李建朋 張效科 牛苗苗 張藝馨 屠曉曉

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

不寐，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，以睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。隨著老年人生存齡不斷增長(zhǎng)，老年人睡眠問題愈發(fā)突出，Li等[2]研究發(fā)現(xiàn)，有40%～70%的老年人存在睡眠障礙，失眠不僅會(huì)增加老年患者發(fā)生癡呆的概率以及個(gè)體抑郁的風(fēng)險(xiǎn)等精神類疾病，而且會(huì)誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，增加交感神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)血漿皮質(zhì)醇升高、大腦淀粉蛋白等沉積，代謝水平的增高，從而誘發(fā)心腦血管疾病、糖尿病等軀體性疾病[3]。除了原發(fā)性失眠的風(fēng)險(xiǎn)較高之外，老年人患共病性失眠的風(fēng)險(xiǎn)也較高，共病性失眠是由另一種醫(yī)學(xué)或精神疾病引起的，或與另一種醫(yī)學(xué)或精神疾病同時(shí)發(fā)生[4]。在影響老年人生活質(zhì)量的同時(shí)，也增加社會(huì)養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于老年性失眠治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般用于鎮(zhèn)靜、抗抑郁類藥物治療，長(zhǎng)期服用該類藥物不僅會(huì)產(chǎn)生藥物依賴，更會(huì)導(dǎo)致藥物副作用達(dá)到最大化。中醫(yī)治療老年性不寐具有副作用小，療效顯著，停藥后復(fù)發(fā)率小等特點(diǎn)。

1 病因病機(jī)

1.1陰虛為本 不寐，在《內(nèi)經(jīng)》又稱“不得臥”“目不瞑”?！鹅`樞·口問》曰：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥?！庇秩纭鹅`樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑;陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”共同揭示陽氣陰精在睡眠的重要性。在《素問·上古天真論》中記載：“女子七歲……天癸竭，地道不通，故形壞而無子也，丈夫八歲……天癸竭，精少?！庇纱丝梢缘贸瞿I精在維持人體的各個(gè)階段生理活動(dòng)的過程扮演著重要角色，隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)陽氣、陰精耗竭，形成了老年人特有的病理特點(diǎn)——本虛，諸多文獻(xiàn)亦有論及[5-8]，正如《景岳全書·不寐》記載：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！鼻宕T兆張?jiān)凇恶T氏錦囊秘錄》中記載：“是以壯年腎陰強(qiáng)盛，則睡沉睡而長(zhǎng)，老年陰氣衰弱，則睡輕而短?！迸c《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”相應(yīng)?！夺t(yī)宗必讀》將失眠病因概括為氣盛、陰虛、痰滯、水停、胃不和五個(gè)方面，尤重視陰虛導(dǎo)致失眠的論治。陜西省名中醫(yī)楊秀清認(rèn)為：衰老是生命活動(dòng)的自然過程，陰陽俱衰、臟腑功能減退，老年人不寐多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以陰虛多見，正如清代陳士鐸在《石室秘錄》中指出:“蓋老人氣血之虛,盡由腎水之涸?！逼渲饕獧C(jī)制為：精氣內(nèi)藏于腎，而上承于心，心陽下交于腎，陰精存于內(nèi)，衛(wèi)陽護(hù)于外，形成陰陽交互，動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，心神調(diào)，則寤寐有不安乎？即如《景岳全書》載“寐本乎陰，神其主也，神安則寐,神不安則不寐?！?/p>

1.2痰熱為標(biāo) 痰熱屬病理產(chǎn)物，唯不可獨(dú)存，其本源于水液代謝異常所致，責(zé)其臟為肺、脾、腎，即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之根”。隨著年齡的增長(zhǎng)，臟腑機(jī)能由盛轉(zhuǎn)衰，肺通調(diào)失司，脾運(yùn)化失健，腎蒸騰失化，痰飲遂成，是故年老者病患以痰飲等水液代謝紊亂為實(shí)者甚多，痰飲停久不化則從寒化、熱化，寒化更傷陽損陰，熱化而形成痰熱損陰耗陽，如《景岳全書·雜證謨》云：“蓋痰涎之化，本由水谷使果脾強(qiáng)胃健，如痰矣……則但見血?dú)馊障?，而痰證日多矣?！碧碉嫷男纬沙Ｗ璧K氣血的運(yùn)行，日久可致瘀血的形成，病理產(chǎn)物之間相互影響，從而形成老年人特有的病理特點(diǎn)：痰飲、水濕、瘀血相互交結(jié)，但尤以痰飲為先導(dǎo)[9-10]，如《張氏醫(yī)通》“痰挾死血，隨氣攻注”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不寐候》載:“痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷、火熾痰郁而致不眠者,多矣。有因腎水不足，真陰不升，而心陽獨(dú)亢，亦不得眠?！眲?guó)興等[11]通過對(duì)2532例老年人進(jìn)行體質(zhì)研究得出：陰虛質(zhì)占比36.41%，痰濕質(zhì)占比26.15%。崔芳囡等[12]認(rèn)為老年人的體質(zhì)具有多虛、多痰、多瘀的特點(diǎn)。楊秀清主任認(rèn)為：老年退休志無所及，閑暇無事，易思前顧后，長(zhǎng)嘆過往等影響心、脾、肝、膽等臟失職，情志失調(diào)，臟腑機(jī)能失調(diào)，氣的機(jī)化失調(diào)，導(dǎo)致水液代謝紊亂，痰飲內(nèi)生，郁久化熱，擾及神明，神明不安，則寤而少寐也。

綜上所述，老年性不寐以本虛為主，痰熱為標(biāo)[13]，《景岳全書·不寐·論治》載：“無邪而不寐者，宜養(yǎng)營(yíng)氣，有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”因此治老年陰虛痰熱型失眠需標(biāo)本皆顧，宜補(bǔ)虛泄實(shí)同存，補(bǔ)虛以達(dá)養(yǎng)心而安神明，泄實(shí)以達(dá)祛痰熱寧心志，養(yǎng)心潤(rùn)肺滋腎者方良多，尤以生脈散為善，除痰泄熱而不傷正者，唯溫膽湯為宜。

2 治療方藥

2.1生脈散益氣養(yǎng)陰治療不寐之本 生脈散方劑名首見于《醫(yī)學(xué)啟源》，主要組成為：人參、麥冬、五味子三味藥，其主要功用為“補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪??！夺t(yī)錄》記載“生脈散治熱傷元?dú)?，肢體倦怠，氣短口渴，汗出不止，或金為火制水失所生，而至咳嗽喘促，肢體痿弱，腳軟眼黑等癥。”揭示其主要為熱傷及陰液所致以氣陰兩虛為主的癥狀表現(xiàn)，后在李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》和吳昆的《醫(yī)方考》先后完善了其藥物組成、方劑劑量、功效應(yīng)用、組方法度等[14]，現(xiàn)在普遍認(rèn)為生脈散劑量為：人參(五分)、麥冬(五分)、五味子(七粒)，主要論治是各種病因所致氣陰兩虛等證，臨床主要以體倦、氣短、咽干、舌紅、脈虛為辨證要點(diǎn)。吳儀洛《成方切用·卷七》“肺主氣，肺氣旺則四臟皆旺；虛，故脈絕氣短也。”[15]并認(rèn)為“人參甘溫，大補(bǔ)肺氣而瀉熱，為君；麥冬甘寒，補(bǔ)水源而清燥金，為臣；五味酸溫，斂肺生津，收耗散之氣，為佐。蓋心主脈，而百脈皆朝于肺，補(bǔ)肺清心，則氣充而脈復(fù)，故曰生脈?！毙闹餮}，推動(dòng)血液在體內(nèi)循環(huán)往復(fù)，而血是氣的載體，氣附于血以達(dá)于全身，因此肺主氣、司呼吸依賴于心主血脈，而肺主宣發(fā)肅降，朝百脈而助心血，又是保證心主血脈的必備條件，張效科教授認(rèn)為：年老者，五臟羸弱，其以肺氣為先導(dǎo)，因其在益肺氣之時(shí)以達(dá)充心脈之效，心脈充心神則安而寤寐有時(shí)，是謂生脈散可治不寐之理也。

2.2溫膽湯清熱化痰治療不寐之標(biāo) 溫膽湯[16]首見于《集驗(yàn)方》，但現(xiàn)存文獻(xiàn)最早見于《千金》引而述之，《三因》用而化之。陳無擇在《三因極一病證方論》載“溫膽湯，治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也。又治驚悸。治心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”[17]并載方為“半夏、竹茹、枳實(shí)(各二兩)、陳皮(三兩)、炙草(一兩)、茯苓(一兩半)上為銼散，每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服”，不僅詳盡的闡述了其病因病機(jī)，而且明確了藥、劑及型。羅美《古今名醫(yī)方論·卷二》“方中以竹茹清胃脘之陽，而臣以甘草、生姜，謂胃以安其正；佐以二陳，下以枳實(shí)，除三焦之痰壅；以茯苓平滲，至中焦之清氣。且以驅(qū)邪，且以養(yǎng)正，三焦平而少陽平，三焦正而少陽正，膽家有不清寧而和者乎？和即溫也，溫之者實(shí)涼之也?！爆F(xiàn)代醫(yī)者認(rèn)為其主治心膽虛怯，痰熱內(nèi)擾之證，臨床主要以心煩不寐、眩悸嘔惡、苔白膩、脈弦滑等為主要辨證要點(diǎn)。

生脈散補(bǔ)心氣陰乃固本之方，溫膽湯祛痰熱乃治標(biāo)之劑，兩方合用，標(biāo)本皆顧，一滋一補(bǔ)，一清一化，陰虛得補(bǔ)，痰熱得除，治本而無留邪之虞，驅(qū)邪而無傷本之誤，心神怎有不安之理乎？

3 病案舉例

劉某某，女，72歲，退休。2019年11月2日初診。主訴：入睡困難，醒后再入睡難3年余，加重1 w。自覺近3年來出現(xiàn)入睡困難，醒后再入睡難，時(shí)好時(shí)差，近1 w無明顯誘因加重，甚則徹夜難眠來診。癥見：入睡困難，醒后再入睡難，口干、口黏、口微苦，煩躁、尤以夜間為甚，餐后胃脘部脹痛不適，食納尚可，大便偏干，1～2日/行，小便量少色黃，次日眠后疲倦、乏力。查舌紅花剝苔，脈沉細(xì)略數(shù)。52歲時(shí)絕經(jīng)，絕經(jīng)后陰道無不規(guī)則出血。否認(rèn)長(zhǎng)期慢性病史。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：陰虛痰熱內(nèi)擾。病機(jī)：年老體虛，以陰虛為主，痰熱內(nèi)生，痰熱內(nèi)擾于心膽致心神不安，膽氣失達(dá)。治以清熱化痰，養(yǎng)陰安神，方選生脈散合溫膽湯加減。具體處方如下：黨參10 g,清半夏9 g,黃芩10 g,陳皮10 g,茯苓10 g,竹茹9 g,麥冬6 g,生龍骨15 g(先煎),生牡蠣15 g(先煎),南五味子6 g,枳實(shí)6 g,生地9 g,炒麥芽10 g,甘草6 g,大棗2枚。中藥7劑，水煎服，每天1劑，分早晚溫服200 mL，囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，暢情志，忌辛辣刺激、寒涼飲食。

2019年11月9日復(fù)診：患者訴服上方后睡眠較前有所改善，晚睡前有迷糊感，夜間仍有醒來，醒后可入睡一會(huì)，口干稍緩解，大便偏干較前變軟，余癥狀無明顯變化，查舌紅略絳花剝苔，脈沉細(xì)略數(shù)。效不更方，考慮黨參溫燥，易傷陰滋熱，遂將黨參易西洋參10 g,正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所謂“西洋參性涼而補(bǔ)，凡用人參而不受人參之溫補(bǔ)者，皆可以此代之?！盵18]麥冬、南五味子各增至9 g,加焦山楂、焦神曲各10 g。中藥7劑，服法及注意事項(xiàng)同上。

2019年11月16日三診：患者訴服上方第4劑后入睡較前明顯容易，時(shí)有夜間醒來，醒來后再入睡可達(dá)1～2 h，心煩、口黏、煩躁明顯減輕，次日醒后乏力、困倦明顯減輕，無口苦，餐后胃脘部脹痛不適較前減輕，食納可，大便調(diào)，1日1行，小便量少色微黃，查舌紅花剝苔(苔分布面積明顯增加)，脈沉細(xì)。將清半夏易姜半夏10 g,黃芩減至6 g,余藥不變，中藥12劑，余同上。

2019年11月28日四診：患者來診時(shí)大喜，現(xiàn)入睡可，夜間醒后可再入睡，癥狀基本，飽餐后乏困無力，查舌淡紅苔薄微厚，脈沉細(xì)。湯者蕩也，丸者緩也，遂予以健脾丸8丸，每日三次善后調(diào)理。

按語：本案系老年素體陰虛、脾胃虛弱，釀生痰熱，痰熱擾神所致本虛標(biāo)實(shí)型不寐，陽者主動(dòng)、晝，陰者主靜、夜，正如《淮南子·汜論訓(xùn)》“天地之氣，莫大于和。和者，陰陽調(diào)，日夜分，而生物?！蔽餮髤⒁鏆怵B(yǎng)陰，麥冬甘寒滋陰，五味子酸斂，一補(bǔ)一滋一斂，氣復(fù)而陰足，溫膽，雖謂之溫，實(shí)為清膽，膽為腑屬陰，喜溫和而主衡升降，以不寒不熱、不升不降為平、為期，痰熱易及，故清其痰熱，是謂復(fù)膽之性也，正如羅東逸所言“和即溫也，溫之者，實(shí)涼之也。”若非，則犯熱者溫之虞也。心陰得復(fù)，痰熱得除，心神得陰精而涵養(yǎng)，膽志無邪熱之?dāng)_，心明而膽清，神志通明，寤寐應(yīng)陰陽之道也。