蔣 瑞， 孫成梅， 戴 月， 楊林麗， 吳倩倩， 張鴻香， 朱穎潔

淮安市第一人民醫(yī)院 電生理室，江蘇 淮安 223001

腰骶神經(jīng)根損傷主要是患者的椎管內(nèi)以及脊椎病變，常見(jiàn)的病變主要包括腰椎間盤突出以及椎管狹窄造成的神經(jīng)根壓迫。影像診斷對(duì)于患者的神經(jīng)功能程度具有一定的局限性[1]。目前，臨床上對(duì)于腰骶神經(jīng)損傷的診斷主要以肌電圖(electromyography，EMG)作為輔助性診斷。對(duì)患者的神經(jīng)功能的量化分析，是診斷神經(jīng)功能損傷的重要依據(jù)[2]。有研究報(bào)道，通過(guò)對(duì)患者的H反射的測(cè)定，可顯著提升診斷效率[3-4]。本研究通過(guò)分析H反射、EMG檢測(cè)與腰骶神經(jīng)根病患者神經(jīng)根損傷程度及神經(jīng)根受損率的關(guān)系，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2020年1月至2022年2月于淮安市第一人民醫(yī)院診斷的80例腰骶神經(jīng)根病患者為研究對(duì)象。其中，男性55例，女性25例；平均年齡(45.25±2.03)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.58±2.08)kg/m2；平均病程(6.77±2.33)年；L3-L4突出11例，L4-L5突出45例，L5-S1突出24例；定義患者的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)在0～3分為輕度神經(jīng)根損傷，4～10分為中重度神經(jīng)根損傷，其中，輕度神經(jīng)根損傷39例，中重度神經(jīng)根損傷41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合腰骶神經(jīng)根病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均通過(guò)手術(shù)探明受損神經(jīng)根部位。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷性損傷；(2)精神障礙，溝通不暢；(3)其他器質(zhì)性病變?cè)斐傻难旧窠?jīng)根損傷。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較患者的EMG檢查結(jié)果及H波檢查結(jié)果(潛伏期延長(zhǎng)、H波未引出等異常情況)，并分析EMG檢查及H波檢查聯(lián)合診斷神經(jīng)根損傷的效能。

2 結(jié)果

2.1 EMG檢查結(jié)果 EMG檢查異常者59例(73.75%)，均表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害。在對(duì)患者的神經(jīng)肌肉的點(diǎn)位檢查中發(fā)現(xiàn)，電位延長(zhǎng)者5例(8.47%)，纖顫波以及正銳波異常者45例(76.27%)；在肌肉輕度收縮范圍內(nèi)，時(shí)限增寬者32例(54.24%)，波幅顯著性增高者53例(89.83%)，多相波異常增多者49例(83.05%)；在肌肉的較大力量的收縮中，單純相5例(8.47%)，混合相52例(88.14%)。

2.2 H波檢查結(jié)果 H波檢查結(jié)果異常者49例(61.25%)，其中，潛伏期延長(zhǎng)者25例(51.02%)，患側(cè)潛伏期>健側(cè)1.5 ms者21例(42.86%)，H波未引出者3例(6.12%)。

2.3 聯(lián)合檢測(cè)效能 EMG和H波聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)，單側(cè)L5-S1神經(jīng)損傷40例，單側(cè)L1神經(jīng)根損傷12例，單側(cè)L5神經(jīng)根損傷15例，單側(cè)L4神經(jīng)根損傷3例，雙側(cè)L5-S1神經(jīng)根損傷6例，共計(jì)發(fā)生腰骶神經(jīng)根損傷76例，檢出率為95.0%(76/80)。EMG和H波聯(lián)合檢測(cè)腰骶神經(jīng)根病的曲線下面積(area under the curve，AUC)和準(zhǔn)確性均高于二者單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 EMG和H波單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)效能分析

3 討論

腰骶神經(jīng)根病變主要是由于患者的相關(guān)支配區(qū)域的感覺(jué)異常以及功能障礙[7-8]。在臨床研究中，椎間盤的退行性病變以及累積的傷情損失是重要的致病因素[9]。在患者的腰骶神經(jīng)根病變的進(jìn)展過(guò)程中，早期主要引起神經(jīng)根索的損害[10]，隨著致病因素的不斷刺激，神經(jīng)根相關(guān)的支配區(qū)域的感覺(jué)異常，引發(fā)相關(guān)區(qū)域的肌肉萎縮，最終引起功能障礙。在病情以及病史相對(duì)較輕的患者中，相關(guān)支配區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)速度還處于正常水平[11]，但隨著患者病情以及病史時(shí)間的延長(zhǎng)，神經(jīng)傳導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)振幅降低的風(fēng)險(xiǎn)升高。而較為嚴(yán)重的患者，可能會(huì)造成運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的減慢，而對(duì)于感覺(jué)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度則相對(duì)正常[12]。有研究報(bào)道，EMG檢查不僅可以鑒別患者的神經(jīng)源性以及肌源性損傷，還可以預(yù)測(cè)神經(jīng)根麻痹功能的恢復(fù)情況[13-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，80例腰骶神經(jīng)根病變患者有59例EMG檢查異常，均表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害，進(jìn)一步探討其診斷效能發(fā)現(xiàn)其AUC為0.775、敏感性為80.33%、特異性為63.16%，診斷效能與Savulescu等[15]的研究結(jié)果一致，表明EMG檢查敏感性較高，可以通過(guò)了解神經(jīng)功能狀態(tài)來(lái)判斷受損神經(jīng)根損害范圍和程度，同時(shí)還可以用于監(jiān)測(cè)病情發(fā)展和評(píng)估治療效果。

H反射是感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維往返傳導(dǎo)的速度，也是周圍神經(jīng)病變的參考指標(biāo)之一，原理是刺激IA類傳入纖維，沖動(dòng)進(jìn)入脊髓后逆向激發(fā)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的興奮產(chǎn)生的反射性肌肉收縮[16]。H反射的存在與踝反射的存在與否有很大關(guān)系，在臨床上踝反射存在，則H反射也應(yīng)存在。在近端脛神經(jīng)病、坐骨神經(jīng)病、腰骶神經(jīng)叢病和骶1神經(jīng)根病變時(shí)，均可出現(xiàn)H反射潛伏時(shí)延長(zhǎng)，周圍神經(jīng)損害如糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)缙谝部沙霈F(xiàn)H反射潛伏期延長(zhǎng)[17-18]。在對(duì)腰骶神經(jīng)根病變患者的H反射中，其主要是指患者的脊髓單突觸的反射功能，主要是在患者的脛后神經(jīng)誘導(dǎo)的小腿三頭肌的反射性，在腰骶神經(jīng)病變中，將H反射作為病情的敏感指標(biāo)[19]。在對(duì)患者的H反射檢測(cè)中，其陽(yáng)性檢測(cè)指標(biāo)主要反映了患者的腰骶神經(jīng)的損傷[20]。在臨床的體格檢查中，腰骶神經(jīng)功能損傷的患者表現(xiàn)為顯著的踝反射減弱。本研究中，80例腰骶神經(jīng)根病變患者有49例H波檢查異常，而進(jìn)一步探討診斷效能發(fā)現(xiàn)其特異性僅為50.24%，表明H波檢查對(duì)腰骶神經(jīng)根病變?cè)\斷具有一定價(jià)值，可以反映脊髓輸入和輸出通路的神經(jīng)傳導(dǎo)信息，本研究中其特異性低可能與病變神經(jīng)節(jié)段不同有關(guān)。

在聯(lián)合檢測(cè)中，對(duì)患者腰骶神經(jīng)根功能的判定具有一定的限制性[21]，腰骶神經(jīng)根、神經(jīng)叢以及坐骨神經(jīng)中的任意一處發(fā)生病變，均可導(dǎo)致其所支配的肌肉功能的障礙。盡管對(duì)患者采用EMG檢查存在一定的操作困難，但通過(guò)檢查雙下肢的脛總神經(jīng)以及腓總神經(jīng)的感覺(jué)功能以及運(yùn)動(dòng)功能傳導(dǎo)速度的改變，仍然可以對(duì)周圍神經(jīng)病變具有一定的排除作用。在診斷過(guò)程中，H波的檢測(cè)對(duì)根性病變的診斷具有積極意義，因此，聯(lián)合EMG和H波檢查檢測(cè)患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能的改變，可能有助于提高診斷腰骶神經(jīng)根病變的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合檢測(cè)的敏感性和特異性分別達(dá)到95.52%和93.30%，表明EMG結(jié)合H波檢查有助于提高診斷腰骶神經(jīng)根病變的準(zhǔn)確性，這兩種方法聯(lián)合對(duì)分析腰骶神經(jīng)根損傷情況具有重要的價(jià)值。

綜上所述，EMG檢查聯(lián)合H反射檢測(cè)大大提高了腰骶神經(jīng)根病的診斷準(zhǔn)確率，對(duì)評(píng)估該類患者神經(jīng)根損傷程度具有顯著的臨床意義。