張樂清

懷化市第一人民醫(yī)院 湖南 懷化 418000

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜以外的其他部位而引起的病癥[1]。主要臨床表現(xiàn)有進行性加重的痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)異常（月經(jīng)過多或月經(jīng)延長）、盆腔包塊，嚴重者可引起不孕。最新流行病學調(diào)查顯示，在育齡期婦女中，EMS的發(fā)病率為10%～15%，且呈逐年上升趨勢[2]，這與剖宮產(chǎn)率增高、人工流產(chǎn)與腹腔操作增多有關。西醫(yī)治療EMS多采用激素治療、介入治療或外科手術治療等，均具有不同程度的創(chuàng)傷性。中醫(yī)藥治療EMS具有療效確切、不良反應小等優(yōu)勢，逐漸被越來越多的患者接受。EMS的發(fā)病原因與機制至今尚未完全明確。目前，種植學說（經(jīng)血逆流、淋巴及靜脈播散、醫(yī)源性種植）、體腔上皮化生學說、誘導學說、遺傳因素、免疫與炎癥因素等是較為認可的觀點[3]。但綜合來看，每種學說都只是暫時在一定層面和深度上闡明了本病的發(fā)病機制，并未能系統(tǒng)、合理、全面解釋其中的原理。臨床應根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位范圍及對生育的要求等加以選擇后，以消除病灶、緩解疼痛、提高受孕率，減少和避免復發(fā)為治療原則[4]。近年來，確定個體化的治療方案已經(jīng)成為一種趨勢和必然選擇。

1 病因病機

子宮內(nèi)膜異位癥歸屬中醫(yī)學“痛經(jīng)”“癥瘕”和“月經(jīng)不調(diào)”“不孕癥”等范疇，瘀血阻滯胞宮、沖任為EMS的基本病機。感受外邪、情志內(nèi)傷、房事不節(jié)或手術損傷等原因，導致臟腑功能失常、氣血運行失調(diào)、沖任損傷，血液離經(jīng)，留結于下腹而發(fā)病，從而形成EMS的病灶。瘀血阻滯，脈絡不通，則見痛經(jīng)；瘀血不去，新血不能歸經(jīng)，則見月經(jīng)異常；瘀阻胞宮，影響兩精結合，則見不孕。瘀血既是該病的主要病理因素又是病機，活血化瘀法是治療EMS的主要治則[5-7]。已有研究提出，活血化瘀方藥對異位內(nèi)膜干細胞凋亡過程可能會產(chǎn)生一定的影響[8]。

歷代醫(yī)家對EMS病機的認識基本一致，但對于病因卻各有不同的看法?！澳I藏精，主生殖”“腎為天癸之源”“腎為沖任之本”“腎與胞宮相系”，這都提示了女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳與腎的密切關系。《馮氏錦囊秘錄》說：“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也?！标U明了腎有陰陽二氣，為氣血之根?！峨y經(jīng)》曰：“命門者……女子以系胞?！比裟I氣虧損，陽氣不足，血液運行不暢，就會導致瘀血的產(chǎn)生，因此，離經(jīng)之血—瘀血為EMS發(fā)病之標，其發(fā)病之本乃腎虛不足。李健美等[9]認為本病為虛實夾雜之病，瘀血阻滯為其標，發(fā)病的本源在于腎，氣弱。黃艷輝等[10]主張“陽虛為本，血瘀為標”，認為陽氣不足是EMS發(fā)生的主要原因，血得寒則凝，陽氣不足則氣血運行無力，日久致?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“血瘀或內(nèi)傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行。然血必由氣，氣行則血行。”氣為血之帥，認為欲治瘀血，則或攻或補，都應當以調(diào)氣為先。嚴春玲等[11]認為本病是因火熱之邪內(nèi)生，灼傷脈絡，血不尋常道，溢于脈外，日久成瘀成 而致。張曉峰等[12]認為瘀濕濁毒互結阻滯脈絡是EMS發(fā)生發(fā)展的重要因素。因此，瘀、濕、濁、毒是致病因素，而EMS的病位在絡，各病理因素相互膠著日久絡脈被阻，進而形成EMS病灶。

2 中醫(yī)治療

西醫(yī)治療EMS見效較快，在一定程度上能使患者病情得以緩解，但停藥后存在較高的復發(fā)率，且不良反應較多。雖然手術治療可切除病灶，改善患者疼痛癥狀，但手術風險較大且具有創(chuàng)傷性，術后復發(fā)率也相對較高。中醫(yī)藥治療EMS方法多樣化，包括中醫(yī)內(nèi)治法（辨證論治、周期療法、中成藥治療等）、針灸療法、穴位貼敷療法、灌腸療法等，在改善患者臨床癥狀、提高受孕率等方面有較好療效，且不良反應小，停藥后復發(fā)率低。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1.1 辨證論治 辨證論治、整體觀念是中醫(yī)治療各種疾病的精髓所在?！吨嗅t(yī)婦科學》[13]將EMS的病因病機歸結為5類，即寒凝血瘀、氣滯血瘀、腎虛血瘀、熱灼血瘀、氣虛血瘀。劉影[14]應用桂莪棱烏湯治療寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位患者68例，觀察組口服桂莪棱烏湯（紅藤、敗醬草、桂皮、桃仁、薏苡仁、烏藥、三棱、莪術、丹參、赤芍、附子、延胡索、牡丹皮），對照組口服孕三烯酮膠囊。兩組均持續(xù)治療6個月，結果顯示，觀察組有效率為97.06%，優(yōu)于對照組的73.53%，表明中藥組治療EMS療效更確切。姜珊珊[15]給予桂枝茯苓丸加減治療（桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、白芍、五靈脂、生蒲黃、烏藥）氣滯血瘀型EMS，治療后患者癥狀明顯改善，且復發(fā)率也明顯降低。楊琪[16]運用溫腎化瘀中藥方（巴戟天、葫蘆巴、肉桂、生蒲黃、丹參、赤芍、莪術、鬼箭羽、昆布、浙貝母、制鱉甲、生牡蠣）治療腎虛血瘀型EMS，治療后有效率為90%，且患者癥狀及體征均有明顯改善。馬鳳嵐[17]運用具有清熱活血作用的紅藤方（紅藤、敗醬草、丹參、桃仁、香附等）治療卵巢型EMS患者30例，服藥周期為6個月。結果顯示有效率達96.7%，說明在辨證論治的基礎上運用清熱活血法治療卵巢型EMS療效確切。譚慶[18]認為本病的基本病理特征為本虛標實，氣虛血瘀為主，故治以益氣化瘀，散結止痛。處方組成：太子參、五靈脂、炒蒲黃、當歸、白芍、炙甘草、生牡蠣、烏藥、延胡索、三七粉、陳皮、白術，治療后有效率為96.7%。

2.1.2 周期療法 宋衛(wèi)玲[19]根據(jù)月經(jīng)周期不同階段采取不同的治療方式，對EMS術后不孕的98例患者進行觀察。對照組在術后月經(jīng)周期的第5天開始服用地屈孕酮片，治療組月經(jīng)前期以補腎行氣止痛為主，給予助孕1號湯加減（菟絲子、炒杜仲、淫羊藿、黃芩片、川續(xù)斷片、白芍、甘草片、砂仁、陳皮）；月經(jīng)期以活血化瘀為主，給予助孕2號湯加減（桃仁、牡蠣、鱉甲、莪術、當歸、地龍、木香、乳香、黃芪、沒藥、水蛭、甘草片、黃柏）；月經(jīng)后期補腎溫陽，疏肝理氣為主，給予助孕3號湯加減（淫羊藿、白芍、當歸、黨參片、蒲公英、香附、川續(xù)斷片、蒲黃、茺蔚子、甘草片）。治療組受孕率91.84%，明顯高于對照組的73.47%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。牛建昭教授認為EMS以腎虛為本，離經(jīng)之瘀血為標，并對其進行分期治療，經(jīng)前期益氣活血，化瘀止痛為主（生地黃、牡丹皮、醋延胡索、醋乳香、醋沒藥、制水蛭、黨參、當歸、生桃仁、紅花、川芎、赤芍、白芍、甜葉菊、炙甘草）；月經(jīng)期以破瘀消癥、補益脾腎為主（茯苓、炒白術、山藥、生地黃、牡丹皮、制乳香、制沒藥、延胡索、黨參、當歸、生桃仁、紅花、川芎、赤芍、煅龍骨、煅牡蠣、甜葉菊、炙甘草、大棗）；經(jīng)后期以當補腎活血為主（桑寄生、菟絲子、女貞子、桂枝、生地黃、當歸、川芎、生桃仁、益母草）。治療3個月經(jīng)周期后臨床癥狀明顯改善[20]。趙瑞華教授認為腎虛是EMS不孕發(fā)生的根源，血瘀是基本病機，氣滯是其發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，中藥分期、分階段序貫治療是中醫(yī)治療本病的特點。卵泡期以活血化瘀為主，滋補腎陰為輔；排卵期在活血基礎上配以補腎中藥，通補兼施；排卵后則采用補腎健脾之法，補腎填精以滋養(yǎng)先天，健脾益氣養(yǎng)血以培補后天[21]。

2.1.3 中成藥治療中成藥具有攜帶簡便，口感相對較好的優(yōu)點，患者易于接受，臨床應用比較廣泛。沙余麗[22]運用散結鎮(zhèn)痛膠囊治療EM S患者80例，對照組口服內(nèi)美通膠囊，結果顯示觀察組有效率為92.5%，明顯高于對照組的75.0%。魏喜嬌[23]將60例寒凝血瘀型EMS患者為研究對象，治療組口服桂香溫經(jīng)止痛顆粒，對照組口服布洛芬緩釋膠囊，兩組均從月經(jīng)期第1天開始用藥，治療組口服1周，對照組口服5 d，3個月為1個療程。結果顯示，中成藥組治療效果明顯優(yōu)于對照組。楊鐘莉等[24]比較紅花如意丸與孕三烯酮治療EMS導致的繼發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效。結果提示，紅花如意丸治愈率明顯高于孕三烯酮組，且紅花如意丸組臨床癥狀積分低于孕三烯酮組。

2.2 針灸療法 孫崇鐸等[25]選擇160例EMS患者進行賀氏針灸三通法治療，研究組針刺十八好（曲池、合谷、足三里、三陰交、太沖、中脘、天樞、氣海、四滿、水道），痛十（腎俞、上髎、次髎、中髎、下髎），火五（腹部：任脈、腎經(jīng)和胃經(jīng)火針循經(jīng)穴位點刺）等穴位；對照組采用普通針灸法：取穴為氣海、關元、三陰交、氣穴、大赫、子宮、地機、太溪等。兩組均于月經(jīng)前7 d開始針刺至月經(jīng)結束，每周治療3次，3個月為1個療程。治療后研究組有效率為100%。黃尉等[26]予電針八髎穴治療E MS患者，取穴為雙側上髎、次髎、中髎、下髎穴；對照組取關元、三陰交、地機、中極、子宮、合谷、太沖穴，兩組連接電極后每次治療30 min，每周5次，經(jīng)期停止治療，連續(xù)治療3個月。治療組有效率為95.7%，明顯優(yōu)于對照組的83.3%。

2.3 穴位貼敷和灌腸療法 王倩等[27]認為麝香穴位貼敷療法可治療EMS引起的繼發(fā)性痛經(jīng)，將0.05 g麝香用牙簽挑入患者神闕穴，滴入兩滴酒精，并加以艾灸20 min，最后用麝香止痛膏進行固定，48 h更換1次，隔日1次，3個月為1個療程。結果表明，麝香貼敷神闕穴可改善患者的痛經(jīng)程度。田海珍[28]將94例EMS患者隨機分為對照組和治療組，治療組自擬消癥化瘀止痛湯灌腸（丹參、三棱、莪術、穿山甲、皂角刺、益母草、延胡索、五靈脂、白芍、紅藤、敗醬草、浙貝母、牡蠣）水煎灌腸，每周3次，治療3個月，結果治療組有效率為89.4%，高于對照組（口服復方米非司酮片）的78.7%。

2.4 綜合療法

2.4.1 灌腸聯(lián)合貼敷療法 薛迎春等[29]將104例EMS患者隨機分為對照組和觀察組。觀察組采用中藥灌腸（復方紅藤灌腸液藥物組成：紅藤、野菊花、路路通、黃柏、皂角刺、延胡索、土木香、廣木香、玉竹等）配合穴位貼敷（足三里、三陰交、腎俞穴、子宮穴、關元穴、神闕穴、次髎等）的治療方法，每日1次，10 d為1個療程，治療后觀察組有效率為96.15%，高于對照組（頭孢曲松鈉或奧硝唑注射液）的73.08%。

2.4.2 針灸聯(lián)合灌腸療法 楊富明[30]將子宮內(nèi)膜異位癥患者隨機分為治療組和對照組，治療組給予舒肝消 湯灌腸（柴胡、當歸、益母草、乳香、延胡索、沒藥、赤芍、香附）聯(lián)合針刺（擇針刺雙側經(jīng)外奇穴子宮穴，雙側三陰交、地機）治療，舒肝消癥湯水煎灌腸，連續(xù)灌腸7 d，針刺連接電極刺激30 min，每天1次，均治療3個月，對照組則口服米非司酮，結果顯示，治療組效果明顯優(yōu)于對照組。

2.4.3 針灸聯(lián)合中藥口服 時吉虹[31]治療EMS痛經(jīng)患者，對照組口服少腹逐瘀湯，方藥組成：干姜、當歸、川芎、赤芍、五靈脂、小茴香等。若胃脘不舒者加清半夏、砂仁；便次增多且質(zhì)稀加茯苓、炒白術；反胃惡心加蘆根、吳茱萸；頭部不適加鉤藤、葛根；觀察組則在其基礎上針刺三陰交、足三里、中極及關元，艾灸神闕，每日1次，每周治療5 d，兩組均以3個月為1個療程。觀察組有效率97.62%高于對照組的88.09%。

2.4.4 針刺、艾灸結合中藥治療朱紅恩[32-38]根據(jù)辨證選穴治療E MS患者，實證針刺中極、次髎、地機等穴位以散寒逐瘀止痛；虛證取穴關元、氣海、足三里、三陰交、腎俞等穴位以溫養(yǎng)沖任補氣血，每日1次。虛證加灸法治療，將2 cm艾卷放置在施針的針柄上。在針灸的同時給予中藥治療（當歸、蒲黃、五靈脂、赤芍、小茴香、延胡索、沒藥、川芎、肉桂、炮姜），隨證加減，每次經(jīng)前4 d開始服用，用至疼痛停止，或連用7 d。治療后對照組有效率為94.59%，觀察組有效率為97.44%，結果表明針刺聯(lián)合艾灸同時口服中藥治療EMS效果優(yōu)于單純口服中藥治療。

3 結語

現(xiàn)代醫(yī)學認為，EMS為激素依賴性疾病，西醫(yī)大多采取雌孕激素療法，這種治療方式雖然可在短時間內(nèi)干預體內(nèi)激素水平，達到治療疾病的目的。但是這種方法多不良反應較多，如骨質(zhì)疏松、閉經(jīng)、不孕等，且激素治療一旦停止，EMS又會復發(fā)。中醫(yī)認為EMS的病機為“瘀血內(nèi)阻”，活血化瘀為其基本治療原則，但是EMS多不是突然發(fā)病，久病多虛，臨床中多是虛實夾雜的狀態(tài)，故治療中單純用祛瘀之法，很難達到預期療效，故歷代醫(yī)家學者運用整體思維進行辨證治療，取得較好療效。中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥多采用中醫(yī)內(nèi)治法（辨證論治、周期療法、中成藥治療等）、針灸療法、穴位貼敷療法、灌腸療法等，可改善患者臨床癥狀，提高受孕率，且不良反應小，停藥后復發(fā)率低。目前，子宮內(nèi)膜異位癥的診療標準尚未統(tǒng)一，辨證分型繁多，醫(yī)家在遣方用藥上均有自己的見解，但缺乏統(tǒng)一的評價機制，科研設計不夠嚴謹。今后，治療子宮內(nèi)膜異位癥應采用中西醫(yī)結合的方式，在西醫(yī)治療的基礎上充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，以取得更好的療效。此外，在規(guī)范用藥的同時，改善生活方式對子宮內(nèi)膜異位癥的預防和調(diào)攝也尤為重要。