陳孝輝

（天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，天津 301800）

慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary emphysema）是呼吸內(nèi)科多發(fā)病，主要表現(xiàn)為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端膨脹，伴有一定的氣腔壁受損情況，易引起氣短、咳嗽、咳痰、乏力、呼吸困難等癥狀。慢性阻塞性肺氣腫也是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的主要表現(xiàn)特征，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致呼吸衰竭和心功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]，80%的慢性阻塞性肺氣腫患者與香煙暴露有關(guān)，剩余20%則主要涉及環(huán)境、遺傳等方面?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[3]，支氣管阻塞性通氣功能障礙與彈性蛋白酶及其抑制物失衡等機制是導(dǎo)致慢性阻塞性肺氣腫發(fā)生的重要原因。對此，該病的治療方案多以肺減容術(shù)、呼吸機正壓通氣、氣道擴張藥物等措施為主。但隨著中醫(yī)藥應(yīng)用的不斷普及，證實中醫(yī)治療慢性阻塞性肺氣腫可獲得理想療效，且安全性高[4]?；诖?，本文就慢性阻塞性肺氣腫的中醫(yī)病理機制、辯證施治及臨床應(yīng)用作一綜述，旨在為該領(lǐng)域提供可靠參考。

1 中醫(yī)病理機制

慢性阻塞性肺氣腫可歸于中醫(yī)“肺脹”范疇，據(jù)《靈樞·脹論》記載“肺脹者，虛滿而喘咳”，可見“虛”癥致“咳”[5]。而《諸病源候論·虛勞病諸候上》有言“肺主于氣，氣為陽，氣有余則喘滿逆上”，此言論在強調(diào)“虛”的同時，也指出“實”而致病。此外，《張氏醫(yī)通·肺痿》云“蓋肺脹實證居多”，且《證治匯補》認(rèn)為，“又有氣散而脹者宜補肺，氣逆而脹者宜降氣，當(dāng)參虛實而施治”，可見“肺脹”之癥當(dāng)分“虛”“實”辨證論治。結(jié)合以上古籍論述可見，肺氣腫有虛實之分，其中本虛乃中氣衰弱，多由內(nèi)傷久咳、哮病、喘證等肺病遷延不愈所致，由此可導(dǎo)致痰濁潴留，而氣還肺間，經(jīng)久肺虛而成病因[6]。同時，肺主氣，開竅于鼻，六淫自口鼻入侵，首先犯肺，反復(fù)侵襲可致表衛(wèi)閉塞，使肺氣失于宣發(fā)肅降，致咳喘多發(fā)。此外，肺氣郁滯，致肺虛不能化津，遇飲食不節(jié)，則脾失健運，津液不歸正化，使痰濁內(nèi)生，阻于肺則氣道狹窄，痰濁久留，瘀熱互結(jié)，清氣不足而濁氣有余，以致咳嗽、咯痰、呼吸困難等病癥[7]。另一方面，腎為氣之根，主納氣，若肺病及腎，則腎不納氣，呼多吸少，動則更甚，致喘促加重[8]。除此之外，心腎互濟，且肺與心脈相通，當(dāng)病及后期，腎虛水不濟火，肺虛不助制節(jié)，累及于心，致心氣、心陽虛衰，推動無力則血脈瘀阻，導(dǎo)致心悸、紫紺、喘脫等危候發(fā)生[9]。綜上可見，慢性阻塞性肺氣腫病性為“本虛標(biāo)實”，“本虛”為肺、脾、腎、心四臟虧虛，其初期病位主在肺，日久及脾，晚期則累及腎、心；“標(biāo)實”則涉及痰濁、外邪、瘀血、水飲、毒熱等機制，其中“肺氣郁滯、痰濁內(nèi)生”是發(fā)病基礎(chǔ)，而“瘀血阻滯”為發(fā)展條件，可貫穿疾病始終，當(dāng)感邪發(fā)作時，以邪實為主，病情穩(wěn)定時則以正虛為主，該病輕重懸殊、虛實夾雜，需辨治施治。

2 中醫(yī)辨證施治

中醫(yī)辨證施治需依據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，慢性阻塞性肺氣腫發(fā)作期屬“邪盛標(biāo)實”，有外感內(nèi)傷之分，當(dāng)以宣散祛邪為主；穩(wěn)定期多表現(xiàn)為“邪氣漸退、正氣耗損”，宜施“固本”之法，以恢復(fù)正氣[10]。此外，需辨肺、脾、腎、心四臟之虛，分而培之。

2.1 急則治標(biāo)，緩則治本 正氣虧虛為肺氣腫之內(nèi)因，而外邪侵襲為其誘因，其病理產(chǎn)物痰、瘀等亦為致病因素，因此，其治療需強調(diào)發(fā)時“攻邪”，緩時“固本”，同時以“理氣化痰、活血化瘀”貫穿其中[11]。臨證時，可對緩解期肺氣腫者，立“培土生金”之法；對病久腎、脾俱虛者，可加以補腎納氣之品，施“培補先天、溫腎填精”之方；對急性發(fā)作者，則施以“補氣健脾、理氣化痰”之法；針對“肺氣阻滯、瘀血阻絡(luò)”者，可加用丹參、三七等“通絡(luò)化瘀”之品[12，13]。黃潭榮[14]遵循“急則治標(biāo)，兼以培本”思路，在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)上應(yīng)用“化痰濁祛邪、補肺腎治本”之方施治，結(jié)果顯示常規(guī)西醫(yī)療法配合中醫(yī)治療慢性阻塞性肺氣腫療效顯著，可有效改善患者肺功能。此外，彭文豪[15]以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為基本原理，給予升陷湯加味佐治方案治療，研究發(fā)現(xiàn)升陷湯加味佐治方案可顯著提升慢性阻塞性肺氣腫急性加重期患者的臨床療效及呼吸功能，且效果優(yōu)于常規(guī)西藥治療。綜合以上可見，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”思路在慢性阻塞性肺氣腫疾病治療中具有較高可行性。

2.2 補虛瀉實，標(biāo)本同治 虛寒并存為肺氣腫主要矛盾[16]，因此，治療時需標(biāo)本兼顧，注重動與靜、扶正與祛邪之間的結(jié)合，以達(dá)到“補虛瀉實，標(biāo)本同治”的目的。相關(guān)研究認(rèn)為[17]，中藥辨證施治方案中，對于肺腎氣虛夾寒證者，可應(yīng)用人參、黃芪、炙甘草、五味子、熟地黃、麻黃等補肺固腎、溫肺散寒之藥；脾腎陽虛夾濕證者，則予以大棗、附子、茯苓、赤芍、白術(shù)、桂枝、生姜等溫補脾腎、利水滲濕之藥，各方均以補肺為主，兼以脾腎同調(diào)，施“補虛瀉實，標(biāo)本同治”之法，收效甚佳。王寧德等[18]采用養(yǎng)陰清肺湯治療老年慢性阻塞性肺氣腫，結(jié)果顯示該方案療效確切。從該研究中分析可知，其組方包括白芍、麥冬、生地黃、川貝母、玄參、薄荷、牡丹皮、甘草等，其中白芍、麥冬、生地黃、玄參等為清熱滋陰潤肺之藥，而川貝母、薄荷、甘草等則具有涼血化瘀解毒之效，二者并調(diào)可兼顧標(biāo)實與內(nèi)虛，因而效果顯著。總之，“補虛瀉實，標(biāo)本同治”是促進(jìn)慢性阻塞性肺氣腫患者療效提升的重要思路。

3 中醫(yī)臨床應(yīng)用

3.1 中藥方劑 中藥湯劑是中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式，近年來隨著中醫(yī)藥的不斷普及，慢性阻塞性肺氣腫疾病的施治藥方也日益豐富?，F(xiàn)階段，大部分藥方著重于“痰”“熱”“虛”“瘀”機理[19，20]。其中“痰”“熱”為肺氣腫常見病因，火熱灼津，痰熱互結(jié)，以致咳嗽、痰黃、黏稠難咯[21]，臨床多主張清熱祛痰之法施治，常用藥材包括瓜蔞、貝母、膽南星、生地黃等。其中瓜蔞可清熱化痰、寬胸理氣，貝母則具有降低肺火、止咳潤肺的作用，膽南星為溫化寒痰、祛痰、鎮(zhèn)痛之良藥，生地黃則可清熱涼血、養(yǎng)陰生津。通過以上藥材導(dǎo)痰濁下行，奏清熱化痰、寬胸散結(jié)之效[22，23]，以此改善肺氣腫病癥，代表方劑有養(yǎng)陰清肺湯。衛(wèi)芳征[24]研究表明，養(yǎng)陰清肺湯聯(lián)合西藥治療老年慢性阻塞性肺氣腫（陰虛燥熱）效果理想，其療效明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。于芳杰等[25]研究表明，在注射用頭孢呋辛鈉治療慢性阻塞性肺氣腫合并細(xì)菌性呼吸道感染的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰清肺湯加減,可促進(jìn)患者癥狀和肺功能的改善。肺氣腫與“因虛致瘀”有關(guān)，肺、脾、腎三臟虛損可致濕痰淤積，引發(fā)咳、喘、腫等病癥。因此，清肺化痰的同時，補虛理瘀同樣重要。蛤蚧、白術(shù)等藥材可健脾化痰、益氣生津，對肝腎不足、痰飲水腫、濕阻中焦、久咳虛喘等癥具有治療作用，茯苓、當(dāng)歸等藥則可補肺健脾益腎、扶正固本，諸藥合用可發(fā)揮補肺益氣、溫腎助陽、化痰清熱、止咳平喘等功效，代表方劑如補肺納腎湯、活血化瘀湯等。楊藝等[26]對補肺納腎湯聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺氣腫穩(wěn)定期的臨床作用進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示補肺納腎湯可顯著改善慢性阻塞性肺氣腫患者的中醫(yī)證候及肺功能，下調(diào)外周血腫瘤壞死因子-α 及血小板衍生生長因子-B 水平，且不良反應(yīng)少，有利于患者預(yù)后康復(fù)。羅振強等[27]研究表明，活血化瘀湯可提升肺氣腫的治療功效，可從根本上調(diào)節(jié)患者體內(nèi)痰液及血液狀態(tài)，促使血液流變學(xué)優(yōu)化，提升其綜合療效?？傊?，中藥方劑治療慢性阻塞性肺氣腫效果確切，其組方種類豐富，佐治作用顯著。

3.2 中成藥 中成藥是以中藥材為原料，經(jīng)現(xiàn)代化工藝加工而成的藥劑，可在保留中藥材藥效作用的同時，兼顧方便飲用等特點，相較于傳統(tǒng)湯劑，更符合現(xiàn)代化市場需求[28]。目前，治療慢性阻塞性肺氣腫的常用中成藥包括百令膠囊、清開靈、蘇子降氣丸、化痰平喘片等，其治療機制與中藥方劑一致，但在現(xiàn)代化制作工藝的加持下，更易服用與攜帶，省去了漫長的煎藥環(huán)節(jié)，且服用劑量更為精確，保證效果的同時，大大提升了中醫(yī)藥治療的普及率[29，30]。張娜等[31]研究表明，百令膠囊聯(lián)合比阿培南可顯著提升患者的治療有效率及細(xì)菌清除率，且對其肺部功能及體內(nèi)炎癥水平均具有積極的改善作用。王子龍等[32]研究指出，清開靈中藥制劑輔助頭孢類藥物治療老年肺氣腫可獲得顯著療效，有助于縮短患者的癥狀緩解時間、住院時間及體溫恢復(fù)時間，同時緩解炎癥反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，有效性及安全性均較為理想。綜上可見，隨著中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展，中成藥種類日益豐富，其在慢性阻塞性肺氣腫治療中的應(yīng)用也獲得廣泛推行，且效果顯著。

3.3 穴位敷貼“冬病夏治”穴位敷貼是治療肺系疾病的傳統(tǒng)方式，屬于中醫(yī)內(nèi)病外治法之一?！叭碧礻枤馐O之時，針對冬季易發(fā)病，宜以補陽、溫里之藥行穴位貼敷療法，促使藥物經(jīng)穴位達(dá)臟腑，通過穴位輸布全身，以此調(diào)和臟腑，促使機體恢復(fù)“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)，達(dá)到改善病癥的目的。此法操作簡單、接受度高、安全有效，其選穴多集中在天突、大椎、肺俞及膏肓等穴位。周勝利等[33]研究指出，中藥穴位貼敷具有溫陽益氣、補肺益腎、調(diào)整經(jīng)絡(luò)之效，可有效減輕慢性阻塞性肺疾病引起的各項癥狀，改善肺功能，有利于患者生活質(zhì)量的提升。

4 總結(jié)

慢性阻塞性肺氣腫屬慢性常見病，其病程遷延、治療周期長，且本虛標(biāo)實、病及多臟，臨床需細(xì)查病因，充分掌握其病理演變機制，以辨虛實主次，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，發(fā)作期“邪盛標(biāo)實”以“宣散祛邪”為主，穩(wěn)定期“正氣耗損”以“固本扶正”為主，施以恰當(dāng)之法，知常達(dá)變，兼顧標(biāo)本，以此改善療效，促使病情康復(fù)。除此之外，隨著中醫(yī)藥技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷普及與改良，其藥物形式及給藥途徑也日益豐富，治療前景樂觀。中醫(yī)優(yōu)勢在于辨證論治，但部分應(yīng)用研究存在一定局限性，如樣本量偏小、缺乏毒理說明等問題較為突出，尚需臨床進(jìn)一步深入研究，以完善中醫(yī)藥在慢性阻塞性肺氣腫等疾病中的治療應(yīng)用。