黃瑛

靈山縣人民醫(yī)院 廣西 欽州 535400

壓力性損傷是指患者身體自身重力與接觸面之間長(zhǎng)時(shí)間處于壓力的狀態(tài)，影響局部受力點(diǎn)處的皮膚以及皮下組織出現(xiàn)缺血缺氧和營(yíng)養(yǎng)不良，引起皮膚或者皮下更深層次的組織出現(xiàn)壞死，表現(xiàn)出皮膚潰瘍改變、周圍紅中滲出以及急性炎癥改變[1]。手術(shù)患者因?yàn)樽陨淼幕A(chǔ)疾病、手術(shù)過程中的特殊體位以及手術(shù)時(shí)間等因素使得其成為易患人群。再加上神經(jīng)外科手術(shù)比較復(fù)雜，可能會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)治療的時(shí)間出現(xiàn)延長(zhǎng)的情況，使得其更容易出現(xiàn)壓力性損傷[2]。所以針對(duì)該患者，需要采取有效預(yù)防措施，最大程度上降低危險(xiǎn)因素的發(fā)生，提高手術(shù)治療的安全性?；诖?，本文就神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施的研究進(jìn)展進(jìn)行探討。

1 壓力性損傷危險(xiǎn)因素

神經(jīng)外科手術(shù)中，若手術(shù)體位安置不當(dāng)?shù)那闆r下會(huì)導(dǎo)致局部皮膚長(zhǎng)期受壓，使得血液循環(huán)受到阻礙而發(fā)生壓力性損傷[3]。在神經(jīng)外科手術(shù)中，患者常用的體位主要是仰臥位、側(cè)臥位和俯臥位，其中患者處于俯臥位時(shí)身體主要的受力點(diǎn)是兩側(cè)峰前的側(cè)面、兩側(cè)的肋骨、髂前上棘還有膝蓋等部位。其中側(cè)臥位的受力點(diǎn)主要是肩部、髖部還有膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)；仰臥位的受力點(diǎn)主要是肩胛部、尾骶部還有足跟與外踝等，這些受力的點(diǎn)大多面積比較小，但是承受的壓力卻很大，而且脂肪肌肉包裹的也比較少，所以容易發(fā)生壓力性損傷[4-5]。通常情況下，神經(jīng)外科手術(shù)中處于側(cè)臥位的患者，需要將其肩頸部拉開，所以經(jīng)常會(huì)使用一條束帶進(jìn)行牽拉固定使得頭頸的位置還有肩部夾角的位置盡量拉開，患側(cè)的肩膀會(huì)使用護(hù)肩帶或者寬膠布牽拉固定在手術(shù)床上，而肩膀上的護(hù)肩帶容易出現(xiàn)受力摩擦，使得患者發(fā)生壓力性損傷。神經(jīng)外科手術(shù)中會(huì)經(jīng)常使用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，最大程度上保證手術(shù)視野的清晰程度，但這容易導(dǎo)致無菌布單被水還有血液浸濕，使得患者皮膚容易受到壓迫和摩擦，再加上患者皮膚處于潮濕的狀態(tài)下會(huì)粘貼在床墊上，增加了受壓部位形成壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]。其次，如果大量進(jìn)行沖洗的情況下可能會(huì)導(dǎo)致患者體溫出現(xiàn)降低的問題，而患者低體溫時(shí)間過長(zhǎng)的話會(huì)影響到血管的收縮和免疫方面的功能，更容易發(fā)生壓力性損傷。

手術(shù)中的操作也會(huì)增加患者壓力性損傷危險(xiǎn)因素的發(fā)生，比如一些神經(jīng)外科手術(shù)中需要使用到開顱氣鉆，在使用過程中會(huì)產(chǎn)生磨鉆的震動(dòng)，這一定程度上會(huì)增加患者受壓部位的摩擦力和剪切力，這也是神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷比較高發(fā)的危險(xiǎn)因素。其次是手術(shù)的時(shí)間，因?yàn)橐恍┥窠?jīng)外科手術(shù)操作的部位比較特殊，需要精細(xì)的操作，所以手術(shù)時(shí)間會(huì)有所延長(zhǎng)，比如一些顱腦手術(shù)平均的時(shí)間均大于4小時(shí)，而過長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間也會(huì)增加患者出現(xiàn)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)[7]。再者是麻醉的原因，因?yàn)樯窠?jīng)外科手術(shù)大多是采用全麻的方式，這種麻醉會(huì)使患者全身肌肉處于放松的情況，也就是處于完全被動(dòng)的狀態(tài)，最終導(dǎo)致肌肉和血管失去神經(jīng)的支配之后喪失舒縮的功能，從而容易發(fā)生壓力性損傷。

2 預(yù)防措施

2.1 手術(shù)體位預(yù)防

手術(shù)體位一定程度上決定了患者受壓的部位，所以在手術(shù)期間需要加強(qiáng)手術(shù)體位方面的干預(yù)。在干預(yù)過程中，需要了解患者安置體位后身體會(huì)處于哪一種位置以及受力點(diǎn)的位置，從而針對(duì)受力點(diǎn)的部位墊上比較合適的體位墊[8]。隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得所需手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)和高難度的手術(shù)越來越多，所以需要進(jìn)一步重視患者壓力性損傷危險(xiǎn)因素的發(fā)生。在干預(yù)過程中，可利用懸狀兜掛帶取代側(cè)臥位的支手板，將患者一側(cè)上肢自然下垂和手術(shù)床垂直，懸掛在兜內(nèi)，這樣可以使肩部、肘部還有腕部多個(gè)關(guān)節(jié)處于功能位，從而有效避免健側(cè)肩部出現(xiàn)壓力性損傷。在左艷風(fēng)[9]研究中，給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行體位護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示：護(hù)理之后，后面一組的壓力性損傷發(fā)生率明顯要比前面一組的更低（P＜0.05）；護(hù)理之后，后面一組的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分和護(hù)理滿意度均比前面一組的更高（P＜0.05）。由此可證實(shí)，對(duì)該患者實(shí)施此種干預(yù)方式能夠最大程度上降低壓力性損傷的發(fā)生，提高患者的滿意程度。在展開手術(shù)體位干預(yù)的過程中，可以充分應(yīng)用敷料體位墊，比如應(yīng)用手術(shù)薄膜固定手術(shù)側(cè)肩部還有上臂，能夠使患者軀干向下牽拉和向上牽拉的面積增大，使得各個(gè)皮膚收的牽拉力比較均勻，從而減少對(duì)皮膚以及其他組織氣管造成的損傷[10]。而且手術(shù)薄膜能夠?qū)⑿g(shù)側(cè)肩部、上臂固定在患者自身的軀干，這樣手術(shù)床角度的變化就不會(huì)影響到患者肩部體位的固定，可以在一定程度上減少手術(shù)中壓力性算上的發(fā)生。在沈小星[11]研究中，給予對(duì)照組常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合泡沫敷料。結(jié)果顯示：護(hù)理后，觀察組壓力性損傷發(fā)生率明顯要比另一組更低（P＜0.05）；護(hù)理后，研究組壓力性損傷愈合評(píng)估表（PUSH）評(píng)分明顯要優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可證實(shí)，對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者采用此種干預(yù)方式有著良好的效果，可以更好地降低壓力性損傷情況的發(fā)生。

2.2 加強(qiáng)皮膚保護(hù)

在對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的過程中應(yīng)當(dāng)選擇比較合適的護(hù)理用具，這樣可以避免手術(shù)中一些操作造成患者頭面部出現(xiàn)壓力性損傷。在實(shí)際干預(yù)期間，可以對(duì)擺放側(cè)臥位的患者，將其耳廓放置于頭圈中空的位置，這樣可以更好地預(yù)防耳廓發(fā)生壓力性損傷的問題。其次，可以使用水膠體減壓貼預(yù)防手術(shù)患者面部出現(xiàn)壓瘡。對(duì)于手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)的或者進(jìn)行顯微外科手術(shù)患者患者，為了更好地避免頭部移動(dòng)以及頭皮壓迫時(shí)間過長(zhǎng)而引起損傷，可以使用三釘頭顱固定架或者多功能頭架，能夠更好地降低壓力性損傷的發(fā)生。在潘麗芬[12]研究中，給予患者馬蹄形頭托、凝膠頭托和帶面鏡T型海綿頭托。結(jié)果顯示：患者顏面部皮膚壓力性損傷發(fā)生率分別為1組23.75%、2組10.62%、3組3.75%（P＜0.05）。由此可證實(shí)，對(duì)患者采用不同護(hù)理用具可在一定程度上保護(hù)頭面部皮膚。

2.3 保持無菌布單干燥與加強(qiáng)保暖

在手術(shù)中經(jīng)常會(huì)因?yàn)槁樽怼⑤斠汉褪覝氐偷纫蛩匾鸹颊叱霈F(xiàn)體溫下降，所以在手術(shù)中需要加強(qiáng)對(duì)患者體溫的監(jiān)測(cè)，只有保證患者處于正常的體溫，才能夠有效保障患者體內(nèi)的新陳代謝。手術(shù)期間適當(dāng)調(diào)整手術(shù)室溫度，將溫度控制在24到26℃，濕度控制在50到60%左右，并提前對(duì)需要注射的液體加溫[13]。此外，在手術(shù)過程中可以采用保溫毯對(duì)患者身體進(jìn)行保溫，從而保證患者體溫可以處于正常狀態(tài)。其次，在手術(shù)過程中，需要加強(qiáng)液體的管理，嚴(yán)格控制輸液速度，并密切監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓和血壓的變化，如果出現(xiàn)問題的話需要及時(shí)告知醫(yī)師。此外，在干預(yù)過程中，可以使用專用3L粘貼薄膜粘貼在手術(shù)野那里，這樣不僅可以封閉切口的區(qū)域，也可以遮擋切口下面比較大的一個(gè)范圍，可以把污水直接引流到污物桶內(nèi)，這樣可以確保無菌布單的干燥性。在丁洪瑞[14]研究中，給予對(duì)照組常規(guī)預(yù)防壓力性損傷，研究組使用恒溫毯聯(lián)合泡沫敷料。結(jié)果顯示：護(hù)理之后，研究組手術(shù)中平均體溫要比另一組更高，而且壓力性損傷的發(fā)生率要更低一些（P＜0.05）。由此可證實(shí)，對(duì)該手術(shù)患者采用此種干預(yù)方式有著良好效果，可以維持患者體溫，降低壓力性損傷的發(fā)生。

2.4 健康宣教

手術(shù)之前可以先對(duì)患者不同的情況進(jìn)行大概的了解，然后再由相關(guān)的專業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，在講的時(shí)候可以進(jìn)行針對(duì)性的講解，比如對(duì)于一些接受程度比較差的患者可以選擇一些重點(diǎn)的內(nèi)容講解，這樣可以使患者更好地理解，而對(duì)于一些比較快能接受的患者可以適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)展一下內(nèi)容。告知患者需要絕對(duì)臥床，定時(shí)檢查患者手術(shù)創(chuàng)口，及時(shí)更換敷料以免出現(xiàn)感染。檢查下肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)腫脹或皮膚色暗及時(shí)處理，并定時(shí)觀測(cè)生命體征，如果溫度降低、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱可能發(fā)生下肢深靜脈血栓?；颊咝g(shù)后需要在一定時(shí)間內(nèi)臥床休息，而長(zhǎng)期臥床容易引起壓力性損傷，所以護(hù)理人員可以引導(dǎo)患者定時(shí)翻身，適當(dāng)進(jìn)行肢體按摩運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，這樣可以促進(jìn)血液循環(huán)，等患者可以適當(dāng)下床活動(dòng)的時(shí)候可以進(jìn)行慢走等運(yùn)動(dòng)。如果患者出現(xiàn)局部皮膚紅腫或者滲液等情況下，需要使用水膠體敷料覆蓋。

2.5 心理護(hù)理

因?yàn)橐恍┗颊呖赡軙?huì)對(duì)一些事物有著錯(cuò)誤的認(rèn)知，而這些錯(cuò)誤的認(rèn)知會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不好的想法，再加上每個(gè)人的認(rèn)知和情緒都有著互相關(guān)聯(lián)的作用，所以這些錯(cuò)誤的認(rèn)知很容易會(huì)引起患者出現(xiàn)負(fù)面的情緒。所以在護(hù)理的時(shí)候應(yīng)該及時(shí)地糾正患者這些錯(cuò)誤的認(rèn)知，使患者能夠正確地認(rèn)識(shí)和對(duì)待事物，這樣才能夠平復(fù)自己的情緒。護(hù)理人員應(yīng)該了解患者對(duì)相關(guān)內(nèi)容理解的程度，然后了解患者內(nèi)心的想法，這樣才可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)哪些問題是影響患者治療的障礙，這樣才可以在后面的工作里潛移默化地輸入比較權(quán)威的內(nèi)容，逐漸改變患者的想法。此外，在溝通的時(shí)候護(hù)理人員需要注意基礎(chǔ)的溝通技巧，保持溫柔和專業(yè)的態(tài)度，這樣才能夠拉近和患者之間的距離。向家屬詳細(xì)講解其情緒變化對(duì)患者的影響，指導(dǎo)家屬需要適當(dāng)調(diào)節(jié)自己的情緒，為患者營(yíng)造比較良好的家庭環(huán)境，給予患者更多感情支持。護(hù)理期間應(yīng)當(dāng)觀察患者面部表情，與患者進(jìn)行有效溝通交流，向患者詳細(xì)講解相關(guān)疾病知識(shí)，提高患者的認(rèn)知程度，并向患者講解良好心態(tài)在治療過程中的作用，鼓勵(lì)患者放平心態(tài)。在陳柳華[15]研究中，給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，研究組進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示：護(hù)理后，研究組壓力性損傷發(fā)生率低于另一組，且SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見，對(duì)該患者采用此種護(hù)理干預(yù)有著良好效果，可緩解患者負(fù)面情緒，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

3 總結(jié)

壓力性損傷目前主要是指患者的機(jī)體局部組織由于長(zhǎng)期受到壓迫，致使缺血缺氧，后期可能會(huì)致使此組織部位有壞死現(xiàn)象。壓力性損傷危險(xiǎn)因素主要包括手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、潮濕和低溫等，所以在預(yù)防干預(yù)期間，需要改善患者手術(shù)體位，并加強(qiáng)皮膚方面的護(hù)理。其次，在預(yù)防期間需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理，積極配合醫(yī)師維持患者生命體征的穩(wěn)定性，盡量減少手術(shù)中低血樣以及低血氧飽和度持續(xù)的時(shí)間，從而進(jìn)一步預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。且隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)壓力性損傷預(yù)防干預(yù)研究的深入進(jìn)展，使得各種新穎的預(yù)防技術(shù)逐漸在臨床中得到應(yīng)用，所以在后續(xù)臨床工作中，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)壓力性損傷預(yù)防干預(yù)工作的開展，以降低壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素。