李萌 周昕欣

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110034)

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)，又稱硬皮病，是世界范圍內(nèi)較為罕見(jiàn)的皮膚科頑難病癥。按皮膚受累范圍可分為局限性SSc與彌漫性SSc，局限性SSc不涉及多系統(tǒng)內(nèi)臟病變，預(yù)后較好，而彌漫性SSc則以血管損傷、免疫功能失調(diào)及多器官纖維化為主要病理機(jī)制，可導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙和內(nèi)臟器官衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[1]。目前，SSc現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，也缺乏特異性高效治療方法，西醫(yī)藥口服為主要治療方法，但治療效果并不理想，且副作用相對(duì)較多。SSc屬于中醫(yī)“皮痹”“肌痹”“臟腑痹”等痹癥范疇，根據(jù)SSc發(fā)病的致病因素、病變部位、臨床表現(xiàn)，可以認(rèn)為“玄府郁閉”是本病的主要病機(jī)，針對(duì)病變的不同階段，采用辛通走竄之風(fēng)藥，宣通暢達(dá)玄府通道，對(duì)于有效延緩SSc病程進(jìn)展，防止或減輕多系統(tǒng)內(nèi)臟損傷，具有一定的方法學(xué)指導(dǎo)價(jià)值。

1 “玄府郁閉”與SSc的病機(jī)

“玄府”之名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·小針解》曰：“玄府者,汗孔也?！苯鸫鷦⑼晁匕l(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》狹義玄府認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之?！?《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》)，從物質(zhì)結(jié)構(gòu)上闡明其廣泛分布特征，為玄府臨床應(yīng)用奠定了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代中醫(yī)藥認(rèn)為玄府是結(jié)構(gòu)上幽遠(yuǎn)深?yuàn)W難見(jiàn)、至微至小，功能上主于通達(dá)暢利，作用至為玄妙的一種遍布機(jī)體各處的微觀結(jié)構(gòu)[2]，主要具有流通氣液、滲灌氣血、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)等重要功能。劉完素明確指出“玄府閉密，而氣液，血脈，榮衛(wèi)，精神，不能升降出入故也?！奔葱∽C總以玄府閉密為基本變機(jī)，導(dǎo)致氣血、津液、精神運(yùn)轉(zhuǎn)出入之孔道閉阻，無(wú)以激發(fā)促進(jìn)各臟腑組織器官功能發(fā)揮而百病由生。

SSc發(fā)病初期風(fēng)寒濕邪雜合侵襲，郁閉肌腠玄府孔道，汗液排泄不利而表現(xiàn)為無(wú)汗；寒濕陰邪，易于耗傷衛(wèi)陽(yáng)，郁遏營(yíng)陰，導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)不能溫煦四肢，尤其是四肢末端，而表現(xiàn)為四肢怕冷，皮膚溫度降低。營(yíng)陰不能濡養(yǎng)肌膚，而表現(xiàn)為皮膚干燥，皺紋消失。寒邪牽引四肢肌腠經(jīng)絡(luò)，凝滯絡(luò)脈氣血，可表現(xiàn)出膚色蒼白，甚者麻木、青紫。腠理玄府郁閉，精氣津液陰陽(yáng)運(yùn)行不暢，漸致痰濁瘀血等病理產(chǎn)物蓄積肌腠，而出現(xiàn)汗腺受損或消失，毛囊破壞，皮膚真皮增厚，膠原纖維增生等皮膚病理?yè)p害。因SSc初期的病變部位主要在皮膚、肌腠、絡(luò)脈，依《素問(wèn)·痹論》所云：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。”故SSc病變?nèi)站?，正氣漸衰，風(fēng)寒濕邪內(nèi)舍于肺，郁閉于肺泡與毛細(xì)血管，阻礙肺玄府氣血津液運(yùn)行、布散及交換，進(jìn)而產(chǎn)生肺葉痿廢不張之肺痿重證，若病變持續(xù)進(jìn)展，可引起心、脾、腎、胃、小腸、大腸等多臟腑生理機(jī)能異常，甚則導(dǎo)致臟器功能衰竭。

2 “風(fēng)藥通玄”與SSc辨治

金代張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》首提風(fēng)藥之名，并取“藥類法象”之旨，認(rèn)為風(fēng)藥為“味之薄者”，具有“風(fēng)升生”自然屬性；清徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》則指出“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥”，從藥物性質(zhì)角度定義了風(fēng)藥概念；清·龍之章《蠢子醫(yī)》云：“治病須兼風(fēng)藥，治病風(fēng)藥斷不可少。”闡釋了風(fēng)藥臨床應(yīng)用的廣泛性及重要性。后世醫(yī)家在深刻把握風(fēng)藥輕薄辛散性質(zhì)基礎(chǔ)上，不斷拓展風(fēng)藥功效主治及臨床適應(yīng)癥范疇，使風(fēng)藥理論日趨完善及系統(tǒng)。風(fēng)藥具有辛通發(fā)散及輕揚(yáng)開(kāi)泄之性，既能夠外散六淫表邪，又可內(nèi)調(diào)各臟腑精氣陰陽(yáng)，既生發(fā)上升，亦沉降下行。風(fēng)藥除疏風(fēng)、祛風(fēng)、散風(fēng)、熄風(fēng)、搜風(fēng)等祛除內(nèi)外風(fēng)邪的基本功效外，亦多兼具燥濕化痰、行津潤(rùn)燥、活血散瘀、發(fā)散郁火、通竅啟閉、通調(diào)五臟、引藥歸經(jīng)等藥效作用。由于玄府是遍布周身的微觀孔道，發(fā)揮宣通氣血、津液、陰陽(yáng)、精神等功能，而風(fēng)藥善動(dòng)不居而無(wú)處不到，亦具有辛通氣血、津液及陰陽(yáng)之效，且風(fēng)藥辛通走竄之性，又暗合玄府開(kāi)闔通利特性，故風(fēng)藥被廣泛用于玄府閉密不通病證。

2.1發(fā)汗解表，通達(dá)陽(yáng)氣 90%～98%的SSc常以繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象(raynaud phenomenon，RP)為首發(fā)癥狀[3]，表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端皮膚蒼白、發(fā)紺、潮紅，伴有疼痛、麻木感，常在寒冷刺激后誘發(fā)或加重。為風(fēng)寒濕邪痹阻腠理及四肢，營(yíng)衛(wèi)失常，衛(wèi)陽(yáng)不煦，營(yíng)陰不養(yǎng)所致，故治療應(yīng)選用具有發(fā)汗解表功效之風(fēng)藥，以解散表邪，開(kāi)通腠理玄府，恢復(fù)營(yíng)衛(wèi)周流運(yùn)行。但汗法并不限于以發(fā)汗解表藥，也泛指具有開(kāi)泄腠理玄府作用的溻漬法、熏洗法、針刺法等外治療法，如樊均明等[4]認(rèn)為中藥藥浴亦屬于汗法，可使藥物直接作用于皮膚、孔竅、俞穴等，并迅速滲透直達(dá)病所，開(kāi)通玄府，疏通經(jīng)脈，促進(jìn)氣血運(yùn)行,調(diào)理陰陽(yáng)平衡。同時(shí)，汗法不僅開(kāi)通肌表玄府腠理，亦可內(nèi)達(dá)疏通臟腑玄府，具有流氣血、和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)升降、開(kāi)塑閉、暢經(jīng)絡(luò)、行六腑等治療效應(yīng)[5]。其實(shí)質(zhì)在于汗法具有通陽(yáng)、助陽(yáng)之功，通過(guò)升降雙向效應(yīng)顯示了整體的調(diào)節(jié)作用[6]。因此，采用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治法可用于SSc合并肺間質(zhì)改變治療[7]，而以桂枝加葛根湯內(nèi)外兼治，既可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，又能升督脈陽(yáng)氣、疏通氣血、緩急止痛，在SSc臨床證治中已有實(shí)踐應(yīng)用[8]。因此，適當(dāng)加減化裁后，發(fā)汗解表風(fēng)藥可用于SSc皮膚及臟腑病變階段治療。

2.2宣通氣液，行津化痰 玄府作為遍布周身各處的微細(xì)孔隙結(jié)構(gòu)，承接六腑三焦結(jié)構(gòu)，并進(jìn)一步分支細(xì)化向外延展，功能亦延續(xù)三焦通行氣液之職，可宣通氣血及津液達(dá)于至微之處，發(fā)揮著滋潤(rùn)濡養(yǎng)臟腑體竅作用。若玄府郁閉，氣液不宣，既可使腠理皮毛孔竅失于滋養(yǎng)，則常使津液停滯而化生痰飲水濕之邪。如SSc晚期患者皮下組織和肌肉萎縮，皮膚變薄而緊貼骨骼，呈現(xiàn)木板堅(jiān)硬感，說(shuō)明存在精氣津液布散障礙，肌腠失于濡養(yǎng)的病理變化。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，淋巴竇內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成的結(jié)構(gòu)是竇周間隙內(nèi)外進(jìn)行淋巴濾過(guò)的微觀通道，而玄府的流通氣液功能與竇周間隙的淋巴液流動(dòng)及其信息傳遞相似[9]，而SSc初期可表現(xiàn)為皮膚輕度腫脹，通常呈非凹陷性水腫，則是外邪郁遏玄府氣液通道而致水液停滯的結(jié)果。故采用辛通風(fēng)藥，通行氣機(jī)，開(kāi)宣玄府，布達(dá)津液，從而發(fā)揮行津化痰之效。然辛味風(fēng)藥藥性多燥，僅適用于氣化失司、水液代謝異常、津液輸布障礙，臟腑失于滋潤(rùn)之證[10]，不適用于陰津耗傷之證，需謹(jǐn)防久用津傷之弊。

2.3升陽(yáng)勝濕，助脾運(yùn)化 約90%的SSc患者可出現(xiàn)消化系統(tǒng)受累，主要包括胃食管反流病、Barrett食管、胃輕癱、假性腸梗阻、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、便秘等[11]。中醫(yī)藏象理論認(rèn)為，雖然六腑間有序地發(fā)揮受納及傳化飲食功能，維系人體飲食清濁的攝納及排泄，但離不開(kāi)脾臟陽(yáng)氣的激發(fā)與調(diào)節(jié)，而脾主升清及運(yùn)化作用發(fā)揮，需通過(guò)脾玄府將精微物質(zhì)向四周布散全身，灌溉四旁[12]。若脾玄府開(kāi)闔通利失常，升清散精障礙，可致胃受納腐熟遲緩，胃動(dòng)力不足，而發(fā)生胃輕癱；脾胃升降相因，共同調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)交通，若脾不升清，通降不利，胃氣上逆，則發(fā)生胃食管反流；若脾胃玄府開(kāi)闔失度，氣機(jī)郁滯，則引起假性腸梗阻及便秘等大腸傳導(dǎo)失司病證。故采用辛散升提之風(fēng)藥，可激發(fā)脾氣升散運(yùn)動(dòng)特性，通達(dá)腸道黏膜、血管、毛細(xì)血管、淋巴管、末梢神經(jīng)等微玄府通道，促進(jìn)糞便中的水分、電解質(zhì)和其他物質(zhì)吸收[13]，有助于改善SSc消化系統(tǒng)病變表現(xiàn)。

2.4活血行痹，通絡(luò)散瘀 SSc各個(gè)階段均存在血瘀病變征象，并以廣泛的血管損傷和重度纖維化為主要特點(diǎn)，其中，血管病變主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管數(shù)量改變、不規(guī)則擴(kuò)大、排列異常。從臨床證候類型來(lái)看，SSc實(shí)證也以血瘀阻絡(luò)證(8.45%)最為常見(jiàn)[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，玄府可直接滲灌氣血于五官、軀體、內(nèi)臟器官、神明意識(shí)活動(dòng)、四肢百骸，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)理論相符合[15]。而辛味風(fēng)藥多含揮發(fā)油、苷類及生物堿，具有較為明顯的擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等作用[16]，既可調(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng)，又可行氣活血化痰散結(jié)，運(yùn)用風(fēng)藥開(kāi)通閉塞玄府，擴(kuò)寬絡(luò)脈，外舒內(nèi)展，以改善SSc血管形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷及微循環(huán)功能障礙。如孫妍等[17]驗(yàn)證了通脈化瘀方能改善SSc患者的甲襞微循環(huán)部分指標(biāo)并調(diào)整Th17/Treg細(xì)胞失衡狀態(tài)。活血祛瘀方熏洗可改善SSc患者癥狀、體征，減輕炎癥損傷，提高生活質(zhì)量，其作用可能與改善微循環(huán)、促進(jìn)炎癥因子吸收有[18]。

2.5通竅啟閉，開(kāi)闔神機(jī) 劉完素論曰：“熱氣怫郁，玄府閉密，而氣液，血脈，榮衛(wèi)，精神，不能升降出入故也?！敝赋鲂]密，氣血精津不布，使道內(nèi)閉不通，神機(jī)發(fā)用失常，神氣摶轉(zhuǎn)不利，可致臟腑形體官竅功能失常。SSc病變晚期階段，由于體竅玄府郁閉日久，氣血陰陽(yáng)漸衰，升降出入遲滯，痰瘀滲灌入微，漸致神機(jī)不用，多臟腑功能衰竭，乃至危及生命。以風(fēng)藥透達(dá)開(kāi)通玄府，通調(diào)神氣使道，恢復(fù)神機(jī)開(kāi)闔之職。此外，由于臟可以養(yǎng)神，神可統(tǒng)臟馭形，若臟腑玄府郁閉，經(jīng)隧不暢，神機(jī)不遂，五體運(yùn)動(dòng)失常，通過(guò)開(kāi)玄達(dá)神，形神兼養(yǎng)，可以使體用如常，有助于恢復(fù)皮膚及肌腠玄府通利開(kāi)闔功能特性，改變皮膚及內(nèi)臟病理?yè)p傷程度[19]。

3 結(jié)語(yǔ)

SSc是皮膚及內(nèi)臟損害為主的結(jié)締組織病證，以血管病變、免疫紊亂、組織纖維化為主要病理特征[20]。目前，SSc治療多采用中西醫(yī)綜合治療方式，以期取得最佳的治療效果。辨證論治及整體觀念是中醫(yī)藥理論特色及診療原則，但也是中醫(yī)藥學(xué)缺少微觀結(jié)構(gòu)及功能認(rèn)知的主要原因，一定程度上制約了中醫(yī)藥診療思路拓展及疑難雜癥臨床療效發(fā)揮。劉完素玄微府理論提出，一定程度上彌補(bǔ)了中醫(yī)藥學(xué)微觀研究不足的弊端，展示出較為強(qiáng)勁的理論發(fā)展態(tài)勢(shì)?；谛Y(jié)構(gòu)特點(diǎn)及生理特性，探討玄府與SSc病機(jī)之間的內(nèi)在聯(lián)系，并以風(fēng)藥辛散宣通之性，糾正SSc“玄府郁閉”病理狀態(tài)，顯然是對(duì)SSc中醫(yī)藥病機(jī)及治法的有益探索。但也應(yīng)看到，即使玄府理論的臨床應(yīng)用已日漸增多，但微觀玄府結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì)仍未有定論，風(fēng)藥開(kāi)通玄府藥效機(jī)制也仍未明確，更缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，這都是亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。