王 丹 張瑞鵬 張志梁 漢瑞娟

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅省蘭州市 730000； 2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院呼吸內(nèi)科

呼吸道疾病給全世界造成巨大的健康負(fù)擔(dān)，慢性阻塞性肺疾病是第四大死亡原因，影響全世界近4億人，造成大量殘疾和過早死亡[1]，其次還有哮喘、急性下呼吸道感染、結(jié)核病和肺癌是世界上最常見的嚴(yán)重疾病和死亡原因。因此，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理顯得尤為重要。呼吸專科護(hù)士可以根據(jù)呼吸系統(tǒng)疾病患者的需求進(jìn)行綜合評(píng)估，為患者提供健康教育、指導(dǎo)咨詢、病例管理和個(gè)體化監(jiān)測(cè)，患者出院后可積極配合完成護(hù)理計(jì)劃，呼吸?？谱o(hù)士通過社區(qū)持續(xù)護(hù)理，可以降低慢性阻塞性肺疾病加重的風(fēng)險(xiǎn)，提高慢性阻塞性肺疾病患者出院后的自我管理能力[2]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于呼吸?？谱o(hù)士的研究文獻(xiàn)相對(duì)較少，呼吸?？谱o(hù)士的呼吸護(hù)理范圍界定尚不清楚，能力和教育水平在國(guó)內(nèi)外存在差異。本研究總結(jié)了呼吸專科護(hù)士的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，提出了目前研究中存在的問題，旨在提高呼吸?？谱o(hù)士的專業(yè)水平和實(shí)踐能力，為臨床實(shí)踐提供新的專業(yè)人才。

1 相關(guān)概念

1.1 ?？谱o(hù)士 ?？谱o(hù)士 (Clinical nurse specialist,CNS)是受過專業(yè)教育和培訓(xùn)的高級(jí)執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士，為患者提供診斷、治療和持續(xù)管理，促進(jìn)以患者為中心的護(hù)理[3]。他們還為在床邊護(hù)理患者的護(hù)士提供專業(yè)知識(shí)和支持，幫助推動(dòng)整個(gè)組織的實(shí)踐變化，并確保使用最佳實(shí)踐和循證護(hù)理，以實(shí)現(xiàn)最佳的預(yù)期結(jié)果。在美國(guó)，CNS接受了高級(jí)護(hù)理、生理學(xué)、藥理學(xué)和體格檢查方面的教育和培訓(xùn)，是高級(jí)執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士的四大類型之一[4]。在加拿大，專科護(hù)士是一種高級(jí)護(hù)理實(shí)踐角色，側(cè)重于健康、健康促進(jìn)和以患者為中心的?？婆R床護(hù)士，引入CNS目的是為了支持和提高床邊護(hù)理的質(zhì)量，以應(yīng)對(duì)日益專業(yè)化、技術(shù)化、患者敏感性和醫(yī)療護(hù)理的復(fù)雜性，自20世紀(jì)60年代末以來，?？谱o(hù)士在加拿大衛(wèi)生保健系統(tǒng)中發(fā)揮了突出的作用[5]。

1.2 呼吸專科護(hù)士 呼吸?？谱o(hù)士(Respiratory Nurse Specialist,RNS)在支持管理呼吸系統(tǒng)疾病、改善生活質(zhì)量、減少病情惡化和再次入院方面起著至關(guān)重要的作用，雖然有關(guān)于?？谱o(hù)士的研究文獻(xiàn)，但缺乏關(guān)于呼吸?？谱o(hù)士的文獻(xiàn)研究[6]。在歐盟(EU)[7]，只有丹麥、芬蘭、冰島、挪威、葡萄牙、西班牙、瑞典和英國(guó)有正式的呼吸專科護(hù)士，呼吸專科護(hù)士的能力和教育水平因歐洲國(guó)家不同而有所差異。目前對(duì)呼吸專科護(hù)士的定義、作用和活動(dòng)缺乏共識(shí)。因此，很難理解什么樣的專科護(hù)理最適合呼吸?？谱o(hù)士，呼吸?？谱o(hù)理在聯(lián)合科研項(xiàng)目和教育項(xiàng)目中的作用仍不明確。呼吸?？谱o(hù)士必須自行定義呼吸專科護(hù)理的范圍，并以協(xié)調(diào)和量身定制的培訓(xùn)和發(fā)展計(jì)劃所要求的明確性來取代諸如“護(hù)士照顧患有肺部疾病的人”的一般性描述[7]。

2 國(guó)外呼吸?？谱o(hù)士的研究現(xiàn)狀

通過文獻(xiàn)的檢索，發(fā)現(xiàn)在國(guó)外關(guān)于研究呼吸?？谱o(hù)士的文獻(xiàn)相對(duì)較少。

2.1 澳大利亞 在澳大利亞，呼吸專科護(hù)士的范圍和作用已經(jīng)明確界定并確立了30年。在呼吸醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，呼吸?？谱o(hù)士的角色在20世紀(jì)80年代初開始演變，最初是為了滿足患者在康復(fù)和藥物支持方面的需求，并針對(duì)特定的疾病領(lǐng)域，如囊性纖維化、哮喘、慢性阻塞性肺疾病和職業(yè)性肺病，此后呼吸?？谱o(hù)士可以獨(dú)立診斷、選擇藥物治療和護(hù)理如慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病的患者[8]。

2.2 美國(guó) 美國(guó)專科護(hù)士起源最早，發(fā)展最快，?？谱o(hù)士有兩種層次即初級(jí)專科護(hù)士(Specialty nurse,SN)和高級(jí)實(shí)踐護(hù)士 (Advanced practice registered nurse,APRN)[9]。在美國(guó)，20世紀(jì)60年代，呼吸治療中心的護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理和促進(jìn)呼吸疾病患者的健康。1956年，呼吸治療專業(yè)開始建立。此后，呼吸疾病護(hù)理在美國(guó)的角色被稱為呼吸治療師，美國(guó)還未出現(xiàn)呼吸?？谱o(hù)士[10]。

2.3 英國(guó) 1980年，英國(guó)呼吸科護(hù)士的角色開始確立，以應(yīng)對(duì)包括肺結(jié)核和肺炎在內(nèi)的傳染性呼吸道疾病,1989年，這些角色得到了英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(BTS)的支持[11]。在英國(guó)，呼吸?？谱o(hù)士發(fā)展緩慢，被稱為呼吸專科護(hù)士(Respiratory Nurse Specialist,RNS)[11]。Yorke等[12]對(duì)英國(guó)148人和457人分別進(jìn)行了組織和個(gè)人呼吸專科護(hù)士調(diào)查,結(jié)果呼吸?？谱o(hù)士加班無薪，缺乏行政支持，往往無法為患者提供直接護(hù)理,近一半的當(dāng)前調(diào)查樣本計(jì)劃在10年內(nèi)退休或有資格退休。該研究將為英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(BTS)等相關(guān)機(jī)構(gòu)提供信息，以便有效開展活動(dòng)，提高資源和能力，使呼吸?？谱o(hù)士在未來能夠提供以患者為中心的護(hù)理。

3 國(guó)內(nèi)呼吸專科護(hù)士的研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)與國(guó)外相比，雖然起步比較晚，但是從近十年的發(fā)展來看，國(guó)內(nèi)比國(guó)外發(fā)展比較快，發(fā)文量明顯高于國(guó)外。

3.1 香港 在香港，?？谱o(hù)士需由香港護(hù)理深造學(xué)院(Institute of Advanced Nursing Studies，IANS)進(jìn)行培養(yǎng)，目前培養(yǎng)的?？苾?nèi)容包括急診科、心臟科、呼吸科等在內(nèi)的24類[10,13]。

3.2 內(nèi)地 在我國(guó)內(nèi)地，呼吸科的護(hù)理發(fā)展與臨床的呼吸科室建立與發(fā)展一致, 20世紀(jì)90年代末，呼吸科發(fā)展迅速，已經(jīng)開始出現(xiàn)呼吸與急危重癥醫(yī)學(xué)科的建立，即RICU[10]。目前,呼吸病房已經(jīng)設(shè)立了?？票O(jiān)護(hù)人員病房,兒科呼吸病房以及老年人呼吸病房等專科。羅艷等[14]通過德爾菲法和多維度層次性分析法，初步地研究和構(gòu)建了關(guān)于呼吸?？谱o(hù)士在工作中核心能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)框架,并在此基礎(chǔ)上確定了權(quán)重系數(shù),對(duì)該指標(biāo)的信度和效度進(jìn)行了檢驗(yàn)，證實(shí)該指標(biāo)體系具有良好的信度和效度，可作為評(píng)價(jià)呼吸?？谱o(hù)士的依據(jù)。朱玉芬等[15]以12名呼吸科慢性病護(hù)士為主要研究對(duì)象,開展了呼吸科慢性病管理相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn),包括兩個(gè)環(huán)節(jié),即理論培訓(xùn)與臨床實(shí)踐培訓(xùn),構(gòu)建了呼吸科慢性病管理專業(yè)人員培訓(xùn)制度,不僅提高了我國(guó)呼吸科慢性病全程管理水平,也極大地促進(jìn)了我國(guó)呼吸科?？谱o(hù)理的健康發(fā)展。王匯等[16]對(duì)呼吸內(nèi)鏡相關(guān)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)方案問題進(jìn)行了深入的研究,通過兩輪專家咨詢，建立了具體培訓(xùn)機(jī)制,為我國(guó)培養(yǎng)一批呼吸內(nèi)鏡類相關(guān)?？谱o(hù)士人才提供了重要的參考。

4 設(shè)立呼吸?？谱o(hù)士的必要性

4.1 ?？谱o(hù)理必需發(fā)展 護(hù)理事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃(2021—2025)對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，“十四五”規(guī)劃提出轉(zhuǎn)變健康衛(wèi)生工作重點(diǎn)，護(hù)理事業(yè)也將發(fā)生重大變化：迫切需要拓展護(hù)理領(lǐng)域，發(fā)展專科護(hù)理，規(guī)范新的護(hù)理服務(wù)模式，優(yōu)化護(hù)理職業(yè)環(huán)境[17]。

4.2 護(hù)士?？谱o(hù)理能力需加強(qiáng)建設(shè) ?？谱o(hù)理既能夠?yàn)榛颊咛峁┮环N更專業(yè)、更精準(zhǔn)，也能夠具有一定針對(duì)性的醫(yī)療保健護(hù)理,既能彌補(bǔ)傳統(tǒng)常規(guī)醫(yī)療保健護(hù)理的不足,也體現(xiàn)了醫(yī)院針對(duì)性的護(hù)理在其醫(yī)療保健服務(wù)過程中的獨(dú)特價(jià)值和作用，而我國(guó)的?？谱o(hù)士起步較晚,與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在較大差距[17]。加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)士各個(gè)?？频淖o(hù)理技能建設(shè),是改善和提高醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)各個(gè)學(xué)科均衡發(fā)展的一種重要方式。結(jié)合后疫情時(shí)代的具體需求,要特別關(guān)注重點(diǎn)專科護(hù)士的培養(yǎng),例如重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)理、急診?？谱o(hù)理、傳染病?？谱o(hù)理、呼吸專科護(hù)理的全覆蓋。

5 呼吸?？谱o(hù)士對(duì)于慢性呼吸病患者管理工作的重要性

羅艷等[18]設(shè)計(jì)了一份調(diào)查問卷,選取了來自7個(gè)省市(重慶市、四川省、貴州省、陜西省、河北省、湖北省、海南省)的205名呼吸?？谱o(hù)士，對(duì)選取的呼吸?？谱o(hù)士進(jìn)行了有關(guān)慢性呼吸道疾病治療的管理問卷調(diào)查, 結(jié)果表明,呼吸專科護(hù)士處于中低水平。提出應(yīng)該要加強(qiáng)醫(yī)院相關(guān)的呼吸學(xué)專業(yè)相關(guān)領(lǐng)域的護(hù)士人員職業(yè)技能的培訓(xùn),提升他們對(duì)于慢性呼吸道疾病診斷和治療的認(rèn)識(shí)和管理。2018年10月,中華護(hù)理學(xué)會(huì)在中國(guó)北京組織了一次關(guān)于慢性呼吸道疾病的預(yù)防和診斷的專職護(hù)理人員培訓(xùn),旨在有效地指導(dǎo)和幫助慢性呼吸道疾病的預(yù)防和診斷,培養(yǎng)一批主要從事慢性呼吸道疾病預(yù)防和診斷工作的專職護(hù)士,提高了對(duì)慢性呼吸道疾病預(yù)防和診斷的能力和護(hù)理工作質(zhì)量。田家利等[19]通過對(duì)呼吸慢性病監(jiān)督與治療的管理中對(duì)專職護(hù)士的培養(yǎng)工作進(jìn)行了深入的實(shí)踐研究,分析了專職護(hù)士在呼吸慢性病監(jiān)督與治療的培養(yǎng)中存在的一些問題以及亟待解決和提高的一些問題,提高了呼吸慢性疾病監(jiān)督與治療中對(duì)專職護(hù)士的培養(yǎng)質(zhì)量。

6 我國(guó)內(nèi)地呼吸專科護(hù)士的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)

6.1 定義不清 呼吸?？谱o(hù)士的定義和概述以及呼吸專科護(hù)士的護(hù)理范圍、角色和培訓(xùn)對(duì)于建立呼吸?？谱o(hù)士的高級(jí)教育至關(guān)重要，絕大多數(shù)歐洲國(guó)家，對(duì)于呼吸?？谱o(hù)士的專業(yè)化、能力和職責(zé)仍然不存在且沒有明確的定義[20]。甚至我國(guó)內(nèi)地學(xué)者對(duì)呼吸?？谱o(hù)士的定義也尚不明確，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。呼吸專科護(hù)士的概念定義目前在我國(guó)內(nèi)地尚未見報(bào)道，雖然有研究人員關(guān)注呼吸專科護(hù)士核心能力的定義[20]，但呼吸專科護(hù)士的定義并不明確。

6.2 培養(yǎng)模式和認(rèn)證體系不規(guī)范 我國(guó)呼吸?？谱o(hù)士現(xiàn)有的培養(yǎng)目標(biāo)不明確，需求不被重視，課程設(shè)置不科學(xué)，沒有分級(jí)培養(yǎng)和考核機(jī)制。呼吸專科是內(nèi)科護(hù)理學(xué)下的一個(gè)分專業(yè)，我國(guó)呼吸?？谱o(hù)士的培訓(xùn)和認(rèn)證還處于初步探索階段，建議加強(qiáng)對(duì)?？谱o(hù)士培訓(xùn)的支持，匯聚國(guó)內(nèi)外高素質(zhì)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)資源，共同制定更加完善的?？谱o(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容和評(píng)估機(jī)制，促進(jìn)國(guó)內(nèi)?？谱o(hù)士培訓(xùn)的規(guī)范化、同質(zhì)化發(fā)展[21]。

7 國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家呼吸?？谱o(hù)士的發(fā)展對(duì)我國(guó)呼吸?？谱o(hù)士培養(yǎng)的啟示及建議

我國(guó)應(yīng)該以需求為導(dǎo)向，以呼吸?？谱o(hù)士的核心能力為基礎(chǔ)，培養(yǎng)呼吸專科護(hù)士。

7.1 探索呼吸專科護(hù)士的培養(yǎng) 目前，我國(guó)呼吸專科護(hù)士沒有標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)模式和培訓(xùn)基地。目前只有重慶和湖南省人民醫(yī)院在以臨床基地的形式開展呼吸專科護(hù)士培訓(xùn)。因此，建議建立規(guī)范化培訓(xùn)基地，對(duì)全國(guó)各省呼吸專科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)[22]。建議我國(guó)呼吸?？谱o(hù)士培訓(xùn)由中華護(hù)理學(xué)會(huì)、各省市護(hù)理學(xué)會(huì)的呼吸護(hù)理專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。延長(zhǎng)呼吸?？谱o(hù)士培訓(xùn)周期，開展理論培訓(xùn)和?？婆R床實(shí)踐，在統(tǒng)一臨床基地實(shí)施臨床實(shí)踐。培訓(xùn)后需要通過相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域的考試，考試合格后取得?？谱o(hù)士培訓(xùn)證書[22]。

7.2 呼吸?？谱o(hù)士定義有待統(tǒng)一 國(guó)外一些護(hù)理專業(yè)協(xié)會(huì)已經(jīng)定義了呼吸?？谱o(hù)士的概念。建議我國(guó)借鑒國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的做法，由學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)布規(guī)范的定義，以促進(jìn)呼吸?？谱o(hù)士理論和實(shí)踐的進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，應(yīng)改進(jìn)呼吸專科護(hù)士的考核方法，提高培訓(xùn)質(zhì)量。呼吸?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐培訓(xùn)計(jì)劃需要在實(shí)踐過程中去進(jìn)一步探索和思考，修訂以及完善，旨在培養(yǎng)高素質(zhì)的呼吸?？谱o(hù)士[23]。