陳乃君 高倩

紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江紹興 312000

老年糖尿病的發(fā)生主要是由于體內(nèi)胰島β 細(xì)胞分泌功能較差，且病程較長，需要聯(lián)合治療予以控制[1-3]。甘精胰島素是一種新的長效胰島素類似物，與人類胰島素極其相似，能夠有效控制患者的血糖水平[4]。對老年糖尿病患者予以穴位按摩，能夠增加胰島素敏感性，有效改善患者的血脂、血糖水平[5]。本研究使用穴位按摩輔助甘精胰島素對老年糖尿病患者進(jìn)行治療，旨在探討二者聯(lián)合治療對老年糖尿病患者血糖及軸突導(dǎo)向因子-1（Netrin-1）、鳶尾素（Irisin）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2021 年6 月紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院收治的老年糖尿病患者165 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會等學(xué)會對老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②予以口服降糖藥物其效果不佳者；③病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病者；②嚴(yán)重的腎功能不全者（腎小球濾過率≤15ml/min·1.73m2）；③嚴(yán)重心功能不全Ⅳ級者；④肝酶大于正常5 倍者；⑤糖尿病高滲高糖綜合征者；⑥糖尿病酮癥酸中毒者；⑦嚴(yán)重低血糖或低血糖反復(fù)發(fā)作者；⑧依從性較差者。

所有患者均采用數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組83例、聯(lián)合組82 例。對照組患者中，男45 例，女38 例；年齡67～85 歲，平均年齡（75.25±5.74）歲；病程2.5～6.0 年，平均病程（4.3±1.4）年；聯(lián)合組男43 例，女39 例；年齡66～87 歲，平均年齡（76.25±7.74）歲；病程3～5 年，平均病程（4.0±1.6）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者或家屬均簽署知情同意書，且經(jīng)紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：KY-2019-0415-02）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均予五谷雜糧、洋蔥、黃瓜、苦瓜等合理健康低糖飲食干預(yù)，以及健步走、太極拳、羽毛球等運動康復(fù)干預(yù)。對照組使用甘精胰島素[賽諾菲安萬特（北京）制藥有限公司，批準(zhǔn)子號：國藥準(zhǔn)字：J20120031]對患者進(jìn)行皮下注射，于每日睡前固定時間皮下注射，初始劑量為0.2IU/kg，然后定時進(jìn)行血糖監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整甘精胰島素注射劑量。聯(lián)合組：在甘精胰島素組治療基礎(chǔ)上使用穴位按摩輔助治療：囑患者取仰臥位，分別找到涌泉穴、足三里、關(guān)元穴。按揉方法：在患者對應(yīng)穴位位置使用拇趾端按壓、點揉、旋揉，在患者耐受范圍內(nèi)保持力度適中，1 次/d，按揉10～15min，連續(xù)3 周。甘精胰島素使用劑量同對照組。

1.2.2 糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPG）、胰島β 細(xì)胞功能指數(shù)（index of β-cell function in HOMA，HOMA-β）、胰島素抗生指數(shù)（insulin life resistance index，HOMA-IR）水平檢測 采集患者治療前后空腹、飯后2h 靜脈血5ml，通過葡萄糖氧化酶法檢測HbA1c、FBG、2hPG 水平，將所采集患者的血清置于無菌試管中，待血清凝固后分離血清，送至檢驗室檢驗，記錄HbA1c、FBG、2hPG 水平，并計算HOMA-β、HOMA-IR 水平。

1.2.3 超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、硫代巴比妥酸法檢測丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平檢測 通過黃嘌呤氧化酶法測定，選取聚苯乙烯試管，分別為對照管和測量管。提取樣品后，于上清中加蒸餾水，上清∶蒸餾水為1∶10。兩管內(nèi)分別加入1.0ml 試劑盒中的試劑，然后測量管加入樣品50μl，在對照管內(nèi)加50μl 蒸餾水，待加樣后，將試管放入旋渦混勻器進(jìn)行充分混勻，37℃恒溫水浴箱中存1h。然后在對照管、測量管中各加4ml 顯色劑，室溫放置20min。使用蒸餾水調(diào)零分光光度計算，比色應(yīng)在波長450nm 波長測定吸光度，測定SOD 水平。

通過使用硫代巴比妥酸法檢測MDA 水平。取用2 個聚苯乙烯試管，并分為測量管、標(biāo)準(zhǔn)管，然后在測量管加入0.2ml 的上清液與試劑，標(biāo)準(zhǔn)管內(nèi)加入13nmol/l 四乙氧基丙烷0.2ml 與試劑盒試劑。隨后將兩管放置于試管架中搖晃至均勻。測量管置入硫代巴比妥酸3ml 與50%冰醋酸1ml，標(biāo)準(zhǔn)管置入4ml硫代巴比妥酸與1ml 雙蒸水，并將其置入旋渦混勻器中將其搖晃均勻，將試管口使用保鮮膜進(jìn)行密封，用針頭刺出一個小孔，60min 80℃水浴，使用后用流水冷卻，然后在3℃下以3000 轉(zhuǎn)/min 離心處理5min，隨后加入比色皿內(nèi)待檢，使用蒸餾水調(diào)零分光度計算出MDA 水平。

1.2.4 酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測白介素細(xì)胞-17（interleukin 17，IL-17）、白介素細(xì)胞-1β（interleukin-1β，IL-1β）、Irisin 檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測IL-17、IL-1β、Irisin 水平，采用離心機(jī)（濟(jì)南愛來寶儀器設(shè)備有限公司，型號：TD-5E）離心3000轉(zhuǎn)/min，離心半徑10cm，離心15min。后置于-70℃的低溫中保存、待檢。隨后取出血清樣本，置-37℃保溫箱環(huán)境下利用試劑盒酶標(biāo)板進(jìn)行檢測，將血清樣本用稀釋液進(jìn)行稀釋，其稀釋比例為1:2。首先，先將60μl 稀釋成功的標(biāo)準(zhǔn)品加入至反應(yīng)孔中，37℃常溫中孵育110min；其次，通過洗滌液洗滌3 次，加入60μl 抗體工作液；再次將其置于恒溫環(huán)境中孵育50min，洗滌3 次后加入100μl 終止液終止反應(yīng)，于450nm 波長處測定吸光度，繪制IL-17、IL-1β、Irisin 水平曲線。

1.2.5 血脂水平檢測 使用離心機(jī)（Eppendorf 艾本德中國有限公司，型號：Centrifuge5427R）以2500轉(zhuǎn)/min 對患者血清離心處理10min，離心半徑10cm。使用全自動生化分析儀（上海帝博思生物科技有限公司，型號：PUZS-300）檢測總膽固醇（serum total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high level data link control，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平。

1.2.6 Netrin-1 表達(dá)檢測 采用RT-PCR 法測定Netrin-1 相對表達(dá)量，采用Netrin-1 提取分離試劑盒（北京艾克賽侖生物科技有限公司）提取血液內(nèi)RNA，用RTFQ-PCR 試劑盒進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄，將cDNA產(chǎn)物進(jìn)行PCR 擴(kuò)增。條件參數(shù)：預(yù)火95℃，預(yù)變性10min，取出降溫至85℃，變性5s，迅速降溫至60℃，退火15s，溫度保持50℃，延伸45s，35 個循環(huán)，重復(fù)實驗3 次。內(nèi)參β-actin 上游引物：5′-GTTGCGTTA CACCCTTTCTTG-3′，下游引物：5′-CTGCTGTCAC CTTCACCGTT-3′；Netrin-1 上游引物：5′-TGGGG CGGTTGTCCTATTTC-3′，下游引物：5′-GCCTTCTT GCTTGGCGTGT-3′；以β-actin 為內(nèi)參，采用2-ΔΔCt方法計算Netrin-1 相對表達(dá)量。

1.3 療效評價

顯效：兩組氧化應(yīng)激、血脂水平得到顯著改善，炎性反應(yīng)顯著減輕，其余相關(guān)指標(biāo)均得到顯著改善；有效：兩組氧化應(yīng)激、血脂水平得到有效改善，炎性反應(yīng)得到一定程度減輕，其余相關(guān)指標(biāo)均得到有效改善；無效：患者臨床癥狀以及各指標(biāo)水平未得到任何改善。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。

1.4 不良反應(yīng)

觀察兩組患者治療中是否出現(xiàn)皮膚瘙癢、視覺異常、低血糖等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov 檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，若符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，Levene 法進(jìn)行方差齊性檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的各項臨床觀察指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的HbA1c、FBG、2hPG 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與對照組比較，聯(lián)合組患者HbA1c、FBG、2hPG 水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的各項臨床觀察指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者的各項臨床觀察指標(biāo)比較（）

2.2 兩組HOMA-β、HOMA-IR 水平比較

治療前，兩組患者的HOMA-β、HOMA-IR 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與對照組比較，聯(lián)合組患者HOMA-β 水平升高，HOMA-IR水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組HOMA-β、HOMA-IR 水平比較（）

表2 兩組HOMA-β、HOMA-IR 水平比較（）

2.3 兩組患者的氧化應(yīng)激及炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者的SOD、MDA、IL-17、IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組患者SOD 水平明顯高于對照組，MDA、IL-17、IL-1β 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的氧化應(yīng)激及炎癥因子水平比較（）

表3 兩組患者的氧化應(yīng)激及炎癥因子水平比較（）

2.4 兩組患者各項血脂指標(biāo)比較

治療前，兩組患者各項TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與對照組比較，聯(lián)合組TC、TG、LDL-C 水平降低，HDL-C 水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者各項血脂指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者各項血脂指標(biāo)比較（）

2.5 兩組Netrin-1、Irisin 表達(dá)水平比較

治療前，兩組Netrin-1、Irisin 表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與對照組比較，聯(lián)合組患者Netrin-1 表達(dá)水平降低，Irisin水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組Netrin-1、Irisin 表達(dá)水平比較（）

表5 兩組Netrin-1、Irisin 表達(dá)水平比較（）

2.6 兩組療效比較

聯(lián)合組患者治療后的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.404，P=0.020），見表6。

表6 兩組療效比較[n（%）]

2.7 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.652，P=0.199），見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

糖尿病在我國的發(fā)病率較高，為臨床常見的慢性病、多發(fā)病，病情較復(fù)雜，主要以多食、多飲、多尿、體重減輕為主要臨床癥狀，常合并心腦腎等多種并發(fā)癥。近年來，隨著人口老齡化的增加，該病呈逐年上升趨勢，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅老年人群的主要疾病之一[8]。有效平穩(wěn)控制血糖，才能改善及延緩病情進(jìn)展。胰島素具有較理想的控糖效果，是目前臨床治療糖尿病常用的手段之一。本研究選用甘精胰島素治療老年糖尿病，能夠有效降低患者高血糖，減少高血糖對患者機(jī)體帶來的損傷，延緩病情的進(jìn)展及減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

我國傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為糖尿病的發(fā)生是由多種原因誘發(fā)機(jī)體陰虛燥熱而導(dǎo)致。穴位按摩作為一種傳統(tǒng)保健療法，在傳統(tǒng)中醫(yī)中具有悠久的歷史[10]。研究顯示，適當(dāng)?shù)难ㄎ话茨夏晏悄虿』颊叩难强刂凭哂休^好的輔助作用[11]。HbA1c、FBG、2hPG 為常用的血糖指標(biāo)，檢測HbA1c、FBG、2hPG 水平對老年糖尿病患者血糖控制情況、臨床治療效果的評價具有重要意義[12,13]。本研究結(jié)果顯示，對老年糖尿病患者使用穴位按摩輔助甘精胰島素治療，患者HbA1c、FBG、2hPG 水平明顯降低，說明二者聯(lián)合應(yīng)用能有效控制患者血糖水平。

胰島素抵抗能夠降低靶細(xì)胞對胰島素敏感性，調(diào)節(jié)機(jī)體血糖水平，參與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過程[14]。本研究結(jié)果顯示，老年糖尿病患者使用穴位按摩輔助甘精胰島素治療，患者HOMA-β、HOMA-IR 水平受到明顯調(diào)控，說明二者聯(lián)合應(yīng)用能明顯改善患者胰島素抵抗水平。

大量臨床研究結(jié)果顯示，糖尿病的發(fā)生發(fā)展與氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，因此，減輕氧化應(yīng)激損傷、炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度是臨床治療糖尿病的關(guān)鍵。SOD 在機(jī)體內(nèi)以氧自由基的形態(tài)存在，自身具有較高的活性，能夠有效清除機(jī)體內(nèi)的有害物質(zhì)[15]。MDA 通過機(jī)體的不飽和脂肪酸過氧化分泌，有效反映機(jī)體細(xì)胞的氧化程度[16]。IL-17、IL-1β 是常用的評價機(jī)體的炎性反應(yīng)指標(biāo)，二者的水平變化與機(jī)體炎性反應(yīng)密切相關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，使用穴位按摩輔助甘精胰島素對老年糖尿病患者進(jìn)行治療，患者SOD 水平上升，MDA、IL-17、IL-1β水平下降，說明使用該治療方案對老年糖尿病患者進(jìn)行治療，能夠減輕患者氧化應(yīng)激損傷、炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度，治療效果較好。

本研究結(jié)果顯示，對老年糖尿病患者使用穴位按摩輔助甘精胰島素進(jìn)行治療，能夠降低TC、TG、LDL-C 水平，升高HDL-C 水平。在老年糖尿病的臨床治療方面，TC、TG、HDL-C、LDL-C 為常用檢測血脂水平異常的指標(biāo)，TC、TG、HDL-C、LDL-C指標(biāo)水平變化與老年糖尿病的病情嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[18]，因此對糖尿病患者采用穴位按摩輔助甘精胰島素進(jìn)行治療，能夠改善患者血脂水平，從而發(fā)揮治療效果。

Netrin-1 是具有促進(jìn)神經(jīng)組織生長發(fā)育作用的神經(jīng)生長因子，能夠促進(jìn)血管生成、抑制炎性細(xì)胞遷移，并減輕機(jī)體炎性反應(yīng)[19]。Irisin 作為一種運動誘導(dǎo)肌肉因子，其水平變化與機(jī)體糖耐量、胰島素抵抗聯(lián)系密切[20]。研究顯示，Netrin-1、Irisin 表達(dá)變化參與了機(jī)體血管新生，與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，使用穴位按摩輔助甘精胰島素對老年糖尿病患者進(jìn)行治療，患者Netrin-1 表達(dá)下調(diào)，Irisin 水平上升，說明使用該治療方案對老年糖尿病患者進(jìn)行治療，能夠調(diào)控Netrin-1、Irisin表達(dá)水平，治療效果較好。本研究還發(fā)現(xiàn)，使用穴位按摩輔助甘精胰島素對老年糖尿病患者進(jìn)行治療，能夠控制患者病情進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，使用穴位按摩輔助甘精胰島素對老年糖尿病患者進(jìn)行治療，患者血糖水平、胰島素抵抗明顯緩解，氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)明顯減輕，血脂水平也得到顯著改善，調(diào)控Netrin-1、Irisin 相對表達(dá)量，治療效果較好，為老年糖尿病的臨床治療提供一定的參考依據(jù)。