李 穎，張?jiān)賯?/p>

（1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濟(jì)寧 272002；3.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心血管病研究所，山東 濟(jì)寧 272002）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的以心肌細(xì)胞死亡為基礎(chǔ)病理變化的缺血性疾病。臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)而劇烈的胸骨后疼痛，伴有特異性心臟標(biāo)志物增高及心電圖的動(dòng)態(tài)衍變，常并發(fā)惡性心律失常、休克或心力衰竭等嚴(yán)重威脅患者生命的癥狀[1]。早期、及時(shí)的診斷對(duì)控制急性心肌梗死的發(fā)展、采取適當(dāng)?shù)木戎未胧┚哂兄匾饬x。微小RNA（microRNA）是長(zhǎng)度約為18～22 個(gè)核苷酸的非編碼RNA。已有研究表明，miRNA 參與多種生物學(xué)過程，包括細(xì)胞增殖、凋亡和炎癥反應(yīng)等，并與疾病密切相關(guān)，尤其在心血管疾病中發(fā)揮重要作用。AMI患者與健康人部分miRNAs 存在表達(dá)水平的差異性，上調(diào)或抑制部分miRNAs 的表達(dá)水平，可減少心肌細(xì)胞的損傷，這提示miRNAs 可作為AMI 早期檢測(cè)及AMI 發(fā)生后心功能不全的生物標(biāo)志物，并可能成為AMI 新的治療靶點(diǎn)。本文主要綜述miRNAs 在AMI 中的研究進(jìn)展，旨在為臨床早期診斷及治療AMI 提供新的思路。

1 miRNA 在急性心肌梗死早期診斷中的價(jià)值

目前，急性心肌梗死的診斷方法主要包括缺血性胸痛的病史，心電圖的動(dòng)態(tài)衍變及心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。其中天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和肌鈣蛋白T（cTnT）為傳統(tǒng)的診斷AMI 的血清標(biāo)志物[2，3]，這些標(biāo)志物在AMI發(fā)生幾小時(shí)后才會(huì)升高，并且在肝臟疾病、休克、心肌炎等疾病中也可升高[4]，易導(dǎo)致假陽性影響診斷的特異性。因此，迫切需要一種易檢出、穩(wěn)定性好、組織特異性強(qiáng)，并且可在疾病發(fā)生早期檢測(cè)到的生物標(biāo)志物。研究表明[5-7]，miRNAs 具有組織和細(xì)胞特異性，可作為檢測(cè)AMI 的潛在生物標(biāo)志物。Zhong Z等[8]利用RNA 測(cè)序的方法對(duì)16 例AMI 患者和6 例非AMI 患者的miRNA 表達(dá)譜進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，與非AMI 組相比，AMI 組共有181 個(gè)差異表達(dá)的miRNAs，其中上調(diào)的miRNAs 有96 個(gè)，下調(diào)的miRNAs 有85 個(gè)。Wang X 等[9]對(duì)50 例AMI 患者和50 例非AMI 患者的miRNA-499、miRNA-22 相對(duì)水平進(jìn)行檢測(cè)，證實(shí)兩者對(duì)AMI 的診斷均具有較高的敏感性和特異性。另有研究表明[10]，miRNA-499 幾乎只在心臟產(chǎn)生，并且在其研究的AMI 患者中均可檢測(cè)到，對(duì)于單個(gè)、獨(dú)立的miRNA，miRNA-499 可能比其他miRNA 具有更好的診斷準(zhǔn)確性[5]。Su T 等[11]將3 h 內(nèi)急性胸痛患者分為AMI 組和非AMI 組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AMI 組miRNA-1 表達(dá)水平顯著高于非AMI。Yang J 等[12]通過體外細(xì)胞試驗(yàn)建立小鼠AMI 模型，發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞損傷后miR-134-5p 的表達(dá)水平上調(diào)；在小鼠心肌梗死區(qū)、循環(huán)中同樣檢測(cè)到miR-134-5p 的表達(dá)水平上調(diào)。大量研究表明，miRNA 在心肌梗死早期診斷中的重要價(jià)值，其中在心肌梗死發(fā)生后表達(dá)上調(diào)的miRNA 有miRNA-126、miRNA-21[13，14]、miRNA-32-5p[15]、miRNA-142[16，17]、miRNA-122-5p[18]、miRNA-19b-3p、miRNA-186-5p[19]、miRNA-223、miRNA-483-5p[20]；在心肌梗死發(fā)生后表達(dá)下調(diào)的miRNA 有miRNA-375[21]、miRNA-125b[22]、miRNA-22-5p[18]、miRNA-133、miRNA-208[23]?？傊?，大量臨床對(duì)照研究證實(shí)，miRNA 在AMI 患者與健康人群之間存在差異性表達(dá)，這為miRNA 成為AMI潛在診斷標(biāo)志物奠定了理論基礎(chǔ)。

2 miRNA 在心肌梗死發(fā)生發(fā)展過程中的作用

2.1 miRNA 與動(dòng)脈粥樣硬化 心肌梗死主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，使心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞，心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧從而導(dǎo)致心肌壞死[24]。miRNA 可調(diào)控冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展的過程，干擾心肌梗死的發(fā)生[25]。部分miRNA 可加重動(dòng)脈粥樣硬化，其中miRNA-122 通過調(diào)節(jié)膽固醇和脂肪酸代謝，促進(jìn)總膽固醇和甘油三酯的形成[26，27]。miRNA-370 可直接或間接通過miRNA-122 控制成脂基因的表達(dá)，導(dǎo)致甘油三酯蓄積[28]。miRNA-33 可調(diào)節(jié)肝臟中HDL生物發(fā)生和細(xì)胞膽固醇流出，增加斑塊大小和脂質(zhì)含量[29]。miRNA-126 水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度呈正相關(guān)[8]。miRNA-21-3p 通過靶PTEN 促進(jìn)VSMC 遷移和增殖，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[30]。部分miRNA 可通過預(yù)防或治療動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)心肌梗死起保護(hù)作用。miRNA-30C 具有下調(diào)磷脂合成和脂蛋白分泌的功能[31]。miRNA-146 通過負(fù)性調(diào)節(jié)Toll 樣受體4，減少氧化型低密度脂蛋白積累發(fā)揮作用[32]。Loyer X 等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠體內(nèi)特異性阻斷miRNA-92a 的表達(dá)可以改變動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，縮小斑塊的大小。miRNA-712 的表達(dá)下調(diào)，可有效抑制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展[34]?？傊?，miRNAs 參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，為miRNAs 在心血管疾病過程及臨床治療中的潛在應(yīng)用提供了重要理論依據(jù)。

2.2 miRNA 與炎癥反應(yīng) 炎癥反應(yīng)在AMI 的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。AMI 發(fā)生后，梗死的心肌細(xì)胞激活免疫系統(tǒng)引發(fā)炎癥反應(yīng)，清除壞死的心肌細(xì)胞和基質(zhì)碎片。研究表明[35，36]，過激的炎癥反應(yīng)會(huì)增加基質(zhì)降解、抑制膠原沉積、激活促凋亡通路，加重心肌損害和心室重構(gòu)，導(dǎo)致功能障礙。Hu G 等[37]研究發(fā)現(xiàn)，抑制miRNA-124-3p 的表達(dá)對(duì)缺氧誘導(dǎo)的H9c2 心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，miRNA-124-3p 通過靶向NKRF、抑制NF-κB 通路，抑制心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)，對(duì)心肌梗死起保護(hù)作用。miRNA-140 也可通過抑制NF-κB 信號(hào)通路，抑制心肌細(xì)胞炎癥和細(xì)胞凋亡，發(fā)揮心肌保護(hù)作用[16]。TLR 通過刺激miRNA-147 表達(dá)上調(diào)，防止過度炎癥反應(yīng)，起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[38]。Zhong Z 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，miRNA-147 過表達(dá)可通過靶向HIPK2 抑制心肌炎癥和細(xì)胞凋亡，從而保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心功能。miRNA-184 靶向調(diào)節(jié)FBXO28，miRNA-30e-5p靶向抑制PETN，miRNA-200a 通過調(diào)節(jié)Keap1/Nrf2和β-catenin 信號(hào)通路，均可抑制心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，從而減少心肌細(xì)胞凋亡和心肌損傷[39-41]。研究發(fā)現(xiàn)[34]，仍有部分miRNA 通過誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，加速心肌梗死發(fā)展進(jìn)程。如miRNA-712 可通過抑制其下游TIMP3 表達(dá)，加重內(nèi)皮細(xì)胞炎癥；miRNA-32-5p 可通過靶向KLF2 參與心肌梗死的炎癥反應(yīng)，其表達(dá)水平與心肌損傷促炎因子的表達(dá)水平呈正相關(guān)[15]。

2.3 miRNA 與新生血管形成 冠狀動(dòng)脈缺血缺氧發(fā)生后，觸發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，同時(shí)缺氧可通過誘導(dǎo)形成新生血管來滿足實(shí)質(zhì)細(xì)胞的代謝需求。研究表明[42]，miRNA 是血管重構(gòu)和血管生成的重要調(diào)節(jié)因子。miRNA-126 是內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)水平較高的miRNAs之一，可通過抑制VEGF 因子，在維持血管完整性中發(fā)揮重要作用[43，44]。miRNA-210 也被證實(shí)具有血管生成特性，小鼠發(fā)生心肌梗死后，過表達(dá)miRNA-210 通過靶向抑制e 蛋白-A3，增加缺血后的新生血管生成，并有改善心肌梗死后心功能的作用[45]。也有miRNA 在新生血管生成中起抑制作用，如miRNA-24可觸發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、抑制血管生成，而抑制miRNA-24 的表達(dá)，心肌梗死周圍區(qū)毛細(xì)血管和小動(dòng)脈密度增加，心功能得以改善。進(jìn)一步研究顯示，miRNA-24 通過靶向GATA2 和PAK4 發(fā)揮抑制新生血管生成的作用[46]。

2.4 miRNA 與心肌纖維化 心肌纖維化指的是膠原纖維在患者心肌組織中過量沉積，其中膠原的容積分?jǐn)?shù)、濃度、各類膠原的排列順序以及比例均發(fā)生變化。心肌纖維化發(fā)生后心肌僵硬度增加，順應(yīng)性降低，進(jìn)一步加重可損害心肌收縮功能，降低心排出量[47]。在大鼠心肌梗死模型研究中發(fā)現(xiàn)[48]，心肌梗死邊緣區(qū)miRNA-150 的表達(dá)顯著降低，過表達(dá)miRNA-150可降低膠原體積分?jǐn)?shù)，抑制心肌纖維化，減輕細(xì)胞凋亡，顯著改善大鼠心功能及心肌梗死后的心室重塑。高表達(dá)miRNA-29b 可通過靶向SH2B3，降低膠原體積分?jǐn)?shù)，減輕心肌梗死大鼠心力衰竭和心功能不全[18]。另外，miRNA-133 和miRNA-30c 可負(fù)反饋調(diào)控促纖維化生長(zhǎng)因子CTGF，通過抑制翻譯和降解其mRNA 減少CTGF 的量，控制心肌細(xì)胞外細(xì)胞基質(zhì)結(jié)構(gòu)變化，限制心肌過度纖維化[31]。

3 總結(jié)與展望

目前已有的AMI 診斷和治療方法已日趨完善，但世界范圍內(nèi)AMI 的發(fā)病率和死亡率仍呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人們的生命安全，降低了人們的生活質(zhì)量。現(xiàn)有AMI 的診斷主要依靠心電圖的異常改變，結(jié)合生物標(biāo)志物的檢測(cè)及典型的胸痛等癥狀，良好的生物標(biāo)志物的檢測(cè)有助于臨床醫(yī)生實(shí)現(xiàn)早期診斷、評(píng)估預(yù)后及針對(duì)不同患者病情制定個(gè)體化治療方案，實(shí)現(xiàn)患者最大獲益化。但現(xiàn)有廣泛應(yīng)用的生物標(biāo)志物仍存在缺陷，急需尋找新型標(biāo)志物完善AMI 早期診斷及治療過程中的短板。諸多研究認(rèn)為，miRNA 在心肌梗死的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮了重要的作用，為AMI 的診斷及治療提供了新思路，具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。miRNA 作為一種非表達(dá)RNA，參與心臟的早期發(fā)育，并且部分miRNA 僅在心臟中可檢測(cè)到，進(jìn)一步證實(shí)miRNA 作為心臟標(biāo)志物的價(jià)值。AMI 發(fā)生后，miRNA 通過上調(diào)或下調(diào)其表達(dá)水平，調(diào)控心臟病理性過程，對(duì)受損心臟起到保護(hù)或進(jìn)一步加重?fù)p害的作用，并且參與心臟損傷后修復(fù)過程。盡管如此，miRNA 在應(yīng)用于臨床之前仍有許多問題需要解決。首先，miRNA 在血液中的總量較低，雖然目前miRNA 提取和擴(kuò)增的方法已經(jīng)成熟，但因循環(huán)中miRNA 含量過低而導(dǎo)致無法檢測(cè)的情況時(shí)有發(fā)生，并且目前檢測(cè)費(fèi)用昂貴，與現(xiàn)有的AMI 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法相比，耗費(fèi)更多的時(shí)間和金錢，因此需要探索更準(zhǔn)確、便捷、經(jīng)濟(jì)、快速的檢測(cè)方法，以達(dá)到更早期診斷AMI 的目的。其次，由于不同的實(shí)驗(yàn)室所使用的檢測(cè)方法各不相同，導(dǎo)致不同的研究之間缺乏一致性，所以需要制定一種通用的標(biāo)準(zhǔn)。另外，目前已有研究表明，外泌體、聚合物納米顆?？梢詫iRNA 遞送到靶細(xì)胞發(fā)揮作用，但遞送效率及成功率并不理想，有待進(jìn)一步開發(fā)更加安全高效的遞送方式。再者，現(xiàn)有的大多數(shù)關(guān)于調(diào)整miRNA 表達(dá)水平在AMI 中的研究均是基于細(xì)胞及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，極少一部分是以AMI 患者為研究對(duì)象，且已有的以患者為研究對(duì)象的研究樣本量也比較少，樣本量不足會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的偏差，因此有待更大樣本量基于臨床的研究，為miRNA 成為臨床早期診斷AMI 的可靠生物標(biāo)志物提供證據(jù)。最后，循環(huán)中的miRNA 的來源是多種多樣的，目前的認(rèn)識(shí)仍不足，需要開展更多的研究來揭示各種miRNA 的來源及其作用。這些問題均是miRNA 與AMI 關(guān)系的研究成果臨床轉(zhuǎn)化過程中的挑戰(zhàn)，亟待在今后的研究及工作中解決。