劉珂 陳昌明

北京市豐臺(tái)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院黨委辦公室，北京 100076

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，是政府為居民提供日常診療和公共衛(wèi)生服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)。鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是豐臺(tái)區(qū)政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，服務(wù)半徑為13.2 平方公里，常住人口數(shù)約11.57 萬(wàn)，常住人口密度8765 人/平方公里，高出北京市1313 人/平方公里的平均水平，轄區(qū)人口相對(duì)較多。2018 年，豐臺(tái)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正式實(shí)施“智慧家醫(yī)”服務(wù)模式，開(kāi)啟了北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新模式。

1 “智慧家醫(yī)”模式的內(nèi)涵與特征

1.1 “智慧家醫(yī)”模式的內(nèi)涵

“智慧家醫(yī)”模式最初源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“家庭醫(yī)生式服務(wù)”模式，此模式是社區(qū)全科醫(yī)生與轄區(qū)戶籍居民自愿簽訂協(xié)議后，圍繞居民個(gè)人及家庭健康需求組織服務(wù)，以人工智能、電子數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)為支撐，為簽約居民提供醫(yī)病、養(yǎng)病、康復(fù)、居家護(hù)理等協(xié)同一體化的服務(wù)新模式，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療及社會(huì)資源為居民服務(wù)的目的，見(jiàn)圖1。

圖1 “智慧家醫(yī)”模式的內(nèi)涵

1.2 “智慧家醫(yī)”模式的特征

“智慧家醫(yī)”模式的特征可以概括為：一固定，三協(xié)同，五智慧。即醫(yī)患固定；醫(yī)護(hù)協(xié)同、醫(yī)醫(yī)協(xié)同、醫(yī)社協(xié)同；智慧診療、智慧檔案、智慧APP、智慧上門(mén)、智慧績(jī)效?！爸腔奂裔t(yī)”模式建立了“醫(yī)患固定”的新型模式，進(jìn)一步明確了家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)，增加了社區(qū)醫(yī)生與患者的黏性，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)患者健康問(wèn)題的全面管理，借助信息化支撐，及時(shí)、準(zhǔn)確、方便的履行居民健康守門(mén)人的角色。

2 “智慧家醫(yī)”模式的開(kāi)展方式

當(dāng)前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“智慧家醫(yī)”模式的開(kāi)展基礎(chǔ)是首先與轄區(qū)居民自愿建立“簽約”協(xié)議。通常情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)為居民提供“四個(gè)一”服務(wù)：即一份健康檔案：按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，為每一位簽約居民建立一份規(guī)范的健康檔案；一份協(xié)議書(shū)：在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)容的合理安排下，按照“誰(shuí)服務(wù)、誰(shuí)簽約、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則與簽約居民進(jìn)行簽約；一張聯(lián)系卡：為每一位簽約居民發(fā)放聯(lián)系卡，保證簽約居民能及時(shí)與簽約團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通聯(lián)絡(luò)，密切雙方關(guān)系；一條短信或微信：在簽約周期內(nèi)，適時(shí)為居民發(fā)送健康相關(guān)內(nèi)容短信或微信，提供有針對(duì)性的與居民健康息息相關(guān)的健康知識(shí)、健康活動(dòng)信息。

同時(shí)，患者在手機(jī)端可以關(guān)注“豐臺(tái)智慧家醫(yī)”的公眾號(hào)，在手機(jī)里與簽約的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綁定，可以實(shí)現(xiàn)與簽約醫(yī)生的實(shí)時(shí)交流。同時(shí)，簽約醫(yī)生可以隨時(shí)看到患者的健康檔案，居民健康信息一目了然?；颊咴谑謾C(jī)端還可以實(shí)現(xiàn)與醫(yī)生交流，預(yù)約掛號(hào)，查看檢查結(jié)果等內(nèi)容，使社區(qū)居民的健康信息存儲(chǔ)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)。

醫(yī)患固定后，家庭醫(yī)生或其團(tuán)隊(duì)就可以清楚地掌握和了解與其簽約的社區(qū)居民的健康狀況，可實(shí)現(xiàn)“智慧家醫(yī)”的全方位功能，例如對(duì)慢病居民每年四次隨訪，對(duì)60 歲以上老人每年一次的健康體檢，利用穿戴設(shè)備進(jìn)行實(shí)時(shí)健康監(jiān)測(cè)，國(guó)家公共衛(wèi)生項(xiàng)目的落地實(shí)施等。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)協(xié)同、醫(yī)醫(yī)協(xié)同、醫(yī)社協(xié)同的內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)上門(mén)出診、上門(mén)護(hù)理。在疫情特殊時(shí)期，還可以開(kāi)展上門(mén)送藥等服務(wù)。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)可以通過(guò)主動(dòng)與居委會(huì)、教委、民政局、殘聯(lián)、街鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門(mén)加強(qiáng)溝通協(xié)作，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)、形成工作合力，開(kāi)展重點(diǎn)人群簽約工作，如與殘聯(lián)協(xié)作，提高殘疾人的簽約率；與托幼機(jī)構(gòu)、教委協(xié)作提高0～6 歲兒童簽約率；與民政等部門(mén)溝通，提高離休老干部的簽約率等，多方位全面的為轄區(qū)居民提供醫(yī)療健康服務(wù)。

3 “智慧家醫(yī)”模式在轄區(qū)推廣運(yùn)行的數(shù)據(jù)情況

為方便研究“智慧家醫(yī)”模式運(yùn)行效果以及在轄區(qū)居民健康管理中的作用，本文選取“智慧家醫(yī)”模式運(yùn)行前后2016 年至2020 年度北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)情況進(jìn)行比較[2]。

表1 2016～2020 年度社區(qū)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)建設(shè)情況

表2 2016～2020 年度轄區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況

表3 2016～2020 年社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療服務(wù)情況

表4 2016～2020 年度轄區(qū)居民公共衛(wèi)生服務(wù)獲得情況

4 “智慧家醫(yī)”模式在居民健康需求獲得及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行方面的分析及效果展現(xiàn)

4.1 家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的組建有效推動(dòng)了居民簽約工作

2017 年底鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有家醫(yī)團(tuán)隊(duì)11個(gè)，自2018 年以后家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的組建迅速擴(kuò)大至16個(gè)，2019 年為27 個(gè)，2020 年為32 個(gè)。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的擴(kuò)大說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生全科力量在不斷充實(shí)，也是“智慧家醫(yī)”工作得到有效落實(shí)的表現(xiàn)。同時(shí)，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的增長(zhǎng)背后需要政府對(duì)社區(qū)基本衛(wèi)生工作的不斷投入，是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療能力提升的表現(xiàn)，也是政府落實(shí)公共衛(wèi)生工作，提升居民健康水平，不斷滿足人們?nèi)罕娙找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療健康需求的正面展現(xiàn)。

4.2 基層社區(qū)診療及公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性得到加強(qiáng)

2016年至2019年簽約家庭醫(yī)生的戶數(shù)及人數(shù)均呈現(xiàn)上升狀態(tài)，2020 年因新冠疫情影響，簽約數(shù)量有所下降。2019 年與2016 年相比，簽約家庭醫(yī)生的戶數(shù)上升16%，簽約人數(shù)上升了18.6%，服務(wù)人次數(shù)上升了358%。由此可見(jiàn)，“智慧家醫(yī)”模式推廣以來(lái)，基層群眾在獲得社區(qū)診療及公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性有較大的提升，居民就醫(yī)需求獲得了較大滿足，居民的健康需求得到逐步提升，醫(yī)患關(guān)系的固定在穩(wěn)步推進(jìn)，基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“社區(qū)健康守門(mén)人”的角色在逐漸強(qiáng)化。

4.2 “醫(yī)患固定”的就醫(yī)模式在逐漸形成

從各年診療服務(wù)人數(shù)來(lái)看，鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診總?cè)舜螖?shù)在逐年增加，與2016 年相比，各年平均增長(zhǎng)率在10%左右，說(shuō)明轄區(qū)內(nèi)的患者對(duì)醫(yī)生的依賴需求在逐漸固定，醫(yī)患之間的黏性在逐漸增加。從側(cè)面也可以表明，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康服務(wù)提供水平在逐漸接受和提高，轄區(qū)群眾簽約家庭醫(yī)生后，醫(yī)患關(guān)系密切程度不斷加強(qiáng)，凡是能在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決的健康問(wèn)題就在家門(mén)口解決。醫(yī)患之間的固定有利于醫(yī)生更清楚地了解和把握簽約居民的身體狀況，有利于轄區(qū)居民健康水平的提高。

4.3 “人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)在逐漸實(shí)現(xiàn)

堅(jiān)持保基本，突出強(qiáng)基層，惠及廣大人民群眾是國(guó)家醫(yī)改的基本原則。從數(shù)據(jù)來(lái)看，“智慧家醫(yī)”模式推廣后，鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次和基本公共衛(wèi)生的服務(wù)人次均呈上升態(tài)勢(shì)，2019 年門(mén)診總?cè)舜螖?shù)達(dá)到了497325 人次，比2016 年和2017 年分別上升了28.7%和22.7%，享受基本診療和公共衛(wèi)生服務(wù)的人數(shù)在不斷擴(kuò)大，轄區(qū)免疫接種人次數(shù)2020 年比2016 年增長(zhǎng)18%。在不斷滿足居民日益增長(zhǎng)的健康需求的同時(shí)，有效落實(shí)了國(guó)家制定的“人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)”的醫(yī)改目標(biāo)，有利于下一步國(guó)家“分級(jí)診療”模式的落地和實(shí)施，居民就醫(yī)獲得感和滿足感將得到有效提升。

5 積極推廣社區(qū)衛(wèi)生“智慧家醫(yī)”服務(wù)模式面臨的問(wèn)題與思考

5.1 居民應(yīng)熟悉“智慧家醫(yī)”服務(wù)模式，提高對(duì)自身健康需求程度的把握

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民健康需求水平的提高，居民總是希望得到更高水平的醫(yī)療健康服務(wù)，而國(guó)家醫(yī)改的不斷推進(jìn)和深化，正是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和居民健康水平不斷提高的結(jié)果，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“智慧家醫(yī)”的出現(xiàn)和應(yīng)用也是此種結(jié)果下的產(chǎn)物。醫(yī)患固定的結(jié)果就是使居民享有最及時(shí)、最有效、最可及的醫(yī)療健康服務(wù)，簽約醫(yī)生能夠掌握和了解簽約居民個(gè)人身體狀況，居民在“智慧家醫(yī)”模式下的健康服務(wù)獲益最大，居民不必也不需總往大醫(yī)院就醫(yī)，除非是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)解決不了的問(wèn)題，即便是這類問(wèn)題，家庭醫(yī)生往往享有向上轉(zhuǎn)診和預(yù)約對(duì)應(yīng)大醫(yī)院號(hào)源的優(yōu)先條件。因此，居民應(yīng)適應(yīng)這種模式，同時(shí)提高對(duì)自身健康需求程度的把握，將簽約醫(yī)生作為最佳的也是最適合的首選健康顧問(wèn)。

5.2 社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展應(yīng)盡快符合“智慧家醫(yī)”模式的推廣

“智慧家醫(yī)”模式的推廣更強(qiáng)調(diào)“醫(yī)患固定”和信息化手段的使用，強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生和患者之間的黏性，從患者的健康角度來(lái)講，家庭醫(yī)生對(duì)患者身體狀況的了解將更加全面和系統(tǒng)。每名簽約患者均將對(duì)應(yīng)一名家庭醫(yī)生，患者可以隨時(shí)通過(guò)手機(jī)軟件與簽約醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一交流。因此，社區(qū)醫(yī)生的角色從以往單純的治病診療演變?yōu)閷?duì)患者身體健康狀況的全程管理，有利于轄區(qū)居民健康狀況的提高。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展也將傾向于對(duì)患者的管理，而非單純的治病開(kāi)藥。

5.3 政府配套相關(guān)人才政策與財(cái)政政策應(yīng)盡快形成

從家庭醫(yī)生數(shù)量的配備情況來(lái)看，鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生數(shù)量并沒(méi)有明顯增加，但是家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的數(shù)量在不斷增長(zhǎng)，不難分析出，單個(gè)家庭醫(yī)生的患者管理數(shù)增加較大，工作負(fù)擔(dān)加重。這就需要政府出臺(tái)相應(yīng)配套政策，扶持和鼓勵(lì)“智慧家醫(yī)”模式的發(fā)展，加大社區(qū)全科醫(yī)生引進(jìn)的力度以及配套的人才吸引政策。同時(shí)，應(yīng)有配套的財(cái)政投入，激勵(lì)社區(qū)全科醫(yī)生為提高轄區(qū)患者健康水平所做的努力。

5.4 國(guó)家“分級(jí)診療”模式應(yīng)出臺(tái)制度化文件以推動(dòng)醫(yī)改深化

目前國(guó)家對(duì)“分級(jí)診療”模式的推廣屬于指導(dǎo)性意見(jiàn)，以患者自愿為原則，患者完全形成分級(jí)診療的行為需要較長(zhǎng)時(shí)間的養(yǎng)成，而“智慧家醫(yī)”模式正是適應(yīng)和遵從了“分級(jí)診療”模式。若從根本上解決患者“看病難，看病貴”問(wèn)題，提高人民群眾健康水平的問(wèn)題，還需從制度的設(shè)計(jì)上入手推動(dòng)患者意識(shí)的形成，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的下沉和優(yōu)化，建設(shè)與人民群眾需求相適應(yīng)的基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展模式。