雷瑞鵬 白 超 邱仁宗

由于我國存在部分醫(yī)學(xué)倫理學(xué)著作編寫者以及醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，把作為基本倫理原則之一的“有益”與日常語言中的“行善”兩個概念混淆起來，造成在實(shí)踐中不去堅(jiān)持做有益于病人健康，甚至關(guān)系到病人生死存亡的治病救人的工作，致使一些悲劇性事件發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為有必要撰文專門對“有益”與“行善”這兩個概念進(jìn)行哲學(xué)分析。

不同于國外一些學(xué)者，筆者主張有益(beneficence)原則在生命倫理學(xué)或醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中應(yīng)該居于首要地位。如果我們的干預(yù)行動無益甚至有害，那下面的文章(尊重人、公正對待人)就不必做了。無論是在臨床研究領(lǐng)域，還是在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，對病人、受試者和目標(biāo)人群的干預(yù)首先要求使人受益，干預(yù)行動對個人和社會的受益要大于可能的風(fēng)險。這是臨床醫(yī)生、與健康有關(guān)的研究人員以及公共衛(wèi)生人員的義務(wù)。然而，不僅在非專業(yè)的媒體或網(wǎng)絡(luò)上，而且在一些專業(yè)的書刊中，卻將“有益”說成“行善”，混淆了兩個完全不同的概念。混淆的結(jié)果是，臨床醫(yī)生、生物醫(yī)學(xué)研究者、與健康相關(guān)的科研人員以及公共衛(wèi)生工作者對自身行動義務(wù)意識的淡化。例如，在某些極端的案例中，醫(yī)生竟可以眼睜睜地目睹病人痛苦死亡，而不實(shí)施搶救，這嚴(yán)重違背了醫(yī)學(xué)專業(yè)義務(wù)和醫(yī)生救死扶傷的職責(zé)。本文擬澄清這兩個概念，強(qiáng)化專業(yè)人員對自身干預(yù)行動的義務(wù)意識。

1 有益的概念

有益這一概念來自14世紀(jì)開始出現(xiàn)的拉丁語詞匯benefactum,beenficentia 或 beneficus，意思是“做好事”(doing of good or doing good)，出于關(guān)心人而幫助人。這里強(qiáng)調(diào)的一是行動，二是行動的結(jié)果有益于人。大約在同時， 古法語開始使用源于拉丁語benevolenlia的benivolence，benevolenlia由bene (well,good)和volenlia(volēns，來自volō,即I wish)組成，所以benivolence與beneficence不同，意指善意或好心(good will)或有做好事的素質(zhì)或傾向(disposition to do good)，英語則是benevolence，仍然是指有做好事的素質(zhì)或傾向。所以，英語的benevolence強(qiáng)調(diào)的是行動者做好事的心理素質(zhì)，而不是做好事這一行為本身。

在日常語言中，根據(jù)不同的語境，人們往往在多元意義上使用beneficence這一術(shù)語。當(dāng)人們?nèi)∑淙蚀?、善良和慈善等含義時，往往表示這種行動具有利他主義、愛、人性和促進(jìn)他人的利益。而在倫理學(xué)理論中，則涉及旨在使人受益或促進(jìn)他人利益的所有形式的行動。有益原則是一種有關(guān)道德義務(wù)的規(guī)范性陳述，即人有義務(wù)做使他人受益的行動，幫助促進(jìn)其重要和正當(dāng)?shù)睦妫粌H需要防止或消除可能的損害，而且也要求積極為其提供幫助或援助。

可以將人的行動分成三類：第一類是與道德無關(guān)的行動。日常生活中許多行動都是與道德無關(guān)的行動，如與維持自己生存有關(guān)的行動。第二類是有義務(wù)的、必須做的行動。這里的義務(wù)便是履行有益原則，即應(yīng)該做的，使人受益的行動。例如，在家庭領(lǐng)域，父母對子女有義務(wù)，也對他們的父母有義務(wù)，他們所做的行動都是有益于他人的行動，這就是履行有益原則，需要注意的是受益者是他們的子女、父母。在這一情形下，我們會說一個盡父母和子女的義務(wù)，并做了有益于他們的行動是“行善”嗎？在道德直覺上，我們不會將對父母、子女盡義務(wù)，并將其做出的有益于他們的行動視為“行善”，反之，我們視我們?yōu)楦改?、子女所做的有益于他們的事情為義務(wù)，是一種道德律令(moral imperative)。在工作領(lǐng)域中，同樣有要盡的義務(wù)，要有益于他人。例如，在私企中，往往需要采取有益于雇主和顧客的行動。我們在道德直覺上，也不把這些應(yīng)盡的義務(wù)看成“善行”。第三類是并非屬于義務(wù)但有益于他人的行動，這種行動被歸類為超越義務(wù)以外(supererogatory)的行動，這一術(shù)語的意思是人們所付出或履行的行為超出了其應(yīng)該做的范疇。簡而言之，人們做了超出要求其所做的事情。做出超越義務(wù)之外的有益于他人的行動，在道德直覺上就是“善行”(行善)。我們看到許多人家境并不寬裕，甚至還未擺脫貧困，卻把自己數(shù)十年的積蓄捐贈出來，或捐給災(zāi)區(qū)人民，或捐給希望小學(xué)，或救助流浪小動物，他們就做了超出其義務(wù)的、應(yīng)該做的、有益于他人、有益于社會的好事，反映了他們高尚的、值得我們學(xué)習(xí)的道德品格。這種超越義務(wù)以外的行動的終極體現(xiàn)就是舍己為人，為了挽救他人的生命而犧牲自己。例如，新聞報道中因搶救溺水兒童而犧牲自己生命的青年。他們的行動已經(jīng)上升到了道德圣賢或英雄的水平[1]。

在倫理學(xué)上，有一種意見認(rèn)為，可以把第三類超越義務(wù)以外的行動也看作有益。也就是說，第二類和第三類行動都是有益于他人的行動。這樣，我們就可以將有益于他人的行動看作一個連續(xù)統(tǒng)(continuum，意指不同物體實(shí)際上是連續(xù)的)。道德圣賢和英雄的行動處于有益行動這個連續(xù)統(tǒng)的最終端。這個連續(xù)統(tǒng)的最初端是義務(wù)，而且是基本的義務(wù)，以日常道德的核心規(guī)范為依據(jù)，如不要傷害兒童和老年人。從一些比較弱的義務(wù)(如關(guān)注朋友的福利)，一直到道德上無此要求和格外善良的行動。道德上無此要求的行動從低層次的超越義務(wù)以外的行動開始(如幫助一個陌生人找到合適的住處)，連續(xù)統(tǒng)終于高層次的超越義務(wù)以外的行動(如為了使他人受益采取自我犧牲的英雄般的行動，又如冒著犧牲自己生命的風(fēng)險救助溺水兒童的行動)。但對于符合義務(wù)的行動的界限在哪，超越義務(wù)以外的行動的界限又在何處，則始終存在爭議。處于這一連續(xù)統(tǒng)某處的一個著名的、有益于他人的行動的例子是，《新約》中“好的撒瑪利亞人”寓言。寓言中，一群強(qiáng)盜把一個從耶路撒冷到耶利哥的人在路上打得半死，后來，這個人在旅店得到一個撒瑪利亞人的照顧，為其治療傷口。撒瑪利亞人的行動顯然是有益的。然而，這些行動還沒有達(dá)到道德圣賢或英雄般行動的水平，但仍然是值得稱贊和仿效的[1]。

連續(xù)統(tǒng)這一觀點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)是，把握了第二類和第三類行動之間的共同點(diǎn)，即有益于人的行動。但缺點(diǎn)是，這樣一來人們?nèi)菀讓⒌诙悶槁男辛x務(wù)而做的有益于人的行動(盡義務(wù))與超越義務(wù)而做的有益于人的行動(行善)混為一談，模糊了二者在如下意義上的區(qū)別：前者是人們應(yīng)該做的事情，后者是人們可做可不做的事情。所以，筆者主張將二者分開：將第二類行動稱為有益，將第三類行動稱為超越義務(wù)以外的行動，以避免將本應(yīng)盡義務(wù)的行動視為“善行”或“行善”。

2 在一般哲學(xué)和倫理學(xué)語境中有益的意義

2.1 有益是義務(wù)

哲學(xué)家根據(jù)自己的理論對有益原則進(jìn)行不同的解讀，但效用論和義務(wù)論都視有益為義務(wù)。密爾(Mill)[2]根據(jù)他的效用論論證說，可以用一個單一的有益標(biāo)準(zhǔn)使我們客觀地決定什么是對的，什么是錯的。他宣稱，效用原則或者“最大幸福”原則是種種道德的基礎(chǔ)：這個行動(與任何其他的行動相比較)是對的，如果它導(dǎo)致收支平衡后獲得最大可能的有益后果或最小可能的負(fù)面后果。密爾的效用原則是絕對的或超越其他一切的原則，從而使受益成為倫理學(xué)的唯一最高原則。

康德(Kant)反對效用論,但他仍然給有益在道德生活中找到了一個重要的位置。他尋求普遍有效的義務(wù)原則，有益就是這樣一個原則?？档耓3]認(rèn)為，所有人都有義務(wù)有益于他人，且不因此希望獲得任何形式的個人利益。他認(rèn)為出于好心善意的善行是“無限的”(意思是沒有范圍的限制)，而來自義務(wù)的有益行動并沒有對人施加無限的要求。雖然我們有義務(wù)在某種程度上犧牲自己的一部分福利來使他人受益，且不指望得到任何回報，但我們不可能確定這種義務(wù)擴(kuò)展的具體限度。我們只能說，所有個人都有義務(wù)根據(jù)自己的方式有益于人，沒有人有無限的義務(wù)這樣做。康德指出了義務(wù)是有限度的，有益理論最困難的問題之一是我們?nèi)绾未_切地判斷有益在這樣的限度內(nèi)是一種義務(wù)。 我們對這一問題已經(jīng)有了答案，第三類有益于人的行動不是義務(wù)。于是問題就轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾闻卸ㄓ幸娴牧x務(wù)。

上面談到，將第二類行動與第三類行動混淆在一起，是不合適的。這種混淆造成的結(jié)果是，有人因?yàn)榈谌愋袆右筮^高，干脆否認(rèn)有益是義務(wù)；而另一些人則將有益這一義務(wù)無限擴(kuò)大到第三類行動中。

2.2 有益不是義務(wù)

有些倫理學(xué)家認(rèn)為，我們根本沒有有益于人的義務(wù)。他們認(rèn)為，有益于人的行動是善良的、值得稱贊的道德理想，而不是義務(wù)，因此如果一個人沒有采取有益于人的行動，他并不存在道德缺陷。格特(Gert)等[4-5]的道德理論就是一個例子。他認(rèn)為，并不存在有益于人的道德規(guī)則，而是一種道德理想。在他的理論中，僅有來源于職責(zé)(duty)賦予的特定角色和任務(wù)所產(chǎn)生的有益義務(wù)，除了在專業(yè)角色和其他特定崗位上遇到的職責(zé)之外，在道德生活中沒有有益的義務(wù)。唯一的義務(wù)是禁止給他人造成傷害。在格特的理論中，道德的總體目標(biāo)是將傷害最小化，而不是促進(jìn)他人的利益。他論證說，理性的人有可能在任何時候不帶偏倚地不傷害其他所有人，但理性的人不可能在任何時候不帶偏倚地促進(jìn)所有人的利益。在否認(rèn)作為義務(wù)的有益原則時，格特將不傷害(non-maleficence)與有益之間畫了一條線。前者構(gòu)成我們道德生活中的義務(wù)，也就是說，他承認(rèn)禁止對他人造成傷害的規(guī)則；但后者不能構(gòu)成我們道德生活中的義務(wù)，即他拒絕要求幫助他人的有益原則或規(guī)則。因此，他僅承認(rèn)諸如“不殺人”“不給他人帶來痛苦或折磨”“不使他人喪失能力”“不剝奪他人的生活財(cái)富”之類的道德規(guī)則。

他的理論中存在兩個問題：其一，用能否做到不偏不倚來區(qū)分不傷害是義務(wù)而有益不能成為義務(wù)是勉強(qiáng)的，不能成立的。人們在履行不傷害義務(wù)時，也可能帶有偏倚的觀念和情感。例如，白人對待黑人時，有的是真心從種族平等觀念出發(fā)，有的可能是怕他人指摘“種族主義”而不敢歧視黑人。在履行有益義務(wù)時，的確會有所偏倚，但有些偏倚是正當(dāng)?shù)?例如，我們先照顧家人，后照顧?quán)従?，有些偏倚是不正當(dāng)?shù)模覀兛梢酝ㄟ^大家協(xié)商取得一致的規(guī)則來減少這種不正當(dāng)?shù)钠小?其二，因擁有特定角色或擔(dān)負(fù)特定任務(wù)而產(chǎn)生的義務(wù)，他用了“職責(zé)”(duty)這個術(shù)語，然而他說的這個職責(zé)不就是義務(wù)嗎？且不說非專業(yè)的日常生活，既然承認(rèn)專業(yè)特定角色和任務(wù)中必然存在的義務(wù)，那就不能否認(rèn)在我們的道德生活中的有益原則，將義務(wù)(obligation)這個詞換成職責(zé)(duty)一詞，并不能解決實(shí)質(zhì)問題。其三，我們也不能否認(rèn)專業(yè)以外有一定的有益義務(wù)，即我們在一定條件下有義務(wù)做有益于人的事情。如果有一個孩子或老人在淺水區(qū)掉入水中且無法自救，我們難道沒有義務(wù)將其扶起來？這是一件舉手之勞的事情，難道我們可以坐視不救而不受道德譴責(zé)？又如我國提倡進(jìn)行垃圾分類，這會給大家的日常生活帶來一些不便，這也是一件有益于人、有益于社會的事情，難道我們沒有道德義務(wù)進(jìn)行垃圾分類？人生活在群體社會，在群體社會中，“我為人人，人人為我”，在“我為人人”中就包含個體行動有益于他人或社會的義務(wù)。因此，否認(rèn)有益是一種普遍的義務(wù)，不合邏輯且站不住腳。

因此，我們應(yīng)該將不傷害人和有益于人都視為義務(wù)，同時保持兩者之間的區(qū)別。有一些哲學(xué)家把不傷害義務(wù)看作是有益義務(wù)的一種，這會造成概念上的混淆，而導(dǎo)致實(shí)踐上的困難。不傷害規(guī)則是一種消極性的行動禁令，并為某些行動的法律禁令提供道德上的理由。有益規(guī)則通常比不傷害規(guī)則要求更高，因?yàn)橛幸嬉?guī)則要求有積極的行動，消極性行動禁令只要求不采取任何干預(yù)行動即可。有益義務(wù)應(yīng)該采取多少積極行動、如何做到不偏不倚，以及違背了這些有益義務(wù)該受到什么懲罰等問題，充滿爭論。

2.3 超越義務(wù)以外的有益于人

與一些哲學(xué)家否認(rèn)有益義務(wù)相反，另一些哲學(xué)家似乎將有益義務(wù)擴(kuò)大到包括了第三類行動，即超越義務(wù)以外的行動。其代表人物是辛格(Singer)。辛格的理論近幾十年來被廣泛討論。辛格[6]主張富裕國家的人如果有能力阻止壞事或不幸在貧困國家發(fā)生而不需要犧牲任何具有同等道德重要性的東西，那他在道德上有義務(wù)這樣做。例如，面對貧困國家可預(yù)防的疾病和貧困，我們應(yīng)該為根除它們而貢獻(xiàn)時間和資源，直到我們達(dá)到這樣一種境界：通過更多的捐贈，我們給自己造成的痛苦與我們通過捐贈減輕的痛苦一樣多。辛格的觀點(diǎn)暗含著我們有義務(wù)做出巨大犧牲去拯救世界各地貧困的人。這種要求指向所有富裕的個人、基金會、政府和公司。對所有這些當(dāng)事方來說，有義務(wù)不浪費(fèi)和節(jié)約資源，不要把錢花在虛榮、時尚、奢侈之類的東西上，而要向那些亟需援助的國家提供援助。辛格并不認(rèn)為這種行動是超越義務(wù)以外的重大道德犧牲，而只是履行了有益義務(wù)。這使得其他哲學(xué)家認(rèn)為辛格對個人、政府和公司的要求(使窮人和弱勢群體受益)嚴(yán)重破壞了其自身的項(xiàng)目和計(jì)劃，超出了道德義務(wù)的界限，使得“行善”這一道德理想取代了真正的道德義務(wù)[7-9]。辛格試圖重新闡述他的立場，以使他的有益理論避免設(shè)定一個過于苛刻的標(biāo)準(zhǔn)。例如，他提出我們應(yīng)該爭取將我們一定收入的百分比，大約10%，用于支持窮人和弱勢群體，這不意味著是象征性的捐贈，但也沒有高到讓我們成為“行善”的道德圣人。辛格宣稱，這一標(biāo)準(zhǔn)是我們應(yīng)該遵守有益義務(wù)的最低限度。筆者認(rèn)為，辛格應(yīng)該更清楚地說，將自己收入的10%用來支持窮人和弱勢群體或貧困國家，是我們應(yīng)盡的有益義務(wù)，即屬于上述的第二類行動。愿意捐助更多，超越義務(wù)以外的“行善”，當(dāng)然更好，但這不是道德義務(wù)，你可以選擇做或不做。你做了，那就是超越義務(wù)以外的“行善”，理應(yīng)受到特別的贊揚(yáng)，例如，《感動中國》節(jié)目，受表揚(yáng)的人物都是做了超越義務(wù)以外的好事，即上述第三類行動；你沒有做，也不會受到道德的譴責(zé)[10-14]。

3 生命倫理學(xué)語境中的有益

自生命倫理學(xué)這門學(xué)科誕生之日起，有益原則一直是生命倫理學(xué)的基本原則。在《紐倫堡法典》的10條原則中，有8條規(guī)定研究人員如何確保受試者的受益大于風(fēng)險[15]。從事臨床醫(yī)療、研究和公共衛(wèi)生的專業(yè)人員認(rèn)識到，必須經(jīng)常將干預(yù)措施帶來的傷害的風(fēng)險與對病人、受試者和公眾可能帶來的好處進(jìn)行權(quán)衡。承諾“不傷害”的醫(yī)生，并不是聲稱永遠(yuǎn)不會引起傷害，而是努力使干預(yù)的后果有益并超過傷害，并使不可避免的傷害最小化。因此，有益原則不能被歸結(jié)為不傷害的義務(wù)。努力使干預(yù)對病人、受試者和公眾的受益超過風(fēng)險是從事臨床醫(yī)療、研究和公共衛(wèi)生的專業(yè)人員的義務(wù)，如果結(jié)果是風(fēng)險超過了受益，導(dǎo)致有人殘疾甚至死亡，則要受到道德的譴責(zé)，這不是超越義務(wù)的“行善”。

3.1 醫(yī)學(xué)的目的是有益于人

2007年11月北京某家醫(yī)院發(fā)生這樣的案例：一個接近分娩的產(chǎn)婦因患嚴(yán)重心肺疾病(嚴(yán)重心肺疾病是產(chǎn)婦本身罹患的疾病，感冒住院被醫(yī)生診斷出來，并不是感冒引起的)，需要行剖宮產(chǎn)手術(shù)才能挽救病人和胎兒生命，醫(yī)生和醫(yī)院卻因孕婦的男友不同意而放棄手術(shù)，結(jié)果母子雙亡。在陜西榆林也曾發(fā)生一起類似案例：婦產(chǎn)科一位產(chǎn)婦不具備剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證，但極度懼怕分娩的疼痛，幾次向醫(yī)生下跪請求行剖宮產(chǎn)，但被醫(yī)生拒絕，最終產(chǎn)婦跳樓身亡。這兩個案例都說明一個問題：醫(yī)生不認(rèn)為挽救病人和孩子的生命是他們的義務(wù)，而認(rèn)為這是在“行善”，認(rèn)為是他們可以做也可以不做的事情。他們逃避有益于病人的義務(wù)，而致病人死亡，理應(yīng)負(fù)有法律責(zé)任，卻沒有受到衛(wèi)生行政當(dāng)局和司法當(dāng)局追責(zé)。

這里涉及到醫(yī)學(xué)本性和目的問題，有益是醫(yī)學(xué)本性和目的的核心概念。如果醫(yī)學(xué)的目的是治病救人，這就是有益的目的，那么醫(yī)學(xué)基本上或?qū)Ｓ械氖且豁?xiàng)有益于人的事業(yè)。如果是這樣，那么有益就是醫(yī)生的專業(yè)義務(wù)和職業(yè)道德的基礎(chǔ)，并據(jù)此判定醫(yī)生對自己的專業(yè)義務(wù)履行得如何以及醫(yī)德如何。美國著名的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家彼萊格利諾(Pellegrino)[16]認(rèn)為，有益是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的唯一基本原則。按照他的理論，醫(yī)學(xué)受益(medical beneficence)是專有地指向治病救人這一目的，而不是其他任何形式的受益。他認(rèn)為，醫(yī)學(xué)受益范疇不能包括如提供生育控制(除非為了預(yù)防疾病和維護(hù)健康)、實(shí)施美容手術(shù)或主動加速病人死亡以幫助病人安樂死。對醫(yī)學(xué)目的的這種表征，使得彼萊格利諾有可能嚴(yán)格限制什么是對病人的醫(yī)學(xué)受益：醫(yī)學(xué)中的受益限于治病救人以及與診療和預(yù)防損傷或疾病的相關(guān)活動。但許多人不同意。他們認(rèn)為受益的范圍可能會大于治病救人，包括開出藥物或非藥物的處方來預(yù)防妊娠，提供純粹的美容手術(shù)，幫助病人實(shí)施生前預(yù)囑(living will)，不提供或撤除生命維持措施。然而，問題是：如果這些都是醫(yī)學(xué)受益，那么受益的范圍應(yīng)該擴(kuò)展多遠(yuǎn)？如果一位醫(yī)生開了一家公司為老年人制造輪椅，這算作提供醫(yī)學(xué)受益的活動嗎？當(dāng)一位醫(yī)生向一家保險公司提供有關(guān)成本-效果好的治療的咨詢意見，這是醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動嗎？有關(guān)醫(yī)學(xué)目的的爭論涉及什么是醫(yī)學(xué)實(shí)踐以及什么是醫(yī)學(xué)受益。美國最高法院在討論一件有關(guān)醫(yī)生加速病人死亡的案件時，醫(yī)務(wù)人員之間對正當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)實(shí)踐的確切界線存在嚴(yán)重分歧。法院因此建議政府參與將界線劃定清楚[1]。

3.2 構(gòu)成醫(yī)療中的傷害和受益

風(fēng)險(risk)是可能的傷害，包含：(1)身體傷害，如感染、并發(fā)癥、殘疾、死亡；(2)精神傷害，如抑郁、焦慮；(3)社會傷害，如敏感信息泄露、遭到歧視、污名化；(4)經(jīng)濟(jì)傷害，醫(yī)療費(fèi)用太高使病人家庭遭受經(jīng)濟(jì)上的困難，如用賣房來繳納醫(yī)療費(fèi)用、長期住院失去工作收入等。醫(yī)生以及倫理委員會往往只重視身體風(fēng)險，而忽視其他風(fēng)險，如個人信息泄露風(fēng)險。沒有風(fēng)險的醫(yī)療和研究干預(yù)是不存在的。即使沒有實(shí)質(zhì)性的身體生理風(fēng)險，干預(yù)過程中會產(chǎn)生有關(guān)病人的個人信息，這些敏感信息被泄露后會引致精神和社會風(fēng)險。

可能的傷害即風(fēng)險可以按照不同的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間進(jìn)行測算。例如，美國有生命倫理學(xué)家提出了一個7級量表[17]：

第1級——可忽略的：在日常生活中幾乎都會發(fā)生，未引起日常生活實(shí)際改變，持續(xù)時間很短，如擦傷/割傷。

第2級——小的：可能會干擾某些生活目標(biāo)但能夠治療并持續(xù)數(shù)日，如普通感冒。

第3級——中等的：不能追求某些生活目標(biāo)，能被治療但持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，如骨折。

第4級——顯著的：不能追求某些生活目標(biāo)，能被治療但會留下某些較小的殘留改變，如膝蓋受傷。

第5級——大的：妨礙較小和某些重要生活目標(biāo)，不能被完全治療且持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

第6級——嚴(yán)重的：妨礙主要生活目標(biāo)，導(dǎo)致終身殘疾，如截癱。

第7級——災(zāi)難性的：死亡或持續(xù)性植物狀態(tài)。

醫(yī)生面對的是一個個具體的病人，每個病人的疾病性質(zhì)和狀況都不同，有的是急性，有的是慢性；有的是急診，有的不是急診；有的是可治愈的，有的不是可治愈的，但可給予支持性治療，有的可能引起不良反應(yīng)，等等。所以醫(yī)學(xué)倫理有一句古老的箴言，醫(yī)療的目的是“有時治愈，經(jīng)常支持，永遠(yuǎn)安慰”。例如，人們說“4C”，即對于不同類型病人的治療干預(yù)之有益于病人有如下不同的情況：

治愈(cure)：24歲男病人被友人送至急診室，病人一直健康，主訴嚴(yán)重頭痛，頸部強(qiáng)直。體檢和化驗(yàn)(包括脊髓液檢查)結(jié)果提示為肺炎球菌肺炎和腦膜炎。該病人所患疾病可以治愈。

應(yīng)對(cope)：42歲胰島素依賴男病人從18歲開始就確診為糖尿病。盡管遵醫(yī)囑服用胰島素和飲食控制，仍經(jīng)常發(fā)生酮酸中毒和低血糖癥，需要反復(fù)住院治療和急診治療。他的糖尿病得到了控制，24年來未發(fā)生糖尿病引發(fā)的身體功能障礙，然而最近幾年眼底鏡檢查揭示有微動脈瘤，尿分析表明有微量白蛋白。該病人所患疾病可以治療，但比較復(fù)雜，預(yù)后有不確定性。

關(guān)懷(care)：44歲女病人在15年前確診為多發(fā)性硬化癥。12年來她經(jīng)受了進(jìn)行性惡化，對目前獲批的延遲多發(fā)性硬化的標(biāo)準(zhǔn)治療沒有反應(yīng)。她一直得坐輪椅，近2年由于膀胱無張力，必須長期留置導(dǎo)尿管。一年前，她開始非常抑郁，甚至不能與近親溝通，臥床不起。對這樣的病人難以治愈或治療，但需要精心關(guān)懷護(hù)理。

安慰(comfort)：58歲女病人乳腺癌已經(jīng)轉(zhuǎn)移。一年前她作了徹底的乳房切除術(shù)，淋巴結(jié)呈浸潤性。她接受了化療和放療。對這樣的晚期癌癥病人要進(jìn)行安寧治療[18]。

3.3 使醫(yī)療干預(yù)有益于病人的規(guī)范性要求

為了使醫(yī)療干預(yù)有益于病人，醫(yī)生應(yīng)該考慮的三個基本問題是：疾病的性質(zhì)，向病人建議的合適的治療，以及醫(yī)療干預(yù)的目標(biāo)。一般來說，醫(yī)療干預(yù)達(dá)到有益于病人的目標(biāo)有：促進(jìn)健康和預(yù)防疾??；通過緩解癥狀、疼痛和痛苦維持或改善生命質(zhì)量；治愈疾??；防止過早死亡；改善功能狀態(tài)，或維持功能較差的狀態(tài)使之不惡化；就病人的病情和預(yù)后對病人進(jìn)行教育和提供咨詢；在醫(yī)療過程中避免對病人造成身體、心理、經(jīng)濟(jì)和社會的傷害；在平和死亡中提供協(xié)助。

臨床的第一個倫理問題是，如何判定某一特定的治療是否具有適應(yīng)證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有無數(shù)的干預(yù)措施，從咨詢到藥物，再到手術(shù)。在任何特定的臨床案例，只有一些可得干預(yù)是具有適應(yīng)證的，即與臨床的狀況和醫(yī)學(xué)的目的明確相關(guān)。勝任的醫(yī)生總是能判斷哪些干預(yù)對于當(dāng)下的病例具有適應(yīng)證。因此“醫(yī)學(xué)適應(yīng)證”這一術(shù)語是說，在某一特定的病例中，何種臨床判斷是在生理和醫(yī)學(xué)上適宜的。于是，當(dāng)病人受損的身體或精神狀況因干預(yù)而得到改善時，這些干預(yù)具有適應(yīng)證。

由于種種理由，干預(yù)可能是不具適應(yīng)證的。其一，干預(yù)對要治療的疾病并沒有在科學(xué)上得到證明的效果，然而被醫(yī)生錯誤地選擇或該病人想要這種干預(yù)。例如，對業(yè)已廣泛轉(zhuǎn)移的乳腺癌進(jìn)行高劑量的化療，接著進(jìn)行骨髓移植，或者對絕經(jīng)后婦女使用雌激素，錯誤地以為這樣做會降低冠狀動脈病的風(fēng)險。這些治療就是不具適應(yīng)證的。其二，某種干預(yù)在一般情況下是有效的，但由于體質(zhì)或疾病方面的個體差異，對某些病人可能無效。例如，有的病人服用降低膽固醇的他汀類藥物，隨后引起急性心肌病，這是罕見的但嚴(yán)重的并發(fā)癥。其三，在病人的病程中某種干預(yù)一段時間是適宜的，但在后續(xù)病程中卻是不適宜的。例如，病人在心跳停止后被收治入院，對他進(jìn)行通氣支持是有適應(yīng)證的，但當(dāng)判定該病人患深度缺氧腦損傷和/或多系統(tǒng)器官衰竭時就不再具適應(yīng)證了。當(dāng)病人處于垂死階段許多干預(yù)就變得不具適應(yīng)證了 。

然而在某些情況下，臨床醫(yī)療干預(yù)是否對病人有益仍是有爭議的。醫(yī)生在病人的要求下加速死亡，如今通常被描述為醫(yī)助自殺——就是一個突出例子。長期以來，醫(yī)生和護(hù)士一直擔(dān)心，放棄生命維持治療的病人是在自殺，而衛(wèi)生專業(yè)人員在協(xié)助他們自殺。目前法學(xué)界和生命倫理學(xué)界已基本達(dá)成共識，即不給或撤除已被正當(dāng)拒絕的治療不是違反道德的行動；事實(shí)上，給予或不撤除正當(dāng)拒絕的治療是一種違反道德的行動。 然而，這個問題已經(jīng)被另一個問題所取代：幫助一個要求盡快死亡的有行為能力的病人是傷害還是有益？除了關(guān)于殺人和任人死亡之間區(qū)別的爭論，還提出了如何界定受益，如何界定傷害的問題。面對難以忍受的痛苦而要求加速死亡是否使一些病人受益而對另一些病人是傷害？什么時候是有益的，什么時候是有害的？這個問題的答案是否取決于導(dǎo)致死亡的方法[1](如給病人服用致命藥物，還是撤除治療)？

3.4 社會受益

在制定公共政策時更為強(qiáng)調(diào)社會受益的義務(wù)，公共政策是否能夠/應(yīng)該有所改變？例如，在器官獲取上，許多國家已有的法律和政策要求器官供者的捐獻(xiàn)意愿生前或死后得到家人的明確同意。關(guān)于死后器官和組織如何處置的決策，個人自主性一直是普遍的規(guī)范。然而，這種徑路影響了可供移植組織和器官的有效獲取，許多人因無法獲得器官移植治療而死亡。由于缺乏可供移植的器官和組織以及目前自愿捐獻(xiàn)系統(tǒng)的低效率，有些國外知名生命倫理學(xué)家提出一系列改革現(xiàn)行獲取和分配制度的建議，其目標(biāo)是創(chuàng)造更多的社會受益。一項(xiàng)政策建議是推定同意，將獲取器官和組織作為一項(xiàng)醫(yī)院的常規(guī)工作，允許并鼓勵醫(yī)院在符合條件的器官供者死后摘取器官，除非死者生前明確表示拒絕捐獻(xiàn)。根據(jù)尊重自主性的傳統(tǒng)理由，常規(guī)地獲取所有潛在供者的組織和器官是得不到辯護(hù)的。推定同意政策的支持者論證說，社會的每一個成員有義務(wù)向他人提供具有拯救生命價值的公共品，只要不會對他自己造成實(shí)質(zhì)性損失。也就是說，辯護(hù)的首要理由在于社會受益，而不是對個人自主性的尊重。在有關(guān)器官獲取的公共政策討論中，有益原則還是自主性原則應(yīng)該占主導(dǎo)地位的爭論仍在繼續(xù)?，F(xiàn)行自愿捐獻(xiàn)制度的支持者認(rèn)為，個人和家庭的同意應(yīng)保持主導(dǎo)地位。而通過推定同意常規(guī)獲取器官和組織的支持者爭辯說，傳統(tǒng)政策和法律關(guān)于受益和自主性原則的優(yōu)先排序是錯誤的。但是所有人都一致認(rèn)為，目前關(guān)于器官獲取的公共政策在實(shí)踐上是不令人滿意的，因?yàn)樽鳛檎咧贫ɑA(chǔ)的倫理辯護(hù)有失偏頗。有一種批評認(rèn)為，國際上現(xiàn)有的政策過于強(qiáng)調(diào)個人自主選擇，而忽略了器官移植對社會帶來的巨大受益，即在權(quán)衡個人自主性與社會受益時過于強(qiáng)調(diào)前者，忽視后者，而不討論相關(guān)立法工作(如推定同意)的重要性。

筆者的結(jié)論是：使病人、受試者、公眾、社會受益的有益原則是所有臨床醫(yī)生、生物醫(yī)學(xué)和健康相關(guān)研究的科研人員以及公共衛(wèi)生工作者，與健康相關(guān)的政策制定者和立法者應(yīng)該盡的義務(wù)，而不是可做或可不做的“行善”。有益原則應(yīng)該在生命倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)諸倫理原則中擁有優(yōu)先地位。