤的2%。2014年世界衛(wèi)生組織(WHO)根據其臨床表現(xiàn)及病理學特征將子宮內膜間質腫瘤(EST)分為：子宮內膜間質結節(jié)(ESN)、低級別子宮內膜間質肉瘤(LGESS)、高級別子宮內膜間質肉瘤(HGESS)和未分化子宮肉瘤(UUS)[1]。由于ESN癥狀、體征缺乏特異性，臨床診斷較為困難，與子宮平滑肌瘤、子宮內膜間質肉瘤難以鑒別，故基本依靠術后病理結果明確診斷。本例報道患者術前考慮為子宮肌瘤，術中快速病理傾向富于細胞性平滑肌瘤而術后慢病理免疫組化證實為子宮內膜間質結節(jié)伴平滑肌分化。

1 臨床資料

患者，女性，63歲，因下腹部不適1月入院。病程中無其余不適，無異常的陰道流血及排液。患者自然絕經6年。G3P1A2。入院查體：心率70次/分，呼吸：19次/分，血壓：127/77 mmHg，一般情況好，心肺未見異常。婦科查體：外陰萎縮，陰道通暢，黏膜潤軟，皺襞萎縮，陰道內有少量白色分泌物，無異味；宮頸表面光滑，子宮后位，大小約8 cm×10 cm×10 cm，質韌，活動性良好，無壓痛，雙側附件區(qū)均未觸及明顯異常。TCT檢查：鱗狀上皮為良性反應性改變，未見惡性細胞。婦科彩超提示：子宮后位，8.4 cm×9.2 cm×9.1 cm，宮腔線清，內膜厚0.3 cm，宮壁回聲欠均勻，后壁內見略外凸7.7 cm×6.7 cm低回聲結節(jié)。考慮子宮肌瘤可能性大。該患尚未行盆腔CT及MRI檢查。腫瘤標記物：CA125、CA19-9、HE4均正常。入院后積極完善各項檢查后初步診斷為：子宮肌瘤。因患者已自然絕經6年，為避免日后子宮及雙側附件再發(fā)病變，與患者及家屬溝通后決定行經腹全子宮切除術+雙側附件切除術。術中見：子宮后位，呈球形增大，大小約8.0 cm×9.0 cm×9.0 cm，后壁見一大小約6.0 cm×6.0 cm×6.0 cm肌瘤樣結節(jié)略外凸，與周圍組織無粘連，雙附件區(qū)未見明顯異常。遂按原計劃施術。術中于子宮離體后剖視子宮：子宮后壁可見一枚灰白色肌瘤樣結節(jié)，大小約6.0 cm×6.0 cm×6.0 cm。術中診斷：子宮肌壁間肌瘤。與家屬溝通后送檢快速病理，術中快速病理檢查：(子宮)間葉源性腫瘤，傾向富于細胞性平滑肌瘤，待慢病理免疫組化進一步分析除外子宮內膜間質腫瘤。術后病理結果回報：(子宮)間葉來源腫瘤，結合免疫組化染色結果及形態(tài)學特征支持：子宮內膜間質結節(jié)，伴有平滑肌分化，局部呈上皮樣及腦膜瘤樣改變，萎縮型內膜。(雙側輸卵管及左側卵巢)未見著變，(右側卵巢)見有包涵腺體，慢性宮頸炎，局部考慮伴有LSIL/CIN I級。免疫組化染色結果：SMA(+)，Desmin(-)，H-Caldesmon(+)，CD10(彌漫+)，ER(+)，PR(+)，CyclinD1(-)，PHH3(-)，Ki67(陽性率5%)，S-100(-)，MelanA(-)，ALK(-)，CK(AE1/AE3)(-)，延胡索酸水合酶(FH)(+)。故術后更正臨床診斷為：子宮內膜間質結節(jié)伴平滑肌分化、CIN I級、右側卵巢包涵腺體、慢性宮頸炎?；颊咝g后恢復良好，于術后第5日出院。術后1個月患者于門診隨訪，無不適主訴，陰道斷端愈合良好。

2 討論

ESN屬子宮內膜間質來源的良性腫瘤，發(fā)病率極低。但ESN發(fā)病年齡較為廣泛，國外研究表明[2]，ESN常發(fā)生于23-86歲婦女，平均發(fā)病年齡為53歲，約75%的患者于絕經前發(fā)病。本例患者年齡63歲，自然絕經6年后術后病理診斷為ESN。

ESN臨床表現(xiàn)及體征無明顯特征，故臨床診斷較為困難。大多數(shù)患者表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、下腹不適、盆腔疼痛，亦有部分患者無臨床表現(xiàn)僅體檢時發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。Dionigi A等研究認為[2]，ESN為邊界清晰，橙黃色-褐色結節(jié)，大小1.0 cm-22.0 cm，平均為7.0 cm。60%結節(jié)位于肌壁間，33%位于肌壁和內膜，7%位于內膜。本例報道為子宮肌壁間結節(jié)，直徑約6 cm。Sánchez[3]報道1例陰道壁子宮內膜結節(jié)，患者因自覺陰道異物感就診，內診陰道后方可見一帶蒂息肉樣組織，大小約2.0 cm×2.0 cm，表面光滑，單純行腫物切除術后病理證實為子宮內膜間質結節(jié)。鑒于患者無子宮內膜異位癥病史，術后行宮腔鏡檢查及盆腹腔MRI均未見異常，考慮陰道原發(fā)性子宮內膜間質結節(jié)。

ESN巨檢下為圓形或橢圓形、孤立的、邊界清晰的切面灰黃色結節(jié)，自肌層突出或呈息肉樣突向宮腔。鏡下可見由均勻一致的似增生期子宮內膜間質細胞構成，呈推擠形生長，大量特征性的叢狀薄壁小動脈似螺旋小動脈。細胞無明顯異型性，核分裂像少見，但偶爾高核分裂像計數(shù)不能除外ESN診斷。ESN可伴有多成分分化，平滑肌分化及性索樣分化較多見，少見的有纖維性、腺性、粘液性及橫紋肌樣分化等[4]。本例病理結果為子宮內膜間質結節(jié)伴平滑肌分化，局部呈上皮樣及腦膜瘤樣改變。腦膜瘤樣改變極為罕見。

目前，ESN尚未發(fā)現(xiàn)特異性腫瘤標志物、影像學亦無特異表現(xiàn)，超聲易誤診為子宮肌瘤。周秀萍等研究[5]認為，超聲下相似大小的ESN與子宮肌瘤相比，內部回聲較為均勻一致，而子宮肌瘤內部回聲多呈渦旋狀。因此，超聲掃描子宮肌層或宮腔內的占位性病變時,除觀察團塊形態(tài)、邊界、血供情況、測量血流阻力指數(shù)外,關注團塊內部回聲也極為重要。國外研究表明[6]，ESN在MRI呈現(xiàn)DWI高信號，PET-CT顯示高FDG積累，考慮可能與ESN的有絲分裂有關。由于ESN臨床病例罕見，ESN具體的超聲征象及MRI表現(xiàn)有待進一步研究。

ESN與LGESS鏡下有相似組織學特征，ESN可見局灶性指狀凸出物進入肌層，數(shù)量不超過3個，長度不超過3 mm。但LGESS累及子宮內膜，呈不規(guī)則舌狀浸潤肌層，常伴有淋巴血管浸潤[7]。本案例術中快速病理診斷傾向于富于細胞性平滑肌瘤(CL)，ESN與CL相比，CL免疫組化常呈Desmin、H-caldesmon及SMA(+),CD10(-)；而ESN免疫組化多顯示CD10(+)、ER(+)、PR(+),而H-caldesmon(-),Desmin及SMA一般陰性或者局灶陽性。國內研究對27例子宮內膜間質腫瘤[8]病理結果分析，CD10、ER、PR在ESN、LGESS、UGESS和UUS中的表達強度逐漸減弱,而Ki-67則逐漸增強,測定Ki-67陽性指數(shù)有助于預測預后。該患病理免疫組化結果提示：SMA(+)，Desmin(-)，H-Caldesmon(+)，CD10(彌漫+)，ER(+)，PR(+)，CyclinD1(-)，PHH3(-)，Ki67(陽性率5%)，S-100(-)，MelanA(-)，ALK(-)，CK(AE1/AE3)(-)，延胡索酸水合酶(FH)(+)，與各研究相符。SMA、H-caldesmon陽性表達提示局部伴平滑肌分化。

ESN是唯一預后良好的子宮內膜間質腫瘤，治療以手術為主。大多數(shù)病例以全子宮切除術為主。若患者有生育要求，可行單純腫瘤剔除術。但由于ESN無特異性臨床表現(xiàn)，輔助檢查難以與LGESS相鑒別，單行腫瘤剔除術時，術中需精細操作，確保瘤體完整。為術后病理確定周圍組織有無浸潤，手術時應一并切除腫瘤周圍少量正常組織以明確無周圍組織浸潤。ESN為良性疾病，術后無需進一步治療，定期隨訪即可。據目前國內外報道的ESN相關病例，暫無患者術后復發(fā)。本例患者術后隨訪恢復良好。

綜上，子宮內膜間質結節(jié)伴平滑肌分化臨床罕見，癥狀體征不典型，影像學及腫瘤標志物無特異性表現(xiàn)，易誤診。術后病理免疫組化可見CD10、ER、PR、Vimentin、SMA、Desmin、H-caldesmon不同程度表達。手術為治療ESN有效手段，術后需隨訪觀察。同時，通過此個案報道，期待日后對子宮內膜間質結節(jié)盆腔MRI、多普勒超聲、特異性腫瘤標志物等方面進一步研究，降低誤診、漏診幾率。