吳冰

玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 廣西 玉林 537000

隨著科技的飛速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，微創(chuàng)手術(shù)也已經(jīng)深入到外科的各個(gè)領(lǐng)域。在微創(chuàng)技術(shù)的影響下，人民也注重疾病的快速康復(fù)。近年來，加速康復(fù)外科理念也受到臨床護(hù)理工作者的臨床應(yīng)用及研究。加速康復(fù)外科（ERAS)理念是在多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出的有關(guān)圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化干預(yù)措施，以降低患者的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，最大程度地減輕患者功能損傷，達(dá)到快速康復(fù)的目的。直接前方入路（DAA）微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是一種微創(chuàng)治療手段，具有不需要切斷肌肉組織，對患者機(jī)體損傷較小，且微創(chuàng)手術(shù)切口較小，可有效控制術(shù)后切口感染、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在骨科臨床應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢[2]。在兩者的優(yōu)勢結(jié)合下，也為臨床護(hù)理全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者提供了可靠的依據(jù)。在ERAS的一系列策略中，術(shù)后早期下床活動是其重要組成部分[3-4]，也是護(hù)理人員將ERAS理念融入臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)非常重要的措施。但在臨床實(shí)踐中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者因?yàn)樾g(shù)后疼痛、管道及自身?xiàng)l件（高齡、合并基礎(chǔ)疾?。┫拗?，以致早期下床的依從性比較差，現(xiàn)狀不是很理想。

1 術(shù)后早期下床活動的概述

目前關(guān)于術(shù)后早期活動的定義尚不統(tǒng)一，開始下床活動的時(shí)間從術(shù)后4小時(shí)-術(shù)后3d不等，一般術(shù)后當(dāng)天即可下床活動[5-7]。骨科患者長期臥床會引發(fā)一系列并發(fā)癥，如肺不漲、尿路感染、下肢深靜脈血栓、壓力性損傷等，因此，骨科術(shù)后患者能夠早期下床活動的重要意義不言而喻。

2 術(shù)后早期下床活動的現(xiàn)狀

盡管術(shù)后早期下床活動對于患者術(shù)后快速康復(fù)而言具有重要意義。但是臨床實(shí)踐中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見也是最易發(fā)生的并發(fā)癥就是假體脫位。畢竟髖關(guān)節(jié)是支撐人體的重要關(guān)節(jié)，術(shù)后關(guān)節(jié)脫位也是限制患者早期下床的重要原因。盡管DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有創(chuàng)傷小、組織損傷小、疼痛輕、術(shù)后不限制體位等優(yōu)點(diǎn)，但是考慮其風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)患者早期下床活動的現(xiàn)狀還不是很理想。通過收集2020年10月-2021年10月，動態(tài)監(jiān)測行DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下床活動的時(shí)間發(fā)現(xiàn)：股骨頭壞死性DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后下床活動時(shí)間平均需3.5天，高齡股骨頸骨折患者行DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后開始下床活動時(shí)間平均需5.5天?？梢?，DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期下床的現(xiàn)狀還沒達(dá)到ERAS學(xué)會要求的更早的時(shí)間。

3 促進(jìn)術(shù)后早期下床活動的策略

3.1 規(guī)范疼痛管理有效的鎮(zhèn)痛是確?；颊呦麓不顒拥闹匾疤?。采用術(shù)前超前鎮(zhèn)痛；術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況進(jìn)行個(gè)體化鎮(zhèn)痛：術(shù)后常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵，當(dāng)①VAS評分≤3分，指導(dǎo)患者口服塞來昔布0.2 mg，每日2次，同時(shí)配合耳穴壓貼、熱敷、按摩、聽音樂等非藥物干預(yù)措施；②VAS評分4～6分，及時(shí)向醫(yī)生反饋，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，在上述鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上增加弱阿片類藥物；③VAS評分6～10分，在上述鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)阿片類藥物。注意及時(shí)評估疼痛情況，按時(shí)給藥，正確實(shí)施非藥物干預(yù)措施。重點(diǎn)建立疼痛反饋機(jī)制，每日晨會交接時(shí)對VAS評分≥4分的患者進(jìn)行討論，及時(shí)修改鎮(zhèn)痛方案，明確執(zhí)行方案，然后再評估疼痛情況，再反饋。術(shù)后疼痛管理也是ERAS的重要策略之一[8]，術(shù)后疼痛癥狀輕，為實(shí)現(xiàn)患者早期下床提供了重要保障。

3.2 規(guī)范管道管理術(shù)前由醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者的情況，擬定合適的方案，評估患者的手術(shù)時(shí)間及出血量，估算術(shù)后傷口出血量，從而決定術(shù)后是否留置傷口引流管及尿管。引流管選擇負(fù)壓引流球代替常規(guī)引流袋。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)盡早拔除引流管和尿管。

3.3 活動量的監(jiān)測與反饋活動量監(jiān)測可提高髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后下床活動依從性。傳統(tǒng)方法，如活動日記，通過患者記錄每天臥床、坐椅子的時(shí)間，以及行走的時(shí)間、距離等，調(diào)動其積極性和參與感，鼓勵(lì)其實(shí)現(xiàn)下床活動目標(biāo)。但這種方法較為主觀，特別是其行走距離的記錄準(zhǔn)確性有待考量，盡管有研究對患者可活動的路標(biāo)距離進(jìn)行了詳細(xì)測量，但在實(shí)際操作中仍存在不確定性。

3.4 制定明確、可操作的早期下床活動方案制定明確的、結(jié)構(gòu)式的早期下床活動方案，指導(dǎo)患者開展循序漸進(jìn)的早期活動，可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動。

3.5 康復(fù)治療師的加入在國內(nèi)，目前促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動策略的實(shí)施和干預(yù)主要由護(hù)士全程負(fù)責(zé)，由于臨床工作繁忙、康復(fù)相關(guān)專業(yè)知識有限，護(hù)士主要通過向患者講解術(shù)后早期下床活動的重要性來鼓勵(lì)其活動，而較少親自去協(xié)助和監(jiān)督，對患者實(shí)際下床活動的依從性和活動量缺乏連續(xù)、客觀地評價(jià)。在國外，通常有專業(yè)的康復(fù)治療師的參與。但目前關(guān)于ERAS模式下是否需要康復(fù)治療師或其他專職人員的輔助以確?；颊咝g(shù)后早期下床活動仍存在爭議。2017年Fiore等[9]發(fā)表在《外科學(xué)年鑒》的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，將99例結(jié)直腸癌術(shù)后患者分為2組，術(shù)前接受相同內(nèi)容的健康宣教（如告知活動目標(biāo)），術(shù)后對照組由護(hù)士指導(dǎo)/協(xié)助下床活動，實(shí)驗(yàn)組則在康復(fù)治療師或接受過康復(fù)治療訓(xùn)練人員的指導(dǎo)、協(xié)助及監(jiān)督下活動，結(jié)果顯示，雖然實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后每天的行走步數(shù)及離床活動時(shí)間均多于對照組，但2組患者在術(shù)后4周行走能力、術(shù)后30天并發(fā)癥、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及患者報(bào)告結(jié)局等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，F(xiàn)iore等不推薦在ERAS模式下增加額外的人力資源以確保患者術(shù)后早期下床活動。

4 加速康復(fù)外科理念在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的護(hù)理進(jìn)展

4.1 2018年加速康復(fù)理念在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的研究

朱雪萍[10]認(rèn)為加速康復(fù)外科理念的實(shí)施，能夠改善患者預(yù)后指標(biāo)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中平均體溫、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對照組，由結(jié)果可知這一護(hù)理理念的實(shí)施，可促使患者術(shù)后的快速恢復(fù)。楊偉民、徐幫蘭[11-12]等人的研究也得到如上述的一致性結(jié)果。

4.2 近三年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的加速康復(fù)外科護(hù)理進(jìn)展

陳曉萍[13]的報(bào)道中，選取96例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，分為常規(guī)組和FTS組,每組48例.常規(guī)組采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理方案,FTS組應(yīng)用加速康復(fù)外科理念的術(shù)后優(yōu)化護(hù)理方案。結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間(4.38±0.26)h、術(shù)后首次下床活動時(shí)間(38.14±4.01)h、術(shù)后3d內(nèi)視覺模擬疼痛評分(2.03±2.66)分均優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05)。上述報(bào)道再次證實(shí)加速康復(fù)外科的臨床實(shí)施價(jià)值。買力克·買買提、劉慧娟[14-15]的報(bào)道中，也證實(shí)加速康復(fù)外科護(hù)理的臨床實(shí)施價(jià)值，研究中不僅提到術(shù)后護(hù)理，還提到要在術(shù)前對患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，幫助患者保持平穩(wěn)的心情，為手術(shù)治療做好準(zhǔn)備。此外，術(shù)前患者需要禁飲、禁食2h，但這會對患者內(nèi)環(huán)境平衡產(chǎn)生不良影響，因此術(shù)前需要給予患者糖水，補(bǔ)充患者體力，進(jìn)而促使患者手術(shù)耐受力提升[16]。在手術(shù)期間，需要做好患者體溫護(hù)理，并實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血壓、心率等體征變化，避免患者出現(xiàn)凝血功能障礙、心血管并發(fā)癥，促使手術(shù)的快速實(shí)時(shí)，同時(shí)為術(shù)后感染預(yù)防奠定基礎(chǔ)[17-18]。在術(shù)前術(shù)中護(hù)理的基礎(chǔ)上，輔助術(shù)后加速康復(fù)外科護(hù)理，才能有效改善患者預(yù)后，縮短住院時(shí)間，同時(shí)降低患者術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率。

5 小結(jié)

術(shù)后早期下床活動作為ERAS理念的重要措施之一，也是微創(chuàng)技術(shù)下評估患者快速康復(fù)的重要指標(biāo)之一，尤其是在骨科方面，越來越引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。但在骨科傳統(tǒng)的臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員通常只是經(jīng)口頭宣教鼓勵(lì)患者早期活動，而實(shí)際效果并不佳。盡管微創(chuàng)外科手術(shù)為患者的康復(fù)提供有力保障，但是如果護(hù)理不能將加速康復(fù)外科理念有機(jī)地結(jié)合應(yīng)用，那也只是空想。為此，通過綜合疼痛管理、管道管理、設(shè)定每日活動量目標(biāo)、制定活動方案是促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動的重要策略。目前就如何指導(dǎo)DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期下床活動有了足夠的循證支持，就如何將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于骨科其他領(lǐng)域的研究進(jìn)展，是值得未來深入研究探討的方向。