姜國偉，張雨涵，常慶，孟擁軍，易清清

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201800；2.上海健康醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，上海 201318；3.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，上海 201800)

靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)的工作是嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程進(jìn)行集中調(diào)配成品輸液[1]。PIVAS不僅提高了工作效率，降低藥品配置成本，而且還降低了靜脈輸液使用時(shí)因加藥操作污染和不正確混合引起的不良反應(yīng)和死亡率，為臨床合理用藥提供保障[2-5]。但是，PIVAS關(guān)注合理用藥的重點(diǎn)主要集中在審方這一環(huán)節(jié)[6-8]，對于成品輸液配置完成到患者用藥這一時(shí)間過程缺乏規(guī)范化管理，導(dǎo)致成品輸液的合理放置時(shí)間容易被忽視。在日常工作中，PIVAS配置輸液完成混合加藥調(diào)配后，還要經(jīng)過成品輸液的核對、掃描、分包裝，配送到臨床科室與護(hù)士交接，護(hù)士進(jìn)行核對，最后為患者輸注給藥等環(huán)節(jié)。在上述過程中，成品輸液不僅可能在PIVAS停留，配送至臨床科室后仍存在各種原因?qū)е碌臒o法及時(shí)為患者滴注的情況[9]。PIVAS配置后的成品輸液，放置時(shí)間若超出藥物的穩(wěn)定時(shí)限，會(huì)嚴(yán)重影響到患者用藥的安全性和有效性，甚至威脅患者的生命[10-11]。因此，成品輸液的穩(wěn)定性成為藥物治療安全有效的關(guān)鍵因素。文獻(xiàn)報(bào)道，50%以上的輸液反應(yīng)是由于成品輸液的放置時(shí)間過長引起的[12]。例如，青霉素類抗菌藥溶解后長時(shí)間放置會(huì)導(dǎo)致藥物水解，產(chǎn)生的高分子聚合物也會(huì)隨著放置時(shí)間的延長而增加，最終導(dǎo)致藥物效價(jià)下降，輸液反應(yīng)的發(fā)生率增加；成品輸液長時(shí)間放置還會(huì)導(dǎo)致藥物濃度下降而影響療效，增加了細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[13-16]。此外，成品輸液的長時(shí)間放置也增加了其被周圍環(huán)境污染的概率。

1 影響成品輸液給藥時(shí)間的因素

1.1患者因素 在下列情況下，可能導(dǎo)致成品輸液未能及時(shí)為患者使用。輸液醫(yī)囑下達(dá)后，患者可能存在預(yù)約的特殊檢查項(xiàng)目、手術(shù)等時(shí)間沖突，影響成品輸液不能按預(yù)定給藥時(shí)間執(zhí)行。護(hù)士沒有及時(shí)告知PIVAS調(diào)整配送批次或打包藥物，患者無法及時(shí)輸液而導(dǎo)致成品輸液的時(shí)間滯留。

在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員一般會(huì)根據(jù)藥物的特性和患者的個(gè)體差異調(diào)節(jié)輸液的滴注速度。例如老人、小兒或心肺功能障礙的患者，輸液時(shí)需調(diào)慢滴速，以減輕心臟負(fù)擔(dān)；部分對血管刺激性較強(qiáng)的藥物，在輸液過程中也應(yīng)根據(jù)患者自身情況調(diào)慢滴速[17]，以減少對血管的刺激和輸液部位的疼痛。這也在一定程度上影響到成品輸液的給藥時(shí)間。

1.2藥品說明書不規(guī)范 藥品說明書有助于保障患者使用藥物安全有效。然而，如果藥品說明書的信息不夠完整、準(zhǔn)確，可能影響用藥的合理性和安全性，導(dǎo)致患者用藥不當(dāng)，甚至引起藥物不良反應(yīng)。

例如，按照說明書中，注射用還原型谷胱甘肽溶解于注射用水后，可加入到5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注。但是，注意事項(xiàng)中要求該藥應(yīng)在配置完成后2 h內(nèi)輸注完畢。臨床實(shí)際使用時(shí)若將還原型谷胱甘肽溶解于5%葡萄糖注射液500 mL中，以60～80滴·min-1給藥速度靜脈滴注，將無法在2 h的穩(wěn)定時(shí)間內(nèi)完成輸液[18]。

1.3批次分配不合理 大部分臨床科室一般每天需調(diào)配3或4批成品輸液，不同科室的輸液方式、輸液順序、輸液習(xí)慣有所不同。部分科室如果仍然保持原有按部就班的輸液習(xí)慣不優(yōu)先使用存在配伍穩(wěn)定性時(shí)間問題的成品輸液，會(huì)導(dǎo)致藥物的放置時(shí)間過久，穩(wěn)定性降低。

如果患者存在輸注兩袋及以上限時(shí)給藥的情況，那么其中一袋可能無法在其穩(wěn)定時(shí)間內(nèi)完成輸注，尤其是對于需要控制緩慢滴速的藥物。例如脫氧核苷酸鈉注射液，一次50～100 mg溶于5%葡萄糖注射液250 mL中，以2 mL·min-1的速度緩慢滴注，約2 h才能完成滴注。因此，審方藥師在審方時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮藥物的滴速，估算該批次的成品輸液時(shí)間劃分是否適宜[19]。此外，藥物的給藥頻次是由藥物的半衰期即藥物在人體內(nèi)的消除速度決定的，如時(shí)間依賴性抗生素(青霉素類，頭孢菌素等)1 d需采用多次給藥才能達(dá)到有效的治療濃度，故劃分給藥批次時(shí)還要考慮合理的用藥時(shí)間間隔。

1.4藥物調(diào)配時(shí)間過早 藥物調(diào)配時(shí)間過早會(huì)導(dǎo)致藥物從調(diào)配完成到送至病房使用的等待時(shí)間延長，對某些輸液配伍穩(wěn)定性較差的藥物，難以保證做到即配即用。如前列地爾注射液配置后穩(wěn)定時(shí)間為2 h，注射用環(huán)磷酰胺溶解后僅能穩(wěn)定2～3 h。這些藥物調(diào)配后如不及時(shí)使用，必然會(huì)影響療效和安全性。

部分靜脈配置藥物在溶解稀釋后，其穩(wěn)定性也隨著時(shí)間的增加而降低，藥物濃度會(huì)隨著放置時(shí)間的延長而下降[20]，尤其是抗菌藥物、激素類藥物和某些生物制劑等。

1.5藥物配送時(shí)間延誤 一般情況下，PIVAS工作人員提前上班調(diào)配藥液，以保證第1批次的成品輸液及時(shí)送達(dá)臨床。但是如果后續(xù)配送時(shí)間延誤，部分臨床科室仍然會(huì)出現(xiàn)不能及時(shí)收到成品輸液的現(xiàn)象[21]。如果成品輸液靠人工配送，且配送數(shù)量多，運(yùn)送人員需搭乘電梯送藥，則可能導(dǎo)致配送時(shí)間延誤。因此，運(yùn)送人員配備是否到位、運(yùn)輸通道是否暢通等因素都會(huì)影響成品輸液能否及時(shí)送達(dá)臨床[22]。

大部分PIVAS成品輸液的配送時(shí)間集中在上午9：00—10：00，該期間醫(yī)院的就診人數(shù)較多，醫(yī)院電梯數(shù)量有限，如果PIVAS沒有配送專用電梯，就會(huì)導(dǎo)致成品輸液的配送耗時(shí)過長。此外，如果臨床護(hù)士未能及時(shí)接收成品輸液，配送的推車將無法繼續(xù)循環(huán)使用，將導(dǎo)致配送效率降低，藥物配送時(shí)間延長。

1.6缺乏與臨床溝通 PIVAS藥師與臨床醫(yī)師、護(hù)士之間的聯(lián)系一般采用電話溝通的方式。由于工作繁忙等因素，有時(shí)出現(xiàn)交流不及時(shí)，溝通不到位等問題。臨床護(hù)士如果缺乏藥學(xué)相關(guān)專業(yè)知識，特別是對限時(shí)使用的藥物種類以及成品輸液放置時(shí)間過長所導(dǎo)致的不良反應(yīng)關(guān)注較少[23]，在臨床使用藥物過程中就會(huì)出現(xiàn)成品輸液調(diào)配后放置時(shí)間過長，影響藥物穩(wěn)定性不能及時(shí)輸注而導(dǎo)致效價(jià)下降等問題。

臨床護(hù)士因工作繁忙，常忽略PIVAS成品輸液的放置時(shí)間。而且，藥品說明書中關(guān)于注射藥物配置后的穩(wěn)定時(shí)間相關(guān)信息較少，這就更需要藥師與醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)溝通交流，保證PIVAS成品輸液使用的正確性與安全性[24-25]。

2 現(xiàn)階段集中調(diào)配成品輸液與給藥時(shí)間的優(yōu)化對策

2.1合理分配調(diào)配批次 將調(diào)配后需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注的藥物(如前列地爾調(diào)配后需要在2 h內(nèi)輸注)劃入現(xiàn)調(diào)配現(xiàn)配送現(xiàn)輸注的批次。對同一批次有兩袋及以上調(diào)配后需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注的藥物，可將部分藥品順延至下一批次調(diào)配，避免所有輸液在同一時(shí)間調(diào)配。患者如因檢查、手術(shù)等情況無法及時(shí)輸液，尤其是新入院的患者可能檢查較多，此時(shí)護(hù)士可提前告知，由PIVAS將相關(guān)藥品打包，交給臨床科室根據(jù)患者情況靈活調(diào)配使用[24]。

對人體來講，病理過程和機(jī)體對藥物的反應(yīng)具有時(shí)間節(jié)律性。用藥時(shí)間不同，給予相同劑量的藥物后，其作用效果有很大的差異。時(shí)辰藥理學(xué)認(rèn)為，抗高血壓藥物、抗心絞痛藥物和糖皮質(zhì)激素的最佳給藥時(shí)間在7：00—10：00之間，故臨床用藥宜列入第一批輸注。以時(shí)間為參數(shù)，癌細(xì)胞在約10：00生長最快。正常細(xì)胞在凌晨4：00生長最快，因此理論上10：00用藥是抗癌的最佳時(shí)機(jī)[18]。但是有些癌細(xì)胞的生長特征不同，各種腫瘤細(xì)胞分裂增殖的節(jié)律不同，如卵巢癌的DNA合成高峰時(shí)相位于11：00—15：00，肺癌在6：00—12：00，選擇恰當(dāng)時(shí)間應(yīng)用抑制DNA合成的抗癌藥可避開正常細(xì)胞DNA合成高峰時(shí)間，提高藥物選擇性，減少藥物毒性[18]。因此，通常臨床用藥將抗腫瘤藥物放置到第二批次輸注，這樣可使正常人體細(xì)胞的受損率降至最低，對腫瘤細(xì)胞殺傷率較高。

2.2合理管理調(diào)配時(shí)間 李紅云等[26]通過優(yōu)化調(diào)配順序保障成品輸液的用藥時(shí)間規(guī)范性。優(yōu)先調(diào)配穩(wěn)定性好的藥物，對穩(wěn)定性差的藥物最后調(diào)配，調(diào)配后盡快使用。

另外，分散式PIVAS的建立能夠更好地保障醫(yī)院臨床靜脈用藥的調(diào)配和供應(yīng)。與傳統(tǒng)集中式PIVAS比較，分散式PIVAS更符合藥物現(xiàn)配現(xiàn)用原則，同時(shí)解決了集中式PIVAS調(diào)配時(shí)間不合理，配送效率低等問題。尤其是對于調(diào)配后穩(wěn)定時(shí)間短的藥物，分散式PIVAS的優(yōu)勢更加突顯[27]。

2.3提高配送效率 李貴利等[28]將運(yùn)送人員按照不同的配送科室分組，待成品輸液裝車后，與醫(yī)院保障科協(xié)商搭乘固定的電梯，自下而上進(jìn)行配送。該操作解決了配送道路不通暢的問題，縮短了成品輸液的配送時(shí)間。

張翕等[29]通過專管員參與抗菌藥物集中調(diào)配的管理，督促運(yùn)送人員及時(shí)配送藥物，做到即配即送。如遇到運(yùn)送人員短缺等情況，可開通抗菌藥物配送綠色通道，由配送中心調(diào)整人員進(jìn)行配送。

2.4加強(qiáng)臨床溝通交流 成品輸液中藥物的穩(wěn)定性受放置時(shí)間的影響，不同類別成品輸液的合理放置時(shí)間，目前尚缺少有明確的證據(jù)。因此，這一問題需要在臨床實(shí)踐中開展藥物溶媒的選擇，成品輸液調(diào)配后的儲(chǔ)存及穩(wěn)定時(shí)間等方面的相關(guān)科研實(shí)驗(yàn)。在臨床應(yīng)用時(shí)由藥師進(jìn)行觀察，記錄和總結(jié)，并通過采取調(diào)研、宣教、干預(yù)等措施不斷向臨床輸送相關(guān)知識，提高臨床對于成品輸液穩(wěn)定性的關(guān)注度，縮短成品輸液的放置時(shí)間[30-33]。此外，藥師可與臨床醫(yī)護(hù)定期進(jìn)行溝通交流，征求意見，聽取合理建議，改進(jìn)工作流程，提高成品輸液的質(zhì)量。

2.5完善信息功能與警示管理 對于調(diào)配后需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注的藥物，可根據(jù)成品輸液配置后穩(wěn)定時(shí)間的長短將其分級整理并在輸液標(biāo)簽上標(biāo)注后再發(fā)放給臨床科室。葉璠等[33]為加強(qiáng)警示管理，在輸液標(biāo)簽中增加了“穩(wěn)定時(shí)間”一欄以提醒臨床護(hù)士注意，還將PIVAS的手持個(gè)人數(shù)字助理(personal digital assistant，PDA)與移動(dòng)護(hù)理平臺(tái)、智慧園系統(tǒng)對接，在移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)和智慧園系統(tǒng)中加入警示提示這一模塊。當(dāng)成品輸液接近規(guī)定的放置時(shí)間時(shí)，自動(dòng)提示PIVAS的藥師及臨床護(hù)士，藥師看到提示后提醒臨床及時(shí)應(yīng)用該藥液。

3 結(jié)束語

靜脈用藥集中調(diào)配不同于傳統(tǒng)的藥房發(fā)藥、病區(qū)護(hù)士沖配注射劑的模式。靜脈用藥集中調(diào)配提高了調(diào)配質(zhì)量和工作效率，但是按批量混合加藥，會(huì)導(dǎo)致部分成品輸液無法及時(shí)輸注，影響藥物的穩(wěn)定性，從而影響成品輸液的質(zhì)量，甚至?xí)黾硬涣挤磻?yīng)的發(fā)生率。因此，加強(qiáng)PIVAS對成品輸液質(zhì)量的控制和管理，不應(yīng)該僅僅停留在PIVAS內(nèi)部，而是要延伸至病房中。PIVAS的工作重點(diǎn)也不應(yīng)僅僅集中在審核醫(yī)囑環(huán)節(jié)，而忽略成品輸液的放置時(shí)間管理。

目前筆者搜集的文獻(xiàn)中，對于如何對醫(yī)囑采取干預(yù)措施以及干預(yù)后的效果分析均有探討，但是對于不同種類的成品輸液配置后的穩(wěn)定時(shí)間缺少明確的解釋，且鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。因此，PIVAS工作人員在加強(qiáng)對藥品混合加藥調(diào)配前的各個(gè)環(huán)節(jié)干預(yù)的同時(shí)，也需加強(qiáng)對藥品的調(diào)配、運(yùn)送和臨床使用環(huán)節(jié)的監(jiān)控。根據(jù)不同藥物或臨床不同的需要，合理調(diào)整混合加藥時(shí)間。同時(shí)使藥物的調(diào)配批次更貼近臨床合理用藥，盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用，以此促進(jìn)臨床正確使用靜脈藥物，為患者提供更高質(zhì)量的成品輸液[34-35]，保障患者用藥安全有效。